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现代法人制度与治理结构为医院改革改造奠定理论基础第二节

2015-10-26 11:22| 发布者: admin| 查看: 3462| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: 第二节评价公立医院治理结构合理性的标准是运行机制的公益性　　公立医院应该是公益性医院，提供公益性医疗服务。但是，由于公立医院治理结构不合理，公立医院的公益性就有可能淡化，乃至丧失公益性。　　我们首先 ...

　　公益性运行机制。

　　医院运行机制分类

　　过去说，医院的运行机制有两类，一类叫营利性运行机制，一类叫做非营利性运行机制。

　　营利性又可以叫非公益性，非营利性也可以叫公益性。

　　现在，我觉得上述解释需要补充完善。

　　过去认为，营利性就是分红，分红就是营利性，不分红就不是营利性；公立医院不分红，所以，公立医院是公益性的。

　　所提供的服务中公益性所占的比重

　　过去区别营利性和非营利性，就是看纳不纳税，分不分红。营利性和非营利性不能简单地用纳不纳税，分不分红来区别，要看所提供的服务中公益性所占的比重。公益性比重用金额计算，使用卫生总费用核算方法。

　　公益性服务的概念需要重新认定

　　公益性服务有两个方面，一个是公共产品，那就是公共卫生服务；

　　第二个就是基本医疗服务，基本医疗服务政府有责任。

　　还有就是医疗保障。

　　财政收支科目有了重大改革

　　我们的财政收支科目有了重大改革，财政收入主要有四项，第一大项是税收收入，第二项是非税收收入，就是过去的预算外收入，第三个是医疗保险，也叫社会保障基金收入，这个过去是不纳入财政预算的，现在实行部门预算科目按照功能分类。第四个是其他收入。这样一来支出科目（包括社会保障投入医院的钱）也变了，也就是说政府在医院的投入要占到一定的比重，这才叫公益性。公益性就是医院要完成的政府责任，要达标，达标了才是公益性。

　　什么是医院政府投入、政府补偿

　　政府对医院的基本建设投资，设备投资，科学研究和人才培训才是政府投入。有上述投入，才叫做《公立》，没有上述投入就叫做《私立》。

　　政府对医院的经费差额补助，离退休人员经费，绩效工资补助，社保基金理赔，新农合基金理赔，新城保理赔，财政医疗救助基金理赔，不论是供方补偿还是需方补偿，是政府补偿。医院免费或低收费提供社区卫生服务、公共卫生服务、义诊等的费用

　　都是医院公益性服务的费用或收入额度。

　　公立医院政府支出的概念拓宽

　　医保是公益性服务，政府的公共卫生是公共服务，政府出资办基本医疗（如惠民医院）也是公益性服务，个人掏钱的就不是公益性。至于公益性的标准则由政府定，大家都可以提。目前我们的一些大医院公益性还是不错的，政府投入和补偿了很多。这个功劳应该算政府的！这就是政府主导。

　　三级公立医院的政府支出

　　另外有一点要提醒，国有企业给企业医院的投资也属于政府投资。现在政府支出的概念已经被拓展得很宽泛，过去卫生总费用来源三分法，政府、个人和社会，今后将只有两分法，政府支出和个人支出。三级公立医院的政府支出可能已经超过医院总支出的50％。

　　公立医院提供的公益性服务不达标，就不可自称是公益性医院

　　政府的财政预算在支出领域也有变化。过去按政府机构核算，现在是按部门的功能核算。不管民营医院还是公立医院，都将一视同仁。只要提供公益性服务，都可以从政府获得补偿。按照部门预算的方式，假设公立医院没有提供公益性服务，也将得不到政府的补偿。假设公立医院没有提供达标的公益性服务，就不可以自称是公益性医院，就必须按照章程纳税，不论是否分红都是营利性医院。由此也看出，酝酿多年的财政改革在收支新科目方面是很成功的！这是财政的深层次改革，这一改打破了医院的“小金库”，也打破了一些机构的“小金库”，财政改革落到了实处。

　　公益性服务是否达标是区分医院营利性和公益性的基本条件

　　公益性医院是公益性服务达标的医院；

　　营利性医院是公益性服务没有达标的医院；

　　医院分红需要交纳机构所得税；

　　医院职工工资收入需要交纳个人所得税；

　　提供非公益性服务需要按章交纳营业税。

　　医院开大处方增加病人负担就需要交纳营业税。

　　民营医院提供公益性服务也应该免征营业税

　　医院服务的营业税税基和税率

　　我们积极主张，医院服务的营业税税基应该是病人个人支付的医疗费，个人支付的疾病经济负担就是医院交纳营业税的税基；

　　所有的医院提供的公共卫生服务，公益性医疗服务由政府负担的部分一概免征营业税。

　　不论公立医院还是私立医院，凡是增加病人个人负担的，都要交纳营业税，而且是累进营业税。

　　从费用扩张型转变到费用控制型

　　公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。

　　公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？

　　将医疗服务收费从后付制改变为预付制。

　　客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。

　　付费价格制度和收费价格制度

　　我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，

　　而付费制度的运行机制必然强化公益性；

　　收费价格制度的运行必然欢迎后付制，

　　而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。

　　什么是公立医院运行效率？如何才能做到有效率？

　　公立医院的运行当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院运行的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。

　　帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实医疗市场中可能达不到，叫做市场失灵，不叫市场化，叫市场化程度差。因此需要政府发挥作用来提高医疗市场化的力度，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会状态。帕累托最优就是真的市场化。

　　提高医院运行配置效率的措施

　　政府加大对新农合的转移支付；加快对城市居民大病统筹的转移支付；提高对基本医疗门诊药品的报销比率；动员城市医务人员多点执业，城市医院下基层带医下乡；坚决贯彻医疗资源的区域规划等都有利于提高卫生医疗资源配置效率。

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