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现代法人制度与治理结构为医院改革改造奠定理论基础第一节

2015-10-26 11:20| 发布者: admin| 查看: 4406| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: 本章阐明公立医院改革改造的理论基础。公立医院改革改造的目标就是要按照公益性原则和有限责任原则对我国计划经济条件下国家财政基础上建立的国有国营人民医院进行改革改造建立适应现代市场经济体制下公共财政体制的 ...

本章阐明公立医院改革改造的理论基础。公立医院改革改造的目标就是要按照公益性原则和有限责任原则对我国计划经济条件下国家财政基础上建立的国有国营人民医院进行改革改造建立适应现代市场经济体制下公共财政体制的医院法人治理结构。

　　第一节现代法人制度与治理结构

　　治理治理，就是领导指导和管理之意、就是领导体制和管理体制问题。

　　理论基础就是有限责任原则；就是明晰医院产权问题。有人说医院产权问题不重要，我们今天终于可以发表不同意见，公立医院改革最重要最根本的问题，就是产权问题，产权问题不一定就是所有制问题，也可以是公有制实现形式问题。体制机制，就是所有制实现形式的创新和改造问题。请问：公立医院领导体制管理体制的改造不重要吗？前中央常委李岚清在青岛会议上说得好，公立医院改革必须解决深层次体制机制问题。中国革命道路是农村包围城市，最终夺取中心城市。中国医改也要从解决四个分开入手，最终解决公立医院领导体制和管理体制问题。

　　陈竺在2009年全国卫生工作会议上强调：改革的具体内容包括：界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。

　　解读公立医院法人治理结构

　　现在解读公立医院法人治理结构，首先需要解读《明晰公立医院产权》

　　理论基础是现代产权理论

　　首先需要解读《明晰公立医院产权》

　　现代产权理论

　　20世纪最大发展是普遍认同《有限责任原则》，从而使经济学产权制度理论现代化。把所有者和管理者概念更新为出资人产权和法人产权。《所有者和管理者的责权》不是现代产权理论的概念；《医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构》基本符合现代产权理论，《为核心》三个字不确切，应该改为《以医院管理委员会为出资人产权委托代理人的》公立医院法人治理结构。

　　在讨论医院产权制度之前，需要简要说明我们对产权和产权制度的认识，作为我们讨论现代医院制度建设在观念上的出发点。

　　制度是市场经济条件下调节人们经济往来关系的合约，是上升为制度的合约；法律是上升为法律的各种制度。医院法，医疗法，医院管理条例，股份制医院章程，医院委托代管合同，医院租赁合同，医院科室承包合同等等均可认为是制度。经济体制也是广义的制度。

　　产权制度

　　产权制度是指具有一定法律约束的财产关系，它通过确立一种共同遵循的准则（规范）来界定人们对稀缺性资源的配置权利，从而促进人们更有效地经营其资本。产权制度是现代医院制度的核心和基础。产权制度是制度经济学的研究对象，进一步说是法律经济学的研究对象。

　　产权包含三层含义

　　第一，资产的原始产权，也称为资产的所有权，是指受法律确认和保护的经济利益主体对财产的排它性的归属关系，包括所有者依法对自己的财产享有占用、使用、收益与处分的权利；

　　第二，法人产权，即法人财产权，其中包括经营权，是指法人企业对资产所有者授予其经营的资产享有、占有、使用、收益与处分的权利，是由法人制度的建立而产生的一组权利；

　　第三，产权还指股权和债权，即在实行法人制度后，由于企业拥有对资产的法人所有权，致使原始产权转变为股权或债权，或称终极所有权,出资人产权。这时，出资人能利用股东的各项权利对法人企业产生影响，但不能直接干预企业的经营活动。

　　现代产权制度

　　法人制度是现代产权制度;国有产权制度和私有产权制度是传统产权制度；在现代市场经济条件下,实行法人制度的不仅有企业,还有非企业单位;他们的不同在于营利与非营利;他们相同的是都实行现代法人治理结构。

　　现代法人治理结构

　　法人治理结构也称公司治理结构（corporate governance)。公司治理结构明确规定了公司的各个参与者的责任和权利分布，诸如，董事会、经理层、股东和其他利害相关者。并且清楚地说明了决策公司事务时所应遵循的规则和程序。同时，它还提供了一种结构，使之用以设置公司目标,也提供了达到这些目标和监控运营的手段。

　　现代法人治理结构的核心

　　现代法人治理结构的核心就是明晰的出资人产权和法人产权。就是决策权，经营权和监督权三权分立。

　　产权的界定和明晰化

　　产权是一种排他性权利，必须加以界定和安排，使之明晰化。如果产权不明晰，即产权模糊，就会造成财产纷争不已，不能有效地行使这种排他性权利，财产便不能有效地被利用，导致资源配置效率低下，因此，西方产权理论认为，产权的界定和明晰化是十分重要的；着名的“科斯定理”就是说明产权安排与资源配置效率的相关性，强调明晰产权的重要性。

　　产权界定和明晰大致包括三个层次：

　　首先是初始产权即产权归属或广义所有权的界定和明晰化，这是产权界定和明晰化的最基本内容，是产权进一步分解和界定的前提。

　　其次，是在产权发生分解的条件下，各项权能的界定和明晰化，即由于产权分解而形成的各产权主体的权能和利益的界定和明晰化，

　　第三个层次的产权界定和明晰，是所谓外部性即外部影响引起的产权边界的界定和明晰化。这种外部影响包括外在经济和外在不经济。这与我们卫生服务活动和卫生服务机构有十分密切关系。

　　产权制度改革

　　我们现在要进行的产权制度改革就是要把不适应现代市场经济的传统产权制度改革为适应现代市场经济的现代产权制度，克服产权制度的传统性和经济发展的社会化国际化的矛盾。把不明晰的传统产权制度转变为明晰的现代产权制度。就是出资人产权和法人产权明晰并加以分开的现代产权制度。

　　产权制度改革的目标

　　所以，产权制度改革的目标决不是把公有产权改革为私有产权；而是把公有产权改革为公有出资人产权和法人产权。不仅公有产权需要改革；私有产权也需要改革。逐步把私有产权也改革为私有出资人产权和法人产权。今后,公有产权和私有产权都应该只拥有出资人产权权能，都要逐步失去法人产权的权能。公立医院产权公有化和私有化都不是现代产权概念。公有原始产权和私有原始产权都要明晰化成为现代法人产权。

　　讨论两件事情：一，政府职能转变，“管办分离”建立国有医院出资人机构；二，公立医院实行法人治理结构。

　　第一件事情建立公立医院出资人制度

　　国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制。改善政府所属医疗机构内部管理。试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。

　　所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度，如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。

　　一为什么提出建立出资人制度？

　　为什么要在公立医院产权制度改革过程中，提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中，大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰，因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构，就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离，从而完全解决医院的产权制度的问题。事实上，仅仅依靠法人治理结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰，很大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善，委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束的关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系，从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此，公立医院产权制度完善的方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构。

　　所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。

　　二公立医院出资人的管理模式

　　国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表。在组建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构，按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本运营的出资人代表。由地方国资委授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体，负责经营管理市级医疗卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任。

　　鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司不应以营利为目的。因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。可以称为医院管理中心。但是医院管理中心实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率，优化卫生资源配置。组织架构采用理事会，实行理事会领导下的中心主任负责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成。产权理论称其为利益相关者，也称外部人。医院职工和管理层称为内部人一般不可参加理事会。政府通过理事会，对公司的运作实行监管，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。

　　医院管理中心的建立，可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件。否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。一旦塑造了公立医院的出资人代表，建立了医院管理中心，必然要求行使其权益。要求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离，两权分离后，通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构。各医院分别成立本医院的出资人机构称为医院管理委员会。委员人选由利益相关者提名，地方政府决定。

　　三需要解决的几个问题

　　（一）建立出资人代表制度的法律保障。建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。

　　（二）国有资产出资人到位的前提条件是政企必须真正分开。

　　（三）实行产权多元化。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。

　　（四）法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政企没有真正分开，医院不可能真正拥有法人所有权。目前我国改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。

　　（五）有效的监督与激励。应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。

　　（六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。

　　第二件事情公立医院现代法人治理结构

　　法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是国有医院面临的迫切问题。国有医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态。

　　一公立医院建立法人治理结构的迫切性

　　在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是公立医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。

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