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中国脑卒中护理指导规范2021版

2022-4-17 01:11| 发布者: libingccmb| 查看: 783| 评论: 0

摘要: 中国脑卒中护理指导规范目录一、概述二、脑卒中的预防 (一)生活方式管理 (二)血压管理 (三)血糖管理 (四)血脂管理三、脑卒中的急救 (一)院前急救 (二)转运途中四、患者与家属教育 (一)健康教育提高患 ...

中国脑卒中护理指导规范

转自   国家卫生健康委 《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)
目录
 一、概述 
二、脑卒中的预防    (一)生活方式管理 (二)血压管理    (三)血糖管理 (四)血脂管理
三、脑卒中的急救    (一)院前急救        (二)转运途中 
四、患者与家属教育 (一)健康教育提高患者依从性 (二)健康教育信息途径 
五、脑卒中护理干预 (一)基础监测与护理              (二)临床症状与护理干预 

一、概述 脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因,具有发病率高、致残率高、死 亡率高和复发率高的特点。全球疾病负担(global burden of disease,GBD)最新 数据显示,我国2017年缺血性脑卒中发病率为156/10万、出血性脑卒中发病率为 62/10万。2017年我国脑出血与脑梗死患者住院人均费用分别为18 525元和9 607 元,相比2007年分别增长118%和60%,对个人、家庭和社会造成沉重负担。脑 卒中的临床诊疗策略中,护理贯穿在预防、救护、诊治和康复的每一个环节之中。 为了总结和推荐脑卒中护理干预的临床循证依据,在国内建立脑卒中护理规范, 2015年由国家卫生计生委脑卒中防治工程办公室组建脑卒中护理指南编写小组, 基于国内外脑卒中相关研究进展和指南,对脑卒中护理内容进行收集和整理,共 同编写了《中国脑卒中护理指导规范》,近年来随着国内外同行不断对脑卒中的 防治及护理的探索,与之前的循证医学证据相比,新的高质量的证据已经发生了 巨大的变化,编写组对2015年的《中国脑卒中护理指导规范》进行了相应的更新, 旨在为广大的护理人员提供临床干预的最新循证依据。文献检索至2020年12月, 文中的推荐级别和证据级别及证据类型参照《JBI证据预分级及证据推荐级别系 统(2014版)》,见表14-1~表14-3。 表 14-1 推荐级别及证据类型 推荐级别 判断标准 A 级推荐:

强推荐
 1.明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
 2.高质量证据支持应用
 3.对资源分配有力或无影响 
4.考虑了患者的价值观、意愿和体验 B 级推荐:
弱推荐
 1.干预措施利大于弊或弊大于利,尽管证 据尚不够明确
 2.有证据支持应用,尽管证据质量不够高
 3.对资源分配有力、无影响或有较小影响
 4.部分考虑或并未考虑患者的价值观、意 愿和体验 表 14-2 治疗措施的证据级别 392 治疗措施的证据级别 1 级 RCT/实验性研究 2 级 类实验性研究 3 级 观察性-分析性研究 4 级 观察性-描述性研究 5 级 专家意见/基础研究 表 14-3 诊断措施的证据等级 诊断措施的证据等级 证据等级 诊断试验 预后研究 经济学评价 1 级 连续性患者 的诊断标准 度检验 起始队列研究 基于系统评价并具假设 的决策模式,并根据决策 情景调整该模式 2 级 非连续性患 者的诊断准 确性检验 观察结果为“全 或无”的研究 与决策者所在场所类似 地区开展经济评估的系 统评价 3 级 诊断性病例 对照研究 队列研究 与决策者所在场所类似 地区开展的高质量经济 学评价的整合(综合的、 可信的成本及健康结局 测量,覆盖足够长的时间 周期,有敏感性分析) 4 级 诊断率研究 病例系列研究 病例对照研究 历史对照研究 与决策者所在场所类似 地区开展的单项高质量 经济学评价(综合的、可 信的成本及健康结果测 量,覆盖足够长的时间周 期,有敏感性分析) 5 级 专家意见/基 础研究 专家意见 基础研究 中、低质量(成本及健康 效果覆盖面不够,无敏感 393 性分析,时间周期短)的 经济学评价的整合 6 级 中、低质量(见上述 5 级的描述)的单项经济学 评价 7 级 专家意见(关于干预与比 较的增量成本效果分析)

 二、脑卒中的预防 
(一)生活方式管理 1.饮食与营养 2019 年《中国脑血管病临床管理指南(节选版)——脑血管 病高危人群管理》指出每日饮食种类应多样化,使能量和营养的摄入趋于合理, 可增加纤维素、维生素、钾等营养素的摄入,降低血脂、改善心脑血管健康;采 用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜、奶制品等饱和脂肪含量较低的合理膳食。 饮食中的一些营养素与脑卒中发生风险相关,如高钠摄入与脑卒中危险性增高相 关,钾、鱼类及蔬菜水果摄入量增多与脑卒中危险性降低相关。因此,建议成人 每日盐的摄入量≤6g;钾的摄入量≥4.7g;鱼类的摄入量 120~200g;建议多吃水 果,最大有益量为 400g/d,但摄入水果的量多和脑卒中发生的风险呈反比。此外, 进食富含维生素 C 的食物有利于预防缺血性脑卒中的发生,但补充维生素 A、E 和β胡萝卜素不能降低脑卒中发生的风险,且过量摄入维生素 E(≥400IU/d)可 能会增加脑卒中的发生率。对于血脂异常(胆固醇稳态调节能力异常)的心脑血 管病高危人群,必须严格控制饱和脂肪和胆固醇的膳食摄入。

 2.身体活动 规律的日常身体活动可有效降低脑卒中风险,身体活动量或强 度与脑卒中风险之间呈现剂量-效应关系,日常总身体活动量每增加 4 个代谢当 量(相当于慢跑 1 小时),缺血性脑卒中的风险可下降 5%,出血性脑卒中的风 险可下降 6%。个体应定时咨询,来选择适合自己的身体活动以降低脑血管病风 险,咨询内容包括运动类型、频率、强度和持续时间等。建议健康成年人每次活 动时间不少于 30 分钟、每周总时间不少于 150 分钟、活动程度中度级别以上(活 动时心率达到 120 次/min 以上),可选择如慢走、慢跑、游泳等项目,如果辅以 肌肉强化(抗阻)训练,则效果更佳。但一般的轻体力活动,断断续续的体育活 动不能达到预防脑卒中的作用。应鼓励大家积极活动,只要从事一些中度或剧烈 394 的体育活动,就有益于减少脑卒中风险。成年人的久坐行为(久坐行为是指以坐 姿或斜躺姿势,能量消耗≤1.5 代谢当量的清醒行为),将增加脑卒中风险。建议 日常工作以久坐为主的人群,每坐 1 小时进行短时身体活动。

 3.超重与肥胖 体重指数 BMI 是缺血性脑卒中的独立预测因素。一项荟萃 分析发现,缺血性脑卒中的 RR 值在超重人群中为 1.22,肥胖人群中为 1.64;出 血性脑卒中的 RR 值在超重人群中为 1.01,肥胖人群中为 1.24。无论男女,脑卒 中与腹部体脂量均显著相关,德国的一项研究显示:腹部脂肪是女性缺血性脑卒 中的独立预测因子。建议超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、 增加身体活动以及体重的自我监测等措施来减轻体重,进而减少脑卒中风险。建 议普通人群用 BMI 进行肥胖/超重初筛,对于 BMI<35 的患者进行腰围测量。对 于超重和肥胖者应该制定减肥计划:坚持低热量饮食(800~1500 kcal/d);每周 进行 200~300 分钟的高强度体育锻炼;至少每周检测一次体重;持续坚持减肥计 划≥6 个月。

 4.吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的独立危险因素。吸烟可使缺血性脑卒中的相 对危险增加 90%,使蛛网膜下腔出血的危险增加近 2 倍。随着每日吸烟数量的增 加,脑卒中风险随之升高。一项针对 15~49 岁男性的病例对照研究也发现,与从 不吸烟者相比,吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险是 1.88。对于有心脑血管疾 病危险的吸烟者来说,应该以戒烟为目标,而不仅仅是减少吸烟量。研究证实, 被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素,存在被动吸烟情况的女性发生脑 卒中的风险是不存在被动吸烟情况女性的 1.56 倍,而且与被动吸烟的数量和持 续时间存在剂量反应关系。戒烟是预防心脑血管疾病及其他慢性疾病的重要措 施,医护人员应帮助吸烟者了解吸烟的危害,使其认识到戒烟的益处,并积极鼓 励其戒烟,提高戒烟意愿。在社区人群中可采取一些控烟措施,比如心理辅导、 尼古丁替代疗法、口服控烟药物治疗等。对于不吸烟者,应该避免被动吸烟。对 于烟草依赖者,应评估其依赖程度并进行治疗,提供简单的戒烟方法,必要时进 行药物治疗。同时邀请吸烟者的家人、朋友参与戒烟计划,建立一个良性的支持 环境。除帮助患者戒烟外,更应督促并支持各级政府在公共场所、公共交通工具 及办公场所进行有效控烟,为公众创造无烟环境,宣传吸烟的危害。 

5.饮酒 过量饮酒能够导致血压升高,血液呈高凝状态,脑血流量减少,从 而增加心脑血管疾病的风险。最新的荟萃分析发现,每周饮酒 100g(酒精含量) 395 以上,脑卒中风险增加 14%。限制饮酒可使血压下降且具有明显的量效关系,对 于酒精摄入量大(每日酒精摄入>24g)的高血压患者,减少酒精摄入可显著降 低血压。建议高血压患者不宜饮酒,如果饮酒,则每日酒精摄入量男性<25g, 女性<15g。饮酒是甘油三酯升高的非常重要的危险因素,对于高血脂人群应严 格限制酒精摄入。目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病。

 【推荐意见】
 (1)建议膳食种类应多样化,且能量和营养的摄入应合理;增加食用全谷、 豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品,减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)建议降低钠摄入量和增加钾摄入量,有益于降低血压,从而降低脑卒 中风险,推荐食盐摄入量≤6g/d(1 级证据,A 级推荐)。 
(3)具有心脑血管疾病危险因素者,应控制每日胆固醇摄入量(1 级证据, A 级推荐)。 
(4)个体应经常接受医疗咨询,以选择最佳的身体活动方式(1 级证据,A 级推荐)。 
(5)健康成年人每周应至少进行 3~4 次,每次至少持续 40 分钟中等或以上 强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车等)(1 级证据,A 级推荐)。 (6)对于不能满足最低体力活动建议的成年人,仍建议其进行一些中等强 度或剧烈的体力活动,减少久坐行为(1 级证据,A 级推荐)。 
(7)超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活 动等措施减轻体重(1 级证据,A 级推荐)。 
(8)每年至少进行一次 BMI 筛查,以确定超重与肥胖成年人,以便早期进 行干预(1 级证据,A 级推荐)。 
(9)吸烟者应戒烟,动员全社会参与,在社区人群中采用综合性控烟措施, 对吸烟者进行干预,包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(1 级证 据,A 级推荐)。 
(10)不吸烟者应避免被动吸烟(1 级证据,A 级推荐)。 
(11)继续加强宣传教育,提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各 地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟规定,在办公室、会议室、飞机、火车等 公共场所严禁吸烟,以减少吸烟的危害(1 级证据,A 级推荐)。 
(12)建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量(1 级证据,A 级推荐)。男性 每日饮酒的酒精含量不应超过 25g,女性不应超过 12.5g(1 级证据,B 级推荐)。 目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病(2 级证据,A 级推荐)。 

(二)血压管理 脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切,高血压是脑卒中的主要 危险因素,血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的,血 压越高,脑卒中风险越高,控制高血压是预防脑卒中的关键。常用的各类抗高血 压药物均可以作为控制脑卒中患者血压的治疗选择,多数脑卒中患者需要抗高血 压药物的联合使用。另外,提倡健康生活方式,消除不利于身体和心理健康的行 为习惯,可以降低血压、预防或延迟高血压发生、降低心脑血管病风险。超重和 肥胖显著增加全球人群全因死亡的风险,同时也是引起高血压的重要危险因素。 美国心脏协会/美国脑卒中协会脑卒中一级预防指南中明确指出,抗高血压治疗 对脑卒中一级预防的益处非常明确。 

【推荐意见】 
(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度;各地积极创造条件建 立一定规模的示范社区,定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随 诊;采用正确的血压测量方法监测血压(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中患者,发病数天后如果收缩压 ≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg,应启动降压治疗(1 级证据,A 级推荐);抗高血 压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化,做好患者用药宣教(5 级证 据,B 级推荐)。 
(3)急性缺血性脑卒中患者血管再通后,血压应控制低于基础血压 20~ 30mmHg,但不应低于 90/60mmHg(1 级证据,A 级推荐)。 
(4)加强患者病情观察,注意倾听患者主诉,警惕主动脉夹层、血容量减 少、心排血量减少等原因导致的脑卒中后低血压发生,如发生脑卒中后低血压应 配合医师积极寻找和处理病因,必要时可采取扩容升压措施(5级证据,B级推荐)。
 (5)根据患者高血压风险分层,指导患者定期随诊复查,必要时至高血压 专科就诊(5 级证据,B 级推荐)。

 (三)血糖管理 糖尿病不仅是缺血性脑卒中患者发病 6 个月发生死亡或生活依赖的独立危 397 险因素,而且也严重影响出血性脑卒中患者的功能预后,使患者短期和长期死亡 率均增加。另外,糖尿病前期是缺血性脑卒中死亡率增加的独立危险因素。对于 糖尿病前期的缺血性脑卒中/TIA 患者,新发脑卒中和不良预后的风险均增加。 因此,需要加强对脑血管病患者糖代谢异常的重视程度。 《2014 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐,对糖 尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预能减少缺血性脑卒中/TIA 事 件,推荐将糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)目标值降为<7%。 国内一项包含 9 项相关试验的荟萃分析提示,与常规治疗相比,强化血糖控制对 脑卒中发病率并无显著影响;然而通过分层分析发现,在 BMI>30kg/m2的糖尿 病患者中,强化降血糖是有益的。但是需要注意的是,过于激进的降血糖治疗可 能导致低血糖发生的风险增加。低血糖可直接导致脑缺血损伤和加重脑水肿,也 与脑卒中患者的出血转化存在潜在的联系。因此,在寻求血糖达标的同时,还应 注重安全性,有效地避免血糖波动,减少低血糖尤其是严重、急性低血糖的发生。 对于糖尿病患者,生活方式干预是所有治疗措施的基础,应贯穿于糖尿病治 疗的始终。对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的 2 型糖尿病患 者,应继续采取降血糖、降压、调脂(主要是降低 LDL-C)、应用阿司匹林治 疗等综合管理措施。脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识也指出,糖尿病 患者降压治疗和调脂治疗均能改善糖尿病患者预后。大量随机对照试验验证了降 压在预防脑卒中、心肌梗死方面的有效性,但糖尿病患者的最佳降压治疗目标目 前仍无定论。

 【推荐意见】 
(1)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在 140/90mmHg 以下,可依据 其危险分层及耐受性进一步降低。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptorblocker,ARB)在降低心脑血管事件方面可能效果更明显(1 级证据,A 级 推荐)。 
(2)对于成年糖尿病患者,尤其伴有其他脑卒中危险因素患者,在严格控 制血糖和血压的基础上,联合他汀类药物可有效降低首发脑卒中的风险(1 级证 据,A 级推荐)。 
(3)糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危 398 险因素,应提高对缺血性脑卒中患者的血糖管理重视程度(3 级证据,A 级推荐)。 
(4)为患者制订个体化血糖控制目标和降血糖方案,推荐 HbA1c 治疗目标 为<7%(5 级证据,A 级推荐)。 
(5)血糖超过 10mmol/L 可遵医嘱给予胰岛素降血糖治疗。应加强血糖监 测,将高血糖患者血糖控制在 7.8~10.0mmol/L(5 级证据,B 级推荐)。 
(6)血糖低于 3.3mmol/L 时,可遵医嘱给予 10%~20%葡萄糖口服或注射 治疗,目标是达到正常血糖值(5 级证据,B 级推荐)。

 (四)血脂管理 血脂包括血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、脂蛋白(lipoprotein,LCL) 及甘油三酯(triglyceride,TG)。血脂异常是缺血性脑卒中/TIA 的主要危险因素。 对不同类型脑卒中进行分析发现,TC 水平与缺血性脑卒中的风险呈正相关,但 与出血性脑卒中的风险呈负相关。不同的血脂类型对脑卒中预后的影响存在争 议,国外一项纳入了 21 项研究的荟萃分析显示,TG 不仅与急性缺血性脑卒中患 者早期神经功能恶化有关,还是患者死亡的预测因子,而 TC、低密度脂蛋白 (low-density lipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL) 与患者死亡结局无关。定期检查血脂是血脂异常防治和心脑血管疾病防治的主要 措施。 临床上降低血脂的方法主要包括改变不良生活方式和药物治疗。首先,血脂 异常与饮食和生活方式有密切关系,治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的基础 措施,必须贯穿治疗的全过程。《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》 指出,无论是否选择药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式。患者 良好的生活方式包括:减少饱和脂肪酸(<总量的 7%)和胆固醇(<200mg/d) 的摄入,选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)效果的食物[如植物固醇(2g/d)和可溶性黏性纤维(10~25g/d)],戒烟, 减轻体重,增加有规律的体力活动等。 调脂药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型来决定。治疗过程中应 严格监测药物的不良反应及患者服药的依从性。他汀类药物治疗能够减少微栓子 和炎症的发生,降低脑卒中复发,良好的依从性和持续使用他汀类药物可以显著 降低脑卒中的风险。也有研究指出,他汀类药物的应用会增加脑出血风险,但最 新的荟萃分析结果显示,降脂治疗对缺血性脑卒中的预防作用远远大于脑出血的 399 危险性。目前他汀类药物仍被广泛应用于血脂水平的调控,但对于有出血性脑卒 中病史的患者,服用他汀类药物再次出血的可能性增加。因此,应谨慎权衡他汀 类药物的使用风险和获益,个体化使用。另外,他汀类药物引起的肝酶异常通常 为一过性的,停药或减量后多可恢复,对于有肾功能损害的患者,应恰当选择他 汀类药物的剂量。

 【推荐意见】 
(1)非心源性缺血性脑卒中患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据, 推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(1 级证 据,A 类推荐);当 LDL-C 下降≥50%或 LDL<1.8mmol/L 时,二级预防更为有 效(5 级证据,B 类推荐)。 
(2)缺血性脑卒中/TIA 患者,如胆固醇高,或者同时患有冠状动脉硬化性 心脏病(coronary heart disease,CHD),应根据《美国国家胆固醇教育计划成人治疗 组第三次指南》用其他方式处理,包括生活方式改变、饮食指南和用药建议(5 级 证据,A 类推荐)。 
(3)为及时发现血脂异常,建议 20~40 岁成年人至少每 5 年检测 1 次血脂 (5 级证据,B 级推荐);建议 40 岁以上男性和绝经期女性每年监测血脂(5 级证据, A 级推荐);脑血管病高危人群建议定期(每 6 个月)监测血脂(5 级证据,A 级 推荐)。
 (4)血脂异常明显受饮食及生活方式的影响,饮食治疗和生活方式改善是 治疗血脂异常的基础措施,无论是否进行药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和 改善生活方式(3 级证据,A 级推荐)。 
(5)对于服用调脂药物的脑卒中患者,应注意患者的服药依从性(3 级证 据,A 级推荐)。

 三、脑卒中的急救 
(一)院前急救 1.快速识别 早期脑卒中症状的识别是寻求及时治疗的必要条件。有证据表 明,公众意识干预的效果因年龄、性别和种族/少数民族地位而异。因此,应该 有针对性地设计脑卒中教育活动,以优化其效果。2018 版《AHA/ASA 急性缺血 性卒中早期管理指南》建议急救人员包括紧急医疗救护系统(emergency medical service,EMS)派遣人员,使用脑卒中评估系统对患者进行早期识别。目前常用 400 的评估系统有辛辛那提院前卒中评分(cincinnati prehospital stroke scale,CPSS) 或面-臂-语言测试(FAST),包括三项快速查体:①颜面歪斜;②一侧肢体无力; ③言语异常。CPSS 与 FAST 的区别在于语言能力的评估方法:CPSS 要求患者重 复句子,而 FAST 评估患者谈话过程中的语言能力,当初步判断为脑卒中应启动 EMS 并记录症状出现的时间或最后看起来正常的时间。洛杉矶院前卒中筛查量 表(Los Angeles prehospital stroke scale,LAPSS)进一步区分了相似的低血糖或癫 痫发作(表 14-4),它致力于对符合溶栓治疗标准患者的识别。在院前应进行最 初的气道、呼吸和循环评估,并在抵达急诊室时再次评估。要求不断地进行气道、 呼吸和循环评估以识别氧饱和度降低、呼吸衰竭和低血压。 

表 14-4 洛杉矶院前卒中筛查量表(LAPSS) 最后一次知道患者无症状的时间:日期: 时间: 
1.年龄>45 岁 是 不详 否 2.无痫性发作或癫痫史 是 不详 否 3.症状发作时间<24 小 时 是 不详 否 4.发病前,患者未卧床或 依赖轮椅 是 不详 否 5.血糖在 60~400mg/dl (3.3~22.2mmol/L) 是 不详 否 6.根据以下三项检查患 者是否有明显单侧力弱 正常 右侧 左侧 面部表情(微笑或示齿)  面部下垂 面部下垂 握力  力弱 力弱 不能抓握 不能抓握 臂力  摇摆 摇摆 快速坠落 快速坠落 注:项目 1~6 全部为是(或不详),则符合 LAPSS 筛选标准, 如果符合 LAPSS 卒中筛检标准,立即电话通知接诊医院,否则继 续选择适当的治疗协议。

 2.现场处理 EMS 人员到达现场后,应立刻对患者的气道(airway)、呼吸 401 (breathing)、循环(circulation)、神经系统功能缺损(disability)进行评估。可使用 卒中严重程度量表对患者进行神经功能缺损的评估。现场处理的优先顺序见表 14-5。 表 14-5 疑似脑卒中患者的院前评估与管理 推荐 不推荐 进行 ABCs 评估与管理 除非医疗总部指示否则不要 对高血压进行初始干预 启动心脏监测 依据当地规程建立静脉通道 不要静脉应用过量液体 给予补充吸氧,维持氧饱和度>94% 检测血糖水平,依据病情给予相应 治疗 非低血糖患者不要应用含有 葡萄糖的液体,不要口服用 药 , 维 持 禁 食 (nothing-by mouth,NPO) 暂禁食 病史采集,最重要的信息是症状发 生的时间 分诊后将患者迅速转运至最近的具 有卒中救治能力的卒中治疗医院 (防治卒中中心或高级卒中中心) 不要因院前干预延误转运 通知医院即将有脑卒中患者到达 

【推荐意见】
 (1)为了提高救治患者的数量与医疗质量,推荐开展医师、医务工作者与 EMS 工作人员的卒中教育项目(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)院前医疗人员应使用院前卒中评估工具,如面-臂-语言测试(FAST)或 辛辛那提院前卒中量表(1 级证据,A 级推荐)。 
(3)对卒中筛查呈阳性和/或高度怀疑为脑卒中的患者应迅速转移到最近的 能够实施静脉阿替普酶溶栓治疗的医疗机构(1 级证据,A 级推荐)。 

(二)转运途中 尽可能快速、安全地将患者转运至就近的卒中治疗医院或卒中中心,运送途 402 中通知医院。转运途中做到:
①患者在急救后生命体征基本平稳;完成患者及家 属知情同意;持续心电监护,密切观察病情;
②救护车要求:具有心电监护仪、 除颤急救等设备;急救人员必须将脑部急症当作分秒必争的急迫情况处理,如同 对待心肌梗死和外伤一样;
③现场搬运患者方法正确,为避免车辆颠簸等可能造 成的损伤,患者体位和担架均应很好地固定,保持患者的身体平衡,严防跌落;
 ④转送时昏迷、呕吐患者应保持头偏向一侧,禁止来回转动头部。 

【推荐意见】 
(1)患者应尽快就近转运至已认证的防治卒中中心或高级卒中中心,如附 近无卒中中心,应转运至符合指南要求能提供脑卒中急诊救治的医疗机构(1 级 证据,A 级推荐)。 
(2)绕过最近的可以提供静脉溶栓治疗的医院而把患者带到可提供脑卒中 救治更高水平(包括具备机械血栓切除术)的医院,其获益仍不确定(2 级证据, B 级推荐)。

 四、患者与家属教育 研究表明,80%的脑卒中是由可干预的危险因素引起的,通过有效的干预措 施可预防大量脑卒中的发生。针对高危人群及早进行一级预防干预能够降低危险 因素水平,提高群众对脑卒中发生症状的识别和急救知识,减少院外延迟使更多 患者得到有效治疗。同时通过脑卒中患者二级预防干预,强化疾病控制知识并强 调依从性,提高患者疾病自我管理的能力,可控制脑卒中的复发。早期的肢体康 复训练在预防脑卒中后的肢体挛缩、关节畸形、深静脉血栓形成等并发症方面作 用明显,因此脑卒中患者宜在患病早期开始三级预防康复训练,但开展康复训练 的最佳时间仍未确定。 
(一)健康教育提高患者依从性 脑卒中幸存者离开医院后应继续接受专门的脑卒中护理和康复指导。通过加 强健康教育,使患者掌握脑卒中知识,提高依从性,改善不良行为,预防脑卒中 的发生,改善其不良结局。但因多种因素影响,患者的依从性存在较大差异。主 要因素有以下几方面。
 1.社会人口学特征 如年龄、性别和社会经济状况等。 
2.态度和信念 有关资料表明,患者依从性与健康信念呈正相关。
 3.知识 依从性差可能与知识缺乏及对治疗方案的不理解有关。 
 4.治疗方案 如治疗方案的复杂性、治疗方案药物的种类、治疗时间的长短、 药物的副作用等。
 5.就医条件。
 6.家庭支持 研究表明依从性与家庭支持呈正相关。因此,应建立多样化的 应对策略以提高患者的依从性。
包括:①建立全面的健康教育体系。使患者充分 认识到治疗的意义和目的以及遵守医嘱的重要性,调动患者健康保健的积极性, 充分发挥其主动性。方式有书面教育、科室宣教、小组讨论、计划指导、“红手 环”志愿小组和个别咨询以及视频、录像带、广播、科普书、壁报、手册、微信 平台等。内容包括疾病知识、治疗方案及药物的副作用等。时间安排上强调全程 教育,包括门诊时、入院时、住院期间、出院时指导和出院后督导。
②纠正态度 和信念。
③利用技巧强化记忆。如交代简明,措词通俗易懂;强调遵从建议的重 要性;让患者重复主要的内容以及书面指导等。
④应用提醒物。文献报道应用提 醒物会增加患者的依从性。提醒物包括电子钟、用药日记以及定时发放药物等。 
⑤坚持持续督导。研究表明,有助于依从性的措施一旦撤除,患者的依从性很快 降至未干预前的水平。 

(二)健康教育信息途径 向患者和照顾者提供健康教育时应注意保持信息内容的积极性及信息传递 的高效性;提供的健康教育内容应当符合患者的个性需求,综合应用确认、重复、 澄清等沟通技巧。 为患者提供积极的健康教育信息能够丰富患者的脑卒中知识,常规来说,应 包括教育和咨询技术的整合;健康教育信息应根据个别患者和照顾者的信息需求 定制,其次是检查了解患者掌握程度,确保清晰度,并做适当的重复;信息应根 据个别患者和照顾者的沟通需求和视觉需求定制,失语患者应提供易于理解和阅 读的材料,并给予充分的时间以供同化;健康教育信息的提供需随患者的需求动 态变化。 患者路径是为患者和/或家庭设计的健康教育护理路径,患者路径主要有两 种类型,较常见的类型是一般的患者路径,针对所有脑卒中患者,通常包含脑卒 中和管理的主要策略的教育信息;另外一种健康教育路径是针对患者的个体化路 径,例如,如果临床检查显示患者存在高胆固醇水平和重度颈动脉狭窄,应提供 的教育信息可以具体到这些内容(如建议低脂肪饮食,建议使用他汀类药物和血 404 管内介入治疗的相关信息)。 2017 年起,国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会办公室在全国有条件的 脑卒中筛查与防治基地和高级卒中中心单位开展“卒中健康管理师”培训工作。为 脑卒中患者的长期管理和随访干预提供了另一种新型的方式,充分发挥健康管理 在脑卒中防治中的作用,使脑卒中患者及家属的健康教育更为专业化、科学化、 连续化。

 【推荐意见】
 (1)推荐对患者及家属尽早开展健康教育,强调全程教育,包括门诊时、 入院时、住院期间、出院时指导和出院后延续督导(1 级证据,A 级推荐)。 (2)推荐向患者和家属提供健康教育时应注意保持内容的全面性,包括疾 病知识、治疗方案及药物的副作用等(1 级证据,A 级推荐)。 
(3)建议健康教育方式的多样性及个体化,并利用沟通技巧通过案例教学 有效讲解(1 级证据,B 级推荐)。 
(4)建议进行以自我管理为主的健康教育(1 级证据,B 级推荐)。 
(5)建议对健康教育进行效果评价(1 级证据,B 级推荐)。 
(6)在持续护理的各个阶段给予脑卒中患者、家属及家政护理人员信息和 健康教育(预防,急性护理,康复,重返社区)(1 级证据,B 级推荐)。 (7)信息和健康教育应该是互动、及时、最新的,并能够提供多种语言和 形式(1 级证据,B 级推荐)。 

五、脑卒中护理干预 
(一)基础监测与护理 1.体温 体温是影响脑卒中患者预后的主要因素之一,脑卒中患者发热的发 生率高达 50%,发热与不良的临床结局相关,可诱导继发脑损伤,使病死率与残 疾率增加。体温监测是脑卒中患者生命体征监测的一部分,脑卒中患者应保持体 温正常。脑卒中患者入院 48 小时内,护士应至少每 4 小时监测 1 次体温。体温 监测包括体表体温和核心体温监测,体表温度测量时,首选腋温进行测量;核心 体温比体表温度高,且稳定性强,各部位之间的差异较小,最常用的核心温度是: 肺动脉、鼓膜、食管、膀胱、直肠、口鼻咽部、颞动脉,其中肺动脉温度与脑部 温度最接近。由于肺动脉温度测量具有创伤性,首选膀胱或直肠温度监测技术, 以发挥其无创、易操作和最接近脑温的优势。临床上测量体表体温的常用工具有 405 水银体温计、电子体温计、红外线体温计等。水银体温计因其结构简单、价格低 廉、性能稳定等特点,仍是我国医院中应用最广泛的测温工具,但其存在测温时 间长、安全性较低、破碎后引起环境污染等缺点。应加强体温管控,在有条件的 情况下,实施核心(肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽)体温监测,一项对 9 366 例 AIS 住院患者的观察研究发现,与正常体温相比,当入院首个 24 小时内体温的 峰值<37℃或>39℃与住院死亡风险增加有关。管控方法包括解热药物和/或物 理降温(降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置)。对体温升高的患者应寻 找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。急性脑卒中时,谨慎使用对 乙酰氨基酚降低体温。 

【推荐意见】
 (1)脑卒中患者入院 48 小时内,至少每 4 小时监测 1 次体温(1 级证据, A 级推荐)。
 (2)体表温度测量时,首选腋温(l 级证据,A 级推荐)。 
(3)应加强体温管控,在有条件情况下实施核心(如肺动脉、膀胱、直肠、 鼻咽等)体温监测,首选膀胱或直肠温度(4 级证据,C 级推荐)。
 (4)体温升高的患者应寻找和处理发热原因,对体表温度>38℃的患者给 予解热措施(3 级证据,A 级推荐)。 
(5)体温管控方法包括药物治疗和/或物理降温(4 级证据,A 级推荐)。 
(6)对于 AIS 患者,使用诱导低温治疗的益处尚不确定(2 级证据,B 级 推荐)。 
2.脉搏与心率监测 急性脑卒中患者常合并有心脏疾患,60%的急性脑卒中 患者常合并心律失常,且多发生在距脑卒中发病 3~5 天或发病≤7 天,约 4%的 患者出现心源性死亡,19%的患者在发病后至少发生过一种心脏严重不良事件。 因此,对于急性脑卒中患者心率、脉搏的动态监测最为重要。推荐脑卒中患者入 院 24 小时内行心电图检查,评估心率及心律,识别心房颤动、心房扑动或其他 结构性心脏病(如心肌梗死、左心室肥厚)的证据。对于偶发单次心电图检查结果 异常者不需要过度关注,对于在发病早期持续存在心电图异常者(即发病 48 小 时内出现并且持续至发病 7 天以后)需要早期关注。对于重症或接受血管内治疗 的脑卒中患者需要持续 24 小时及以上的心电监护,对于来源不明的栓塞性脑卒 中患者,应长期使用心电监护(体外或植入)。心房颤动是脑卒中患者主要、普遍、 406 独立的危险因素,检测脉搏时首选桡动脉进行测量,心率可通过听诊,要求双人 同时测量 1 分钟,可间接了解心脏的情况。因此,护士需密切监测急性脑卒中患 者脉搏与心率,熟练掌握监测技术,为医师早期诊断和治疗提供准确信息。 

【推荐意见】 
(1)脑卒中患者新入院 24 小时内进行心电图检查,评估心率及心律(l 级 证据,B 级推荐)。 
(2)对于重症或接受血管内治疗的脑卒中患者,需要持续 24 小时及以上的 心电监护(l 级证据,C 级推荐)。 
(3)对于栓子来源不明的栓塞性脑卒中患者,应长期使用心电监护(体外或 植入)(l 级证据,B 级推荐)。
 (4)脑卒中合并心房颤动患者,测量脉搏时首选桡动脉,应双人同时测量 脉搏与心率(l 级证据,A 级推荐)。
 3.呼吸监测 脑卒中患者伴有不同平面的脑结构损害,可产生不同类型的呼 吸节律异常,如在脑疝前会伴有库欣综合征(Cushing syndrome,CS)的出现, 表现为呼吸频率减慢;对于伴有 PaCO2 增高(≥60mmHg)的重症患者,可能会 造成呼吸的抑制,造成低氧血症。低氧血症会导致脑卒中患者缺血组织的进一步 损伤,影响患者的预后。为了避免低氧血症的发生,重症脑卒中患者需要动态监 测呼气末 CO2(end-tidal CO2,ETCO2)及血气分析,给予患者相应吸氧治疗。 但多中心的随机对照试验结果显示,对没有低氧血症的急性缺血性脑卒中患者进 行氧疗并没有预防作用,不会改变患者 90 天的临床结局。因此,只有当患者血 氧饱和度<95%时,才需要给予患者吸氧,无低氧血症患者无需给氧。另外,为 了保持脑卒中患者的气道通畅,达到有效呼吸形态,侧卧位及口咽通气道的使用 有助于重症脑卒中伴舌后坠患者有效排痰、改善肺通气功能。当患者出现呼吸衰 竭时,应立即打开气道,给予简易呼吸器供氧,并进行气管插管机械通气治疗, 来维持患者正常的血氧状态。 睡眠呼吸障碍与脑卒中事件增加密切相关,在急性缺血性脑卒中患者中有很 高的并发率,会导致患者功能预后较差,且会增加脑卒中复发率,尤其新发的脑 梗死呼吸紊乱较为严重。所以,轻度睡眠呼吸障碍患者夜间可采用侧卧位,低流 量吸氧改善通气状况;中、重度睡眠呼吸障碍患者夜间可给予气道正压通气改善 通气状况。目前有系统综述指出,无创通气与急性缺血性脑卒中合并阻塞性睡眠 407 呼吸暂停患者的短期神经功能改善有关。

 【推荐意见】 
(1)必要时吸氧,血氧饱和度>94%合并低氧血症的患者应给予吸氧(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸 (2 级证据,A 类推荐)。 
(3)无低氧血症患者不需常规吸氧(1 级证据,A 类推荐)。 
(4)伴有 PaCO2变化的重症患者,可监测 ETCO2(1 级证据,A 级推荐)。
 (5)重症脑卒中伴舌后坠患者,可使用口咽通气道或改变体位来保持气道 通畅(2 级证据,B 级推荐)。 
(6)鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中患者进行睡眠呼吸监测(1 级 证据,B 类推荐)。
 (7)轻度睡眠呼吸障碍患者夜间可采用侧卧位,低流量吸氧改善通气状况; 中、重度睡眠呼吸障碍患者夜间可给予气道正压通气改善呼吸通气状况(1 级证 据,A 级推荐)。 

4.血压监测 血压监测是脑卒中急性期重要的病情观察内容,对脑卒中患者 进行准确的血压测量非常关键。诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平 分级以及观察降压疗效的常用方法。目前,欧美国家指南推荐首选电子血压计测 量上肢血压,无法进行标准的上臂测量时可以使用腕式设备(使用时,手臂和腕 部与心脏水平保持一致)进行评估;国内推荐使用上臂式电子血压计或符合标准 的台式水银柱血压计,定期校准。如果双上臂血压差持续>10mmHg,意味着心 血管风险增加。

血压监测时应给予相应的护理:
①血压的监测要求选择合适的血 压计、测压环境以及正确测压方式,同时需要定血压计、定部位、定体位、定时 间来保证对患者进行准确的血压测量;
②应根据患者的臂围选择适合的袖带,袖 带的大小适合患者上臂臂围,袖带气囊至少覆盖 80%上臂周径,常规袖带长 22~ 26cm,宽 12cm,上臂臂围大者应换为大规格袖带;
③袖带的高度与心脏同水平, 袖带下缘应在肘窝上 2.5cm(约两横指),松紧合适,可插入 1~2 指为宜;
④ 固定给予适合的体位进行测血压:侧卧位、平卧位与俯卧位均可作为测量下肢血 压的体位,避免用屈膝仰卧位测下肢血压;
⑤血压测量的部位:上肢肱动脉血压 测量值被临床普遍视为标准血压,但在无法或者不宜监测上肢血压时,可采用有 408 创监测足背动脉收缩压;急性偏瘫患者健侧血压与患侧血压无显著差异;
⑥更换 测量血压的部位,减少压力性紫癜的发生:血压测量间隔时间≤5 分钟者,需每 小时更换监测部位;测量间隔时间 15~30 分钟者,每 2 小时更换监测部位;测 量间隔时间 31~60 分钟者,每 4 小时更换监测部位。 

【推荐意见】 
(1)对于血压正常或偏高者,可采用无创自动血压连续监测,血压偏低或 血压波动较大者应在无创自动血压连续监测的前提下,定时手动测量(5 级证据, A 级推荐)。 
(2)入院首次测血压时,需监测双侧肢体血压值,当压差>10mmHg,密 切监测血压的同时需要监测心率的变化(1 级证据,A 级推荐)。
 (3)急性偏瘫患者健侧与患侧血压无显著差异,侧卧位、平卧位与俯卧位 均可作为测量下肢血压的体位,避免应用屈膝仰卧位测量下肢血压(2 级证据, B 级推荐)。 
(4)在无法或者不宜监测上肢血压情况下,足背动脉推荐为较好的测量血 压的部位(2 级证据,B 级推荐)。 (5)血压测量频繁时,需更换监测部位,防止皮肤出现压力性紫癜(2 级 证据,B 级推荐)。
 5.瞳孔监测 瞳孔变化是脑卒中患者的重要指征,尤其对于进展性脑卒中患 者,因此需要动态观察与监测。正常瞳孔的直径 3~4mm,呈规则圆形,对光反 射灵敏,双侧等大,位置居中,>5mm 为瞳孔扩大,<2mm 为瞳孔缩小。临床 上观察瞳孔时首先看双侧瞳孔是否等大、等圆,即在自然光线下让患者睁眼的同 时对比瞳孔的大小,嘱患者注视前方,使用适当光源从侧面分别照射双眼,检查 左眼时要遮蔽右眼,反之亦然。对光反射正常时,即刻见到瞳孔缩小,照射侧瞳 孔缩小为直接对光反射,对侧瞳孔同时缩小为间接对光反射。 对于重症脑卒中患者,病灶位置可反映患者瞳孔的改变。双侧瞳孔缩小,光 反应迟钝,常见于脑桥或脑室、蛛网膜下腔出血;双侧瞳孔大小多变,见于脑干 损伤或处于濒死状态;一侧瞳孔缩小,见于脑疝早期或交感神经麻痹;一侧瞳孔 扩大,中脑受压;双侧瞳孔散大,对光反应消失,一般为脑干缺氧和脑疝晚期。 对于瞳孔不等大或双侧瞳孔散大,常提示颅内压升高及脑疝可能。但有时患者服 用镇静药物或全身麻醉未醒时可表现为双侧瞳孔缩小或对光反射减弱,应注意辨 409 别。对于病情危重的脑卒中患者,应密切监测觉醒水平,同侧瞳孔扩大、逐渐进 展的瞳孔固定和运动反应下降可能是病情恶化的征象。因此,护士掌握以上瞳孔 异常,可以早期、及时、准确发现病情变化。 观察瞳孔的频次以及间隔时限,可结合格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)来确定,GCS 是意识水平障碍的评估量表,即轻度意识障碍(13~ 14 分),中度意识障碍(9~12 分),重度意识障碍(3~8 分),脑死亡时 3 分。因此对于重度、中度、轻度意识障碍患者可每 15 分钟、30 分钟、60~120 分钟观察 1 次瞳孔的变化。但是,临床上使用目测法观察瞳孔存在一定的误差, 可通过图片参照法或使用测量仪进行瞳孔大小的观察,从而避免护士因主观判断 而出现差异,同时可描记瞳孔变化曲线图,直观了解早期脑疝的形成,评估病情、 分析预后,并选择最佳手术时机。

 【推荐意见】 
(1)护士应掌握瞳孔观察的方法,动态针对进展性脑卒中患者进行病情观 察(5 级证据,A 级推荐)。 
(2)护士可通过 GCS 评估患者病情危重程度,确定观察瞳孔的间隔时间(3 级证据,B 级推荐)。 
(3)可使用图片参照法或使用测量仪器来进行瞳孔大小的观察(3 级证据, B 级推荐)。 
(4)护士需掌握异常瞳孔变化,及时发现病情改变并予以救治(5 级证据, A 级推荐)。 
6.意识障碍的评估 急性脑卒中患者发生意识障碍是病情危重的表现,意识 障碍可以作为预后不良的重要指标。意识障碍可分为觉醒度下降、意识内容障碍 和意识范围改变。觉醒度下降表现为嗜睡、昏睡和昏迷。意识内容变化表现为意 识模糊和谵妄。意识范围改变表现为朦胧状态和谵妄。还有特殊类型的意识障碍 包括去皮质综合征、去大脑强直、无动性缄默症和植物状态。 意识障碍的判定并不清晰,同时脑损伤后通常合并运动和感觉系统的障碍, 更是干扰了意识障碍类型的判断,为此目前临床上一般通过量表评估、影像学评 估以及临床症状的改变来判断患者意识障碍的加重情况。常用的评估量表较多: GCS、格拉斯哥-匹兹堡昏迷评分(Glasgow-Pitts Burgh coma scale,GCSP)、格 拉斯哥-列日评分(Glasgow-Liege scale,GLS)、全面无反应量表(full outline of 410 unresponsiveness,FOUR)评分、昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised,CRSR) 等,均是患者昏迷程度以及区分植物状态与最低意识状态的量表。其中 GCS 是 评估昏迷和意识障碍患者应用最广泛的评估手段,普遍用于对院前、急诊及住院 患者意识状态的评估,并能预测神经功能结局和死亡率,提早使用 GCS 可预测 患者的预后。但应用时,GCS 也有一定的局限性:如果评估者的经验有限和缺 乏训练等使得分值偏低;患者建立人工气道、失语时言语评估受限;有听力障碍、 语言障碍和颅神经损伤的患者,评分会受到影响;眼部损伤、眼周水肿等对睁眼 的评估影响较大;使用麻醉剂、镇静剂及神经肌肉阻断剂等药物的患者评估受限, 特殊人群(儿童、阿尔茨海默病患者、闭锁综合征患者等)的不适用性等。但是由 于其简便易行,临床应用频率高、范围广,推荐使用 GCS 进行意识水平障碍的 评估。有学者在 GCS 评分的基础上,增加了神经影像,包括正电子发射型计算 机断层显像(positron emission computed tomography,PET)、功能磁共振(functional magnetic resonance,fMRI)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、 弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)等,也可使用脑电图来评估患者的 意识变化。临床中伴随的不同症状或体征,如出现头痛、血压升高、偏瘫、脑膜 刺激征、呼吸形式改变及痫性发作时,可加重患者意识的变化。患者的意识水平 下降可致咳嗽、吞咽等各种反射减弱或消失,护士通过观察及时发现临床症状的 变化,有助于分析病因,早期救治。

 【推荐意见】
 (1)应用 GCS 进行脑卒中患者的意识障碍的评估(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)护士应掌握应用 GCS 进行昏迷程度评估的局限性(5 级证据,B 级推 荐)。 
(3)应用 GCS 评估前需排除镇静、麻醉等药物对意识障碍评估的影响(5 级证据,B 级推荐)。 
(4)护士应掌握患者出现意识障碍时容易伴随的症状与体征,早期发现患 者的病情变化(5 级证据,B 级推荐)。 

7.颅内压监测 颅内压(intracranial pressure,ICP)是指颅腔内容物对颅腔 壁所产生的压力。ICP 增高,是脑卒中患者最为危险的综合征。正常成人在身体 松 弛 状 态 下 侧 卧 时 的 腰 椎 穿 刺 或 平 卧 测 脑 室 内 压 力 为 70 ~ 200mmH2O (1mmH2O=0.0098kPa)。ICP 高低的标准为:①正常,70~200mmH2O;②轻 411 度增高,>200~270mmH2O;③中度增高,>270~540mmH2O;④重度增高, >540mmH2O。一般将 ICP>270mmH2O 的中度增高作为临床采用降低颅内压处 理的界值。ICP 监测的方法较多,护士进行监测时一般采用脑室内导管法,是 ICP 监测的金标准,其监测时间一般不超过 14 天。此方法是通过传感器将压力转换 为电信号,即可在监护仪上动态显示 ICP 数值,监测时患者为平卧位或头抬高 30°,以外耳道水平为“0”进行校正。 当颅内压增高时,及时分析原因,排除干扰,对症处理。护理监测尤其重要, 需要给予以下措施:

①抬高床头 30°,保持颈部和躯干轴线,通过增加静脉回流 来降低颅内压。
②保持呼吸道通畅,及时清除口鼻腔分泌物,必要时行气管插管, 翻身叩背吸痰时避免过度刺激。
③遵医嘱给予脱水降颅压,应用 20%甘露醇后需 观察颅内压变化,记录脱水剂使用后半小时的尿量,记录 24 小时出入量。防止 甘露醇应用后引起肾功能损害、心功能不全、电解质紊乱等。因此,近年来有使 用 15%高渗盐水脱水降颅压,且两者对重型颅脑损伤合并高颅压的患者在起效时 间、作用持续时间和 ICP 降幅方面无明显差异(P>0.05)。
④监测血电解质变 化。
⑤躁动患者遵医嘱给予适当镇静。
⑥保持 ICP 监测导线干燥,避免打折,应 与其他导联线区分,必要时予标识区别,妥善固定,避免牵拉、脱出。
⑦保持引 流通畅,遵医嘱调节引流袋高度,观察引流液颜色、性质和量。保持头部敷料清 洁干燥,避免感染。

 【推荐意见】
 (1)ICP 监测使用脑室内导管法最为精确可靠,并可引流脑脊液降低 ICP, 监测持续时间一般不超过 14 天(2 级证据,B 级推荐)。
 (2)ICP>270mmH2O 为降颅压的干预界值(1 级证据,A 级推荐)。 
(3)给予床头抬高 30°是降低 ICP 有效的护理措施(1 级证据,A 级推荐)。 
(4)高颅压脱水常用 20%甘露醇,对于有甘露醇抵抗的高颅压患者可选择 15%的高渗盐水(2 级证据,B 级推荐)。

 8.压力性损伤的监测 
(1)压力性损伤的评估:美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)于 2016 年在美国芝加哥罗斯蒙特召开关于压疮定义和 分期的学术会议上对既往的定义和分期做了部分改动。将“压疮”(pressure ulcer) 的名称调整为“压力性损伤”(pressure injury),既包括了开放性的溃疡,也包括了 412 没有明显外观表现的深部组织损伤。脑卒中卧床患者,常伴有肢体瘫痪、感知觉 障碍等症状,使患者易出现血液循环阻滞、营养不良、皮肤受压、水肿、感觉缺 失等异常现象,从而易引起压力性损伤。国内外学者普遍认为,护理人员通过压 力性损伤风险评估表(pressure injury risk assessment scales)可以对患者是否具有 压力性损伤高危风险进行鉴别,通过采取针对性的护理措施,降低压力性损伤发 生率。NPUAP 推荐应用风险评估量表进行压力性损伤评估,这是预防压力性损 伤的关键。

目前国内外开发设计了共计 40 多种压力性损伤风险评估表,其中国 外最为广泛应用的分别是 Braden 量表、Norton 量表以及 Waterlow 量表,而国内 最为常见的是 Braden 量表与 Notorn 量表。其中 Braden 评估量表通过评估压力性 损伤的危险因素,有效预防压力性损伤,具有较高的灵敏度和特异度,是目前临 床使用最广泛的评估工具,因此建议临床使用 Braden 评估量表。Braden 评估量 表对 6 个风险因素进行评估,包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪 切力。得分范围为 6~23 分,得分越高,说明发生压力性损伤的风险越低,根据 不同的评分,提示患者压力性损伤的风险程度,15~18 分为轻度风险,13~14 分为中度风险,10~12 分为高度风险,9 分以下为极度风险。针对筛查出的高风 险患者根据具体的风险因素实施针对性的护理干预,以降低压力性损伤发生的风 险。 

(2)压力性损伤的预防
 1)根据评分结果判断压力性损伤评估时间与相应护理措施。新入院患者由 责任护士用 Braden 量表在 2 小时内完成首次评估,此后按照危险程度进行动态 评估。 轻度风险:每周评估 1 次,给予经常翻身,最大限度的活动,如果是卧床或 依赖轮椅,要使床面或椅面添加减压设备。 中度风险:每周评估 2 次,至少每 2 小时翻身 1 次,使用楔形垫,尽量选择 30°侧卧位。因病情需要,必须摇高床头超过 30°或半卧位时,应先摇高床尾至一 定高度,再摇高床头,避免在骶尾部形成较大的剪切力;若没有条件摇高床尾时, 可在患者骶尾部贴泡沫敷料,以进行减压。 重度风险:每天评估 1 次,保证翻身频率,每 2 小时翻身 1 次,增加小幅度 移位,使用楔形垫,保证 30°侧卧姿势,给予最大限度的活动。 极度风险:采用以上所有措施,使用体表压力缓释设备。此外,若患者处于 413 前倾位、左或右斜倚位、后倾位等体位,应每 15~30 分钟变换一种坐姿。
 2)动态进行评估与护理,减少压力性损伤的发生。患者 GCS 评分越低,发 生压力性损伤的概率越高,因此积极治疗原发病,加强高危患者和高危因素的早 期识别,正确给予患者预防压力性损伤体位的摆放,尤其是偏瘫患者的体位,增 加患者营养的补充,早期进行康复训练等措施。

 (3)压力性损伤的处理 
1)压力性损伤分期:NPUAP 关于压力性损伤的分期同前基本相同,最主要 的是将 1~4 期的分期符号从罗马数字(I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)改为阿拉伯数字(1、2、3、 4),此外还包括不可分期的压力性损伤和深部组织压力性损伤。
 1 期压力性损伤:局部组织表皮完整,出现非苍白性红斑。
 2 期压力性损伤:部分真皮层缺失。基底床是粉红色或红色,可能会呈现完 整或破裂的血清性水疱。 
3 期压力性损伤:全皮层缺失,可见脂肪、肉芽组织和伤口卷边。可能存在 腐肉和/或焦痂。可能出现潜行或窦道。
 4 期压力性损伤:全层皮肤和组织缺损,可见筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软 骨或骨。常常出现卷边、窦道和/或潜行。 不可分期压力性损伤:全层皮肤和组织缺失,被腐肉或深色焦痂覆盖。当清 除腐肉或焦痂后,可见 3 期或 4 期压力性损伤。 深部组织损伤:持续存在的指压不褪色的暗红、栗色或紫色改变或充血水疱, 皮肤完整或不完整。
 2)不同级别压力性损伤处理:在伤口造口专科护士的指导下,使用有效的 压力性损伤评估工具进行评估,正确判断压力性损伤分期,合理选择伤口敷料, 做好压力性损伤伤口愈合的监测。
 1 期压力性损伤:解除局部作用力,改善局部血运,去除危险因素,避免压 力性损伤进展。可给予水胶体敷料粘贴,减少摩擦、避免受压。
 2 期压力性损伤:防止水疱破裂,保护疱皮、创面,预防感染。使用亲水性 敷料,特殊部位可选用溃疡粉。针对表面渗液选用藻酸盐加水胶体敷料。 3~4 期压力性损伤:保持局部清洁,促进湿性愈合。有干痂或腐肉者先清 创再结合泡沫类敷料,同时清除坏死组织后,控制感染(针对性或局部性应用抗 生素,局部使用抗菌敷料)。 深部组织损伤及不可分期压力性损伤这两期的治疗方法类似于 3~4 期压力 性损伤的治疗。临床护理过程中,水胶体敷料最常用于 2~3 期压力性损伤,而 泡沫敷料可以更有效地管理渗液。对于溃疡患者应用银离子及藻酸盐敷料除了能 够抗炎外,还可以减少浸渍,对渗出液处理更好,而且能够更快地减少异味。 3)压力性损伤伤口护理记录:描述压力性损伤伤口的部位、面积、深度(长 ×宽×深),压力性损伤分期,压力性损伤基底颜色(黑、黄、红、粉色)及所 占全部伤口的百分比,疮面渗液量(少、中、大量),压力性损伤周围皮肤是否 被浸润,神志清楚患者询问有无疼痛感。如:髋部 4.0cm×4.0cm×0.5cm,3 期压 力性损伤,75%为红色组织,25%为黄色组织,大量渗液,压力性损伤周围皮肤 受到浸润。 

【推荐意见】
 (1)推荐临床护士采用 Braden 评估量表对脑卒中患者进行压力性损伤风险 评估(1 级证据,A 级推荐)。
 (2)根据压力性损伤风险评分进行护理评估,给予护理措施(1 级证据,B 级推荐)。 
(3)根据压力性损伤的分期做好不同级别的压力性损伤处理,同时做好压 力性损伤伤口的记录(1 级证据,A 级推荐)。 9.日常生活活动能力的评估 脑卒中患者常常伴有运动、语言、认知等多种 功能障碍,造成患者日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)低下。 ADL 成为脑卒中康复最基本的评估内容和最重要的康复目标之一。目前国内外 ADL 评估的量表有 200 余种,国内外应用较多的有:功能独立性评定量表 (functional independence measure,FIM)、巴氏指数(Barthel index,BI)及改良的巴 氏指数 (modified Barthel index,MBI)评定性信度、效度、灵敏度均高,且评估 简单,可以用来评价治疗前后的功能状况,预测治疗效果、住院时间及预后,推 荐广泛应用。FIM 量表可评定躯体、言语、认知、社会功能,是较全面的 ADL 评估工具,但由于版权等特殊原因,在国内推广应用较难。BI 是一个从行动、 卫生、进食等基本生活需求角度出发,对患者实施日常生活能力评价的量表,客 观性极强。护士应用 BI 评分充分评估后,纳入护理分级,对独立、轻度依赖、 中度依赖的患者,在护理过程中充分调动患者的自理潜能,指导其积极参与护理 和自我照顾。 

【推荐意见】
 (1)推荐应用 Barthel 量表或 FIM 量表进行脑卒中患者的 ADL 的评估(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)根据 Barthel 量表评估患者 ADL,确认护理级别、制订个体护理计划、 早期促进患者肢体康复(3 级证据,B 级推荐)。
 (3)根据患者的 Barthel 量表评估结果,给予医护人员及家属不良事件的安 全警示(3 级证据,B 级推荐)。 

(二)临床症状与护理干预 1.吞咽困难的护理 吞咽困难(dysphagia,deglutition disorders,swallowing dis-orders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受 损,不能安全有效地把食物输送到胃内。广义的吞咽困难概念应包含认知和精神 心理等方面的问题引起的行为异常,导致的吞咽和进食问题,即摄食-吞咽困 难。吞咽困难在脑卒中患者中的发生率为 22%~65%,可引起误吸、吸入性肺 炎、营养不良、脱水等并发症,甚至恶化疾病的转归,增加病死率和致残率。因 此,建立一个包括患者本人及临床相关科室医师、护士、康复治疗师、营养师、 放射科技师、耳鼻喉科技师、社会工作者等在内的吞咽困难多学科评估与治疗团 队十分必要,护理人员在这个治疗团队中扮演重要角色。
 (1)吞咽困难筛查:筛查(screening)是一种快速有效并安全的检查方法, 主要目的是找出吞咽困难的高危人群,决定是否需要做进一步诊断性的检查。脑 卒中患者在入院 24 小时内进食或饮水前应进行吞咽困难筛查,常用的吞咽困难 筛查工具包括进食评估调查工具-10(eating assessment tool-10,EAT-10)、反复唾 液吞咽测试、改良洼田饮水试验。研究显示,几种临床评价与功能检查结合运用, 可提高筛查试验的敏感性和特异性,更好地反映吞咽时的病理生理学和机械学的 变化,为吞咽困难治疗提供有效指导。 如果筛查结果显示患者无吞咽异常,方可进食、水。如果筛查结果异常,应 进一步请专业人员进行全面专业的评估并制订康复治疗方案。 
(2)营养风险筛查:营养风险(nutritional risk)是指现存的或潜在的营养 和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。脑卒中患者是营养不良的 高危群体,因此需要进行营养风险筛查,必要时每周进行重复筛查。临床上推荐 使用营养风险筛查工具(nutritional risks screening tool 2002,NRS-2002)。该工 416 具适用于对成人住院患者的营养筛查,当 NRS-2002 总评分≥3 分时即存在营养风 险,护理人员应联系营养师进行全面的营养状况评估,制订营养支持方案并落实 实施。 
(3)吞咽困难进食途径:护理人员根据患者吞咽功能、营养状态与医师、 治疗师、营养师建议,为患者选择不同的进食途径,包括持续性经胃管或鼻肠管 注食,间歇性经口/鼻至胃或食管注食,治疗性经口进食。对于长期留置胃管的 患者,可以考虑经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG), 实施前需要与相关医护、家属及患者充分协商。 
(4)持续置管注食的护理:对不能经口进食的患者通过管饲提供营养物质、 水分以及药物,来维持患者营养和治疗的需要,包括胃管、鼻肠管、经皮内镜下 胃造口术等,可根据患者的病情、置管时间等合理选择 1)基本原则:①床头持续抬高≥30°;②营养液容量从少到多,即首日 500ml, 尽早(2~5 天内)达到全量;③速度从慢到快,即首日肠内营养输注 20~50ml/h, 次日起逐渐加至 80~100ml/h,约 12~24 小时内输注完毕;④应用营养泵控制输 注速度;⑤管道每 4 小时用 20~30ml 温水冲洗 1 次,每次中断输注或给药前后 均用 20~30ml 温水冲洗管道。 2)持续置管注食相关并发症的干预策略:呕吐或腹胀时减慢输注速度和/ 或减少输注总量,同时寻找原因并对症处理,仍不缓解时改为肠外营养。出现腹 泻(稀便>3 次/d 或稀便>200g/d)可减慢输注速度和/或减少输注总量,予以等 渗营养配方,严格无菌操作,注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗。 出现便秘(0 次/3d)时注意加强补充水分,选用含有不可溶性膳食纤维营养配方, 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。上消化道出血(隐血试验证实) 临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物<100ml 时,继续全量全速或全量减速 (20~50ml/h)喂养,每天进行胃液隐血试验 1 次,直至连续 2 次正常;血性胃内 容物>100ml 时,暂停喂养,必要时改为肠外营养。 
(5)间歇性置管注食的护理:间歇性置管适用于各种原因所致的经口摄食 障碍,但食管功能和胃肠功能正常,需短期或长期管饲营养支持者,或作为某些 疾病的过渡期及终末期营养支持方式。间歇性置管可使消化道维持正常的生理功 能,促进吞咽功能的恢复,手法简单、安全,且不会对皮肤黏膜造成压迫,避免 长期置管所致的呃逆及反流性疾病等,减轻了重病感,不影响患者的吞咽训练及 417 日常活动。护理重点包括置管操作的标准化,可培训家属和患者学会插管;管饲 流质食物的种类应注意合理搭配;注食量较持续置管相比,可适当增加;注食频 率根据患者营养和消化情况确定,一般为 4~6 次/d。 
(6)治疗性经口进食的护理:当脑卒中患者经过吞咽评估后存在吞咽困难, 通过直接摄食训练,可以安全有效地经口进食时,称之为治疗性经口进食。此时, 护士在康复治疗师和营养师指导下进行护理,包括食物改进、一口量的调整、代 偿性方法(吞咽姿势调整、进食工具改良、环境改造、进食体位调整)等,确保 患者安全有效地经口进食。注意在改进食物的同时做到营养均衡,地中海饮食 (Mediterranean diet)富含单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素,可作为 降低脑卒中风险的一种策略。 特别注意,吞咽困难患者因唾液分泌减少或增多,口腔内自净能力下降、食 物残渣存留、定植菌不能有效清除,更易导致误吸,进而发生肺部感染。因此, 口腔护理在吞咽困难患者中尤为重要。常用的口腔护理方法包括:含漱法、传统 口腔护理、负压冲洗式刷牙法、冷热口腔刷洗等。
 (7)误吸的防护:护理人员要特别注意不同进食途径下患者误吸风险及危 险因素的识别,做好预防性护理工作,包括患者和照顾者的健康教育以及患者一 旦出现误吸/窒息的急救处理。①对于管饲的患者,确保喂养管位置正确,注食 时尽量选择坐位或半卧位,注意胃残余量监测,及时清除口腔内分泌物,避免口 腔残留物导致再次误吸或下行感染。②当患者从管饲过渡到治疗性经口进食阶 段,护士必须严格把控、谨慎地逐步调整治疗计划。尤其注意在进食环境、进食 姿势和体位、一口量、食物选择和调配、喂食中误吸防护等方面进行把控。③窒 息紧急处理:在患者进餐时,应注意辨识窒息的先兆并及时给予有效处理(如海 姆利克急救法等)。 
(8)健康教育:包括对患者及其主要照顾者的知识教育和照护技能培训。 教育内容涉及吞咽困难的危险因素、主要治疗与护理配合、用药、食物调整与工 具选择、喂食技能与防误吸技巧、误吸/窒息的识别和急救、正确的口腔卫生保 健方法、简单的康复训练方法、患者常见心理问题的疏导、返院复诊等。评价: 患者及其照顾者对教育和培训工作表示理解和满意;照顾者能给予患者必需的照 顾;患者及其照顾者已经做好出院准备,能适应出院环境的转变。 此外,护士作为吞咽困难管理团队中的重要成员,尤其是在非康复科室以及 418 欠发达地区、康复治疗师不足的情况下,很多时候护士扮演着吞咽困难治疗者的 角色,护理工作范畴可涉及吞咽困难的康复及护理、运动障碍的康复及护理、肺 功能的锻炼等多个方面。 

【推荐意见】 
(1)吞咽困难是脑卒中后常见并发症,显著增加患者不良预后风险(1 级 证据,A 级推荐)。 
(2)脑卒中患者在入院 24 小时内进食或饮水前应常规进行吞咽困难筛查 (1 级证据,A 级推荐)。 
(3)对于吞咽困难筛查结果异常的患者,应由受过培训的专业人员进一步 全面评估并制订康复治疗方案(2 级证据,B 级推荐)。 
(4)脑卒中患者是营养不良的高危群体,推荐使用 NRS-2002 进行营养风 险筛查。必要时每周进行重复筛查,监测是否具有营养风险(2 级证据,B 级推 荐)。
 (5)营养筛查结果提示存在营养风险的患者,应进一步请营养师给予全面 营养评估并制订营养支持方案(2 级证据,B 级推荐)。 
(6)护士应根据患者吞咽功能、营养状态和医师、治疗师、营养师的建议, 为患者选择不同的进食途径,包括持续置管注食、间歇置管注食、治疗性经口进 食,并给予相应的护理,包括食物的选择和调配、代偿性方法、误吸防护、口腔 清洁、健康教育等(1 级证据,A 级推荐)。

 2.语言障碍的护理 临床研究发现,70%左右的脑卒中患者都会伴有一定程 度的语言障碍。语言障碍严重危害了患者的身心健康。因此,制订合理的训练计 划,进行针对性的锻炼,可提高患者的生活质量。 早期康复护理能有效促进脑卒中语言功能障碍患者康复。临床上多采用两种 及以上的方法进行联合治疗,例如音乐疗法结合语言康复训练、中医针灸结合与 先进仪器结合语言康复训练等。 护理中常用的策略有手势,其次是口头沟通、书面沟通和触摸。听觉训练, 可用听广播、录音机、看电视以及读报等多种手段;交流能力训练,指导患者在 特定场合随口说出“套话”,如早晨见面说“早上好!”等,并转化为有意识地说出; 命名性失语训练的重点是口语、命令、文字和称呼,可用生活中常用的物品给患 者看,并让其说出名称和用途,逐渐过渡到较少见的物品,同时还要注意反复强 419 化已掌握的词汇;运动性失语,主要是发音转换训练、文字和构音训练,由简单 到复杂,让患者用喉部发“啊”音,然后再说常用单字,如“吃”、“喝”、“好”到“吃 饭”、“喝水”、“好人”等单词,也可出示卡片,让患者读出上面的字,会说的词 多了,再练习简单的语句,他人说上半句,患者说下半句,慢慢过渡到说整句话, 然后再训练说复杂的句子,最后可让患者读简单的文章。 轻度至中度构音障碍的患者治疗时可依据构音器官评定的结果,按照呼吸→ 喉→腭和腭咽区→舌体→舌尖→唇→下颌运动的顺序一步一步的进行。构音器官 评定结果越低的部位即是构音训练的重要部位。可采用构音改善、克服鼻音化、 克服费力音、语调训练、音量训练等方式进行训练;重度构音障碍时,可通过手 法、图片板等方式进行训练。 训练的时间安排上,应该根据患者的状态决定,状态差时可提前结束,状态 好时可以适当延长训练时间。训练时要注意环境、选择适宜的器材以及需要根据 患者的不同失语类型进行针对性的训练。 脑卒中语言障碍患者经过康复训练后,可通过各种测试判断康复护理的效 果,如对语言知识、领悟、计算、词汇、看图、阅读理解、交流等能力进行测试, 可以将语言表达能力分为:0分,语言正常;2分,能简单交流;4分,说出少 量词汇;6分,不能表达。中国康复研究中心制定的《构音障碍检查方法》通过 对构音器官和普通话发音的检查评定构音障碍康复效果。 

【推荐意见】 
(1)建议脑卒中后语言障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复,适当增 加语言康复训练强度是有效的(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)建议由言语治疗师对语言障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述 等几个方面进行评价,针对性地对语音和语义障碍进行治疗(1 级证据,B 级推 荐)。 
(3)脑卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单 指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练,口语理解严重障碍的患者可以 试用文字阅读、书写或交流板进行交流(1 级证据,A 级推荐)。
 (4)语言功能障碍治疗必须包含患者同伴训练;最佳剂量/时间尚未达成共 识;不推荐药物治疗及大脑刺激;对于运动性失语,采用一定的行为技术与策略; 对于代偿言语,可采取增强词义的交流技术策略及替代交流技术策略;可考虑电 420 话随访康复指导;环境改造、参与社会活动等可改善效果(5 级证据,A 级推荐)。 

3.运动与感觉障碍的护理 脑卒中是我国成年人致死、致残的首要病因,且 脑卒中后患者通常伴有弛缓性或痉挛性瘫痪、平衡障碍、共济失调等运动障碍和 /或感觉障碍,导致患者难以完成日常生活活动。早期、有效的评估与训练能够 加速患者肢体运动的康复,减轻功能上的残疾,节约社会资源。 康复训练是运动-感觉障碍患者的重要护理干预环节,必须建立感觉-运动训 练一体化的护理方案。脑卒中后应尽早介入康复治疗,开始的时机为患者病情稳 定(即生命体征稳定),症状体征不再进展时。轻度到中度的脑卒中患者,在发 病 24 小时后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练,康复训练应以循序渐 进的方式进行,必要时在监护条件下进行。训练的强度应考虑患者的体力、耐力 和心肺功能,在条件许可的情况下,开始阶段每天进行至少 45 分钟的康复训练, 能够改善患者的功能,适当增加训练强度是有益的。 
(1)运动与感觉障碍的评估:应用 Brunnsstrom 分期、Fugl-Meyer 评定量 表进行整体运动功能和躯体感觉评定。通过 6 级肌力评定法、Ashworth 痉挛评 定量表、Berg 平衡量表、威斯康星步态量表(wisconsin gait scale,WGS)等进行 肌力、肌张力、平衡协调能力及步行能力的评定。 
(2)运动障碍的护理:早期脑卒中偏瘫患者的肢体多为弛缓性瘫痪,脑卒 中患者由于运动功能损害的持续存在,常常导致关节发生挛缩,易出现肩关节半 脱位,发生率为 17%~81%。由于患者的体位摆放或活动不当还可诱发加重肩痛、 肩-手综合征、肢体肿胀、失用综合征、压疮等并发症的发生
。 1)体位摆放:脑卒中后患者的体位摆放在不影响患者生命体征的前提下, 应随时注意保护患肢,以良肢位摆放为主,对抗痉挛,避免上肢屈曲,下肢过度 伸展,痉挛期肢体置于抗痉挛体位,每 1~2 小时变换 1 次,必要时选择固定性 手矫形器、腕矫形器、踝足矫形器。 良肢位摆放:健侧卧位时,患侧在上,身前用枕头支撑,患侧上肢自然伸展, 患侧下肢屈曲;患侧卧位时,患侧在下,背后用枕头支撑,患侧上肢伸展,下肢 微屈,健侧上肢自然位,下肢呈迈步位;仰卧位时,患侧臀部和肩胛部用枕头支 撑,患侧上肢伸展,下肢屈膝,头稍转向患侧;鼓励患者通过患侧卧位增加患肢 感觉刺激,减少肢体痉挛,同时适当健侧卧位,尽量减少因颈紧张性反射可能加 重异常运动模式的仰卧位。床上坐位时,患侧后背、肩部、手臂、下肢用枕头支 421 撑,患侧下肢微屈。 
2)肢体活动:早期以锻炼上肢的伸肌和下肢的屈肌为活动原则;活动幅度 和频率的选择依病情逐渐增加;入院后肢体需要摆放良肢位,适度被动活动;被 动活动主要用于患肢各关节,依关节的功能确定活动方向。运动时由上到下、由 健侧肢体到患侧肢体、由近及远,有顺序地进行肢体的内收、伸展、主动、抗阻 训练,活动时注意从大关节开始过渡到小关节,动作轻柔缓慢。恢复期患者可以 在康复师指导下在床上活动、坐起、坐位训练,逐步到站立及站立平衡、迈步训 练。康复的训练应由专业的治疗师根据患者功能障碍特点,综合应用多种理论和 技术,制订个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。

 (3)感觉障碍的护理:研究发现,触觉(浅感觉)和肌肉运动知觉(深感觉) 可通过特定感觉训练而得以改善,感觉关联性训练有助于患者功能的改善。 
1)浅感觉障碍的感觉再训练:浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主, 如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛 选等,也可使用 Rood 疗法(多感觉刺激疗法)对患肢进行治疗。
 2)深感觉障碍的感觉再训练:深感觉障碍训练需将感觉训练与运动训练结 合起来,如在训练中对关节进行挤压、负重;充分利用健肢引导患肢做出正确的 动作并获得自身体会。 
3)复合觉障碍的感觉再训练:在布袋中放入日常熟悉的物体,如手表、钥 匙等或用质地不同的布料卷成的不同圆柱体,让患者进行探拿,训练其实体感觉。 此外,根据对患者训练方式的不同,对患者进行感觉再训练的方法还包括感 觉再教育疗法、脱敏疗法和代偿疗法。 
4)中医康复护理:中医康复护理是在辨证施治的基础上运用穴位按摩法、 针灸疗法、疏经通络操、中药外治疗法、太极拳运动等措施进行个体化的护理。 将传统治疗与现代康复护理方法相结合,发挥各自优势,标本兼治,促进脑卒中 患者肢体功能的恢复。
 5)自理能力康复训练:如指导患者穿/脱衣服、进食用餐、修饰等均能达到 对患肢进行反复感觉再训练的目的,指导患者在患侧肢体未恢复感觉前应用视觉 与健侧肢体对其进行保护,如:用健手测水温度,应用眼睛观察患侧周围的事物, 避免压伤、烫伤等。由简单到复杂、由易到难,循序渐进,有针对性地进行上述 感觉训练。 
6)心理护理:在脑卒中感觉

鲜花

握手

雷人

路过

鸡蛋

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