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中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范2021

2022-4-17 09:58| 发布者: libingccmb| 查看: 753| 评论: 0

摘要: 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范2021目录一、溶栓相关公众教育二、院前急救体系建立三、院前处理四、急诊室诊断及处理(一)诊断(二)溶栓相关处理五、静脉溶栓(一)现有证据(二)推荐意见(三)rt-PA 的使 ...
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范2021

目录
一、溶栓相关公众教育
二、院前急救体系建立
三、院前处理
四、急诊室诊断及处理
(一)诊断
(二)溶栓相关处理
五、静脉溶栓
(一)现有证据
(二)推荐意见
(三)rt-PA 的使用方法
(四)尿激酶的使用方法
(五)静脉溶栓的监护及处理推荐意见
(六)一些特殊状况下溶栓治疗的参考建议

急性缺血性脑卒中(acute ischemia stroke,AIS)的发病率、致残率、复发
率和病死率均高,严重影响人类健康和生活。目前超早期静脉溶栓是改善急性缺
血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段之一,已被我国和许多国家指南推荐,但
目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。近期研究显示,仅约 20.0%的
患者于发病 3 小时之内到达急诊室,12.6%的患者适合溶栓治疗,只有 2.4%的患
者进行了溶栓治疗,其中使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue
plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓治疗为 1.6%。开展急性缺血性脑卒中超
早期溶栓治疗的一个主要难点是,大多数患者没有及时送达医院或存在各种原因
的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益,美国等
西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革,包括完善院外医疗急救转运
网络,组建院内脑卒中快速抢救小组,开通急诊“绿色通道”,建立卒中中心和卒
中中心的认证体系等措施,其核心就是要让公众都知道“脑卒中是急症”,脑卒中
发生后应尽快送达有能力进行脑卒中溶栓治疗的医院,并获得规范性溶栓治疗。
为进一步规范国内 AIS 静脉溶栓,提高急性缺血性脑卒中的救治率,国家卫生健
康委脑卒中防治工程委员会特组织全国脑血管病权威专家制定了本静脉溶栓指
导规范。
一、溶栓相关公众教育
为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治,首先应能够识别脑卒中的发生。
根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry,CASPR)
报告,若所有患者能在发病后早期就诊,则 3 小时内溶栓治疗的总体比例可由
4.3%上升至 28.6%,因此开展更多的以教育脑卒中患者更早寻求治疗的宣传活动
是必要的。
有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、
板报、电视广告以及各种新媒体和自媒体。脑卒中教育不应仅针对潜在的患者,
应该包括所有的大众,尤其应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护
人员,使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑脑
卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。
各级卫生行政部门应该在溶栓相关公众教育中发挥重要角色,指导全社会进
行脑卒中的健康教育,组织相关部门开展经常性的脑卒中健康教育,尤其是指导
和组织社区、县乡的基层卫生机构进行脑卒中静脉溶栓的相关教育和宣传工作,
力争实现健康教育的全覆盖。
【推荐意见】①应积极开展针对大众的科普宣传和对医师进行脑卒中规范化
诊治的相关培训,加强全社会脑卒中应尽早救治的意识,减少脑卒中就医的时间
延误,尽可能提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率;②建议各级卫生行政主管部门
在脑卒中的健康教育中发挥重要作用。
二、院前急救体系建立
急性缺血性脑卒中的救治是个系统工程,需要多部门、多环节协调配合,才
能够最大化地减少院前延误。各级卫生行政主管部门应该发挥主导作用,协调
120 急救中心及各医院卒中中心负责人,建立优化的卒中救治体系。各卒中中心
应该加强卒中中心建设,尤其是绿色通道的建设,真正做到脑卒中患者院前及院
内高效、同质化的救治。近年来,在我国开展的溶栓急救地图建设有力地减少了
脑卒中患者院前转运的盲目性,有利于减少院前的延误。
【推荐意见】①建议卫生行政部门发挥主导作用,建立区域化卒中救治体系,
建立和健全卒中中心建设的考评体系;②鼓励各城市建立溶栓急救地图。
三、院前处理
院前处理范围包括 120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场
分诊、安置以及转运。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到距
离最近的有溶栓能力的医院,目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间
延误以及送到不具备溶栓能力的医院,从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中
患者进行溶栓治疗。
1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可
能:①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;②一侧面部麻木或口角歪斜;③说
话不清或理解语言困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥
眩晕伴呕吐;⑦既往少见的严重头痛、呕吐;⑧意识障碍或抽搐。为提高普通民
众对脑卒中发病时的认识,可以参考英国“FAST”或我国“中风 120”建议的识别方
法,即主要关注患者是否出现口角歪斜、偏侧肢体无力、言语障碍等症状来快速
识别疑似脑卒中患者。
2. 现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,
主要包括:①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏监护;③建立静脉通道;④吸
氧;⑤评估有无低血糖;⑥有条件时可进行院前卒中评分,比如辛辛那提院前卒
中评分或洛杉矶院前卒中筛查量表。
应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史,包括:①症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后
表现正常的时间作为起病时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。应
尽快将患者送至附近有条件(能在 24 小时内行头颅 CT 检查并具备溶栓条件)
的医院。
四、急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和做出诊断至关重要,
医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表 12-1
是参照 2018 年《美国急性缺血性脑卒中早期管理指南》中关于期望急诊室处理
能够达到的时间目标。
表 表 12-1 急诊室处理时间目标
行动 时间
到院至急诊医师接诊 ≤10 分钟
到院至脑卒中团队接诊 ≤15 分钟
到院至初始 CT 检查 ≤25 分钟
到院至 CT 判读 ≤45 分钟
到院至应用静脉溶栓药物 ≤60 分钟
到院至入住卒中单元 ≤3 小时
(一)诊断
参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》的诊断标准:①急性起病;
②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等),少数为全面神
经功能缺损;③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),
或持续 24 小时以上(当缺乏影像学责任病灶时);④排除非血管性病因;⑤脑
CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面(静脉溶栓部分)适应证和禁忌
证。
1.尽快进行病史采集和体格检查
(1)病史采集:询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患
者,应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展
特征,血管及心脏病危险因素,用药史,药物滥用,痫性发作,感染,创伤及妊
娠史等。
(2)一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即
进行一般体格检查和神经系统体检。
(3)用卒中量表评估病情严重程度。目前国际上通用美国国立卫生院脑卒
中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)。
2.诊断和评估步骤
(1)是否为脑卒中?根据起病形式、发病时间,辅助检查等排除脑外伤、
中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引
起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或
其他病因。
所有患者都应做的检查:①平扫头颅 CT(发病 6 小时内的患者尽可能在到达
急诊室后 25 分钟内完成,其他患者应尽可能在到达急诊室后 60 分钟内完成)或
MRI;②血糖、肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数;
⑤凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、国际标准化比值(international normalized
ratio,INR)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,
APTT);⑥动脉血气分析。
部分患者必要时可选择的检查:①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试
验;④胸部 X 线检查(若怀疑肺部疾病);⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血,颅
内感染性疾病);⑥脑电图(怀疑痫性发作)。
(2)是缺血性还是出血性脑卒中?所有疑为脑卒中患者都应尽快进行头颅
影像学(CT/MRI)检查,以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。
(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在 3.0 小时、4.5 小时或 6.0 小时内,
有无溶栓适应证(见静脉溶栓部分)。
(二)溶栓相关处理
应密切监护基本生命体征(包括体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态),需
紧急处理的情况有颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常和癫痫等。
1.呼吸与吸氧
(1)必要时吸氧,应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气
道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
345
(2)无低氧血症的患者不需要常规吸氧。
2.心电监测与心脏病变处理 脑梗死后 24 小时内应常规进行心电图检查,
根据病情,有条件时进行持续心电监护 24 小时或以上,以便早期发现阵发性心
房颤动或严重心律失常等心脏病变;避免或慎用增加心脏负担的药物。
3.体温控制
(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素
治疗。
(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。
4.血压控制 高血压:准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张
压<100mmHg。约 70%的缺血性脑卒中患者会出现急性期血压升高,多数患者
在脑卒中后 24 小时内血压自发性降低。2019 年 ENCHANTED 研究关于溶栓前
血压管理的结果显示,溶栓前强化降压(收缩压降至 130~140mmHg)虽然使颅
内出血发生减少,但未改善 90 天的临床结局,所以目前不推荐溶栓前强化降压。
5.血糖控制
(1)高血糖:约 40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。血糖超过
10mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,血糖值可控制在 7.7~
10.0mmol/L。
(2)低血糖:血糖<3.3mmol/L 时,可给予 10%~20%葡萄糖口服或注射
治疗。目标是达到正常血糖。
五、静脉溶栓
静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一,目
前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和替奈普酶
(tenecteplase,TNK),而我国目前常用的药物为 rt-PA 和尿激酶(urokinase,UK),
TNK 目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。目前公认的静脉溶栓的时间窗
为发病 4.5 小时内或 6.0 小时内。
(一)现有证据
1.目前国内外关于使用 rt-PA 和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多,以下仅做
简单介绍,详细内容可见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》。rt-PA:已
有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。
研究的治疗时间窗包括发病后 3.0 小时内、3.0~4.5 小时及 6.0 小时内。NINDS
试验提示 3 小时内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著
高于安慰剂组,两组病死率相似,症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组;
ECASS Ⅲ试验提示发病后 3.0~4.5 小时静脉使用 rt-PA 仍可获益;2012 年发表
的 IST-3 研究提示发病 6 小时内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效
的,年龄>80 岁的患者发病 3 小时内溶栓的疗效和安全性与<80 岁患者相似,
但>80 岁患者发病 3~6 小时溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括 IST-3 试验的荟
萃分析表明,发病 6 小时内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的,其中
发病 3 小时内 rt-PA 治疗的患者获益最大。2016 年 ENCHANTED 研究关于静脉
溶栓 rt-PA 剂量选择的结果发表。研究发现 rt-PA 低剂量组(0.6mg/kg)3 个月死
亡或残疾与标准剂量组(0.9mg/kg)相比未达到非劣效性检验标准,但在症状性
颅内出血和 7 天内致死性事件发生率方面低剂量组显著低于标准剂量组,两组
90 天死亡率差异无统计学意义。该研究表明,与标准剂量相比,低剂量 rt-PA 在
安全性方面虽然更优,但有效性方面仍不如标准剂量。2018 年和 2019 年两项国
际多中心、随机、安慰剂对照临床试验 WAKE-UP 和 EXTEND 的结果发表,前
者显示对于确切发病时间未知的急性缺血性脑卒中患者,通过 DWI-FLAIR 不匹
配指导静脉 rt-PA 静脉溶栓 90 天功能良好的比例明显高于安慰剂,但症状性颅
内出血比例有所增加。后者显示发病 4.5~9.0 小时内的急性缺血性脑卒中患者,
通过 CT 或 MRI 多模影像评估存在可挽救脑组织的患者,使用 rt-PA 静脉溶栓 90
天功能良好的比例明显高于安慰剂,但症状性脑出血比例有增高的趋势。
2.尿激酶 我国九五攻关课题《急性缺血性脑卒中 6 小时内的尿激酶静脉溶
栓治疗》试验显示脑卒中发病 6 小时内使用尿激酶溶栓相对安全、有效。
3.替奈普酶 是最新一代的溶栓药。阿替普酶-替奈普酶脑卒中溶栓治疗试验
评估(Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis,ATTEST)
和挪威替奈普酶脑卒中研究(Norwegian Tenecteplase Stroke Trial,NORTEST)
研究显示在轻型脑卒中患者中替奈普酶和阿替普酶具有相似的溶栓效果和安全
性。最新发表的血管内血栓切除术前替奈普酶与阿替普酶的多中心随机对照研究
(Tenecteplase Versus Alteplase before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke,
EXTEND-IATNK ) 提示,对于大血管病变的急性脑梗死,替奈普酶比阿替普酶
有更快和更好的血管开通能力,可以作为在血管内治疗之前替代阿替普酶的有效
药物。

(二)推荐意见
1.发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者,应按照适应证和禁忌证(表12-2、
表 12-3)筛选患者,尽快给予静脉 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 小时内
应严密监护患者。
2. 发病 6 小时内的急性缺血性脑卒中患者,若不适合 rt-PA 治疗,应按照适
应证和禁忌证(表 12-4)筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。用药期间及用药
24h 内应严密监护患者。
3. 发病 4.5 小时内,对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者患者,可考虑
静脉给予低剂量 rt-PA 静脉溶栓(0.6mg/kg),但需要结合患者病情严重程度、
出血风险等个体化因素确定。
4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者,如果
多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证,应尽快启动血管内取栓治疗。
5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶(0.4mg/kg)治疗与阿替普酶静脉治疗的安
全性相似,但有效性尚未得到证实。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管
闭塞的患者,可考虑应用替奈普酶。
6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
7. 静脉溶栓应该尽快进行,避免所有可能的延误,力争在 DNT 60 分钟内尽
可能缩短时间。
8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,一般应推迟
到溶栓 24 小时后复查头 CT 或 MRI 后再开始。如若患者在未行静脉溶栓治疗前
已存在并发症,抗凝可显著获益,而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的
风险时,24 小时内提前抗凝治疗是可以考虑的。
9. 距最后正常时间超过 4.5 小时的醒后脑卒中患者,如磁共振 DWI 显示缺
血病灶,而 FLAIR 上未见异常信号,静脉溶栓治疗可能获益。
10. 发病 4.5~9.0 小时内,符合 EXTEND 研究筛选标准的患者,静脉溶栓
治疗可能获益。
11. 原则上无绝对禁忌证的患者均可进行溶栓治疗,但需要在考虑患者的伤
残程度(NIHSS)、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因
素评估风险获益后进行。
348
(三)rt-PA 的使用方法
1.3 小时内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表 12-2。3.0~4.5 小
时内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表 12-3。
表 表 12-2 3 小时内 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现时间<3 小时
3.年龄≥18 岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌证
1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、
硬膜下/外血肿等)
2.既往颅内出血史
3.近 3 个月有严重头颅外伤史或脑卒中史
4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
5.近期(3 个月内)有颅内或椎管内手术
6.近 2 周内有大型外科手术
7.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血
8.活动性内脏出血
9.主动脉弓夹层
10.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11.血压升高:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥100mmHg
12.急性出血倾向,包括血小板计数<100×10 9 /L 或其他情况
13.24 小时内接受过低分子肝素治疗
14.口服抗凝剂且 INR>1.7 或 PT>15 秒
15.48 小时内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa 因子抑制剂,或各种实
验室检查异常(如 APTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或Ⅹa
因子活性测定等)
16.血糖<2.8mmol/L 或>22.22mmol/L
349
17.头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉
供血区)
相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在
一项或多项相对禁忌证,但并非绝对不能溶栓)
1.轻型非致残性脑卒中
2.症状迅速改善的脑卒中
3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次脑卒中发生相关)
4.颅外段颈部动脉夹层
5.近 2 周内严重外伤(未伤及头颅)
6.近 3 个月内有心肌梗死史
7.孕产妇
8.痴呆
9.既往疾病遗留较重神经功能残疾
10.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10mm)
11.少量脑内微出血(1~10 个)
12.使用违禁药物
13.类脑卒中
注:rt-PA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表 12-3 同;INR:国际标准化比值;APTT:
活化部分凝血酶时间;ECT:蛇静脉酶凝结时间;TT:凝血酶时间。
表 表 12-3 3.0 ~4.5 小时内 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
适应证
1.缺血性脑卒中导致的神经功能缺损
2.症状持续 3.0~4.5 小时
3.年龄≥18 岁
4.患者或家属签署知情同意书。
禁忌证
同表 2-2
350
相对禁忌证(在表 12-2 基础上另行补充如下)
1.使用抗凝药物且 INR ≤1.7 或 PT≤15s
2.严重脑卒中(NIHSS 评分>25 分)
注:NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表;INR 国际标准化比值。
2.剂量与给药方法 rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为 90mg)静脉滴注,其中 10%
在最初 1 分钟内静脉推注,其余 90%药物持续静脉滴注 1 小时,用药期间及用药
24 小时内应严密监护患者。低剂量用法:rt-PA0.6mg/kg(最大剂量为 60mg),
其中总量的 15%在最初 1 分钟内静脉推注,剩余的 85%以输液泵入,持续滴注 1
小时。
(四)尿激酶的使用方法
1.6 小时内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表 12-4。
表 表 12-4 6 小时 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
适应证
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现<6 小时
3.年龄 18~80 岁
4.意识清楚或嗜睡
5.脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变
6.患者或家属签署知情同意书。
禁忌证
同表 12-2
2. 给药方法 尿激酶 100 万~150 万 IU,溶于生理盐水 100~200ml,持续
静脉滴注 30 分钟,用药期间应严密监护患者。
(五)静脉溶栓的监护及处理推荐意见
1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。
2.定期进行血压和神经功能检查,静脉溶栓治疗中及结束后 2 小时内,每 15
分钟进行 1 次血压测量和神经功能评估;然后每 30 分钟 1 次,持续 6 小时;以
后每小时 1 次直至治疗后 24 小时。
351
3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,或神经症状体征恶化,应立即停
用溶栓药物并行脑 CT 检查。
4.如收缩压≥180mmHg 或舒张压≥100mmHg,应增加血压监测次数,并给予
抗高血压药物。
5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。
6.溶栓 24 小时后,给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI。
(六)一些特殊状况下溶栓治疗的参考建议
根据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前研究现状,美国 AHA/ASA 近期
发布了《急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗和结局的科学
声明》(Treatment and Outcome of Hemorrhagic Transformation After Intravenous
Alteplase in Acute Ischemic Stroke),现介绍如下(因研究证据尚不充分仅供参考,
临床应根据我国国情个体化处理,建议关注和使用今后中华医学会神经病学分会
及其脑血管病学组的指南更新和修订文件)。
1.儿童脑卒中 对儿童(新生儿、儿童和<18 岁的青春期人群)脑卒中患者
静脉溶栓的效果和风险尚不明确。
2.轻型脑卒中
(1)对发病 3 小时内的轻型脑卒中,伴有致残性症状的患者,静脉溶栓可
能获益。
(2)对发病 3 小时内的轻型脑卒中,不伴致残性症状的患者,静脉溶栓治
疗的获益目前尚不明确,必须权衡收益和风险后个体化使用。
3.妊娠和产后脑卒中
(1)妊娠期中重度脑卒中患者,若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险,
可以考虑静脉溶栓。
(2)产后早期(分娩后<14 天)的脑卒中患者,静脉溶栓的安全性及有效性
尚不明确,推荐联系妇产科医师会诊。
4.月经期脑卒中
(1)月经期脑卒中患者,若既往无月经过多史,静脉溶栓可能获益,但需
要告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加。
(2)对于既往有月经过多史,但无贫血和低血压的月经期脑卒中患者,静
脉溶栓收益可能大于严重出血的风险。
352
(3)若患者有近期或活动性阴道流血,且致严重贫血,静脉溶栓前需联系
妇产科医师会诊。
(4)对于月经期或阴道流血的脑卒中患者,静脉溶栓后,应该至少监测阴
道的流血情况 24 小时以上。
5.伴急性心肌梗死或近期(3 个月内)有心肌梗死病史的脑卒中
(1)对于并发脑卒中和急性心肌梗死的患者,静脉溶栓后,行经皮冠状动
脉血管成形术,若有适应证,可行支架植入术。
(2)对近 3 个月内发生心肌梗死的脑卒中患者,若既往为非 ST 段抬高心
肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁,静脉溶栓治疗脑卒中是合理的。
(3)若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁,静脉溶栓可能合理。
6.伴心包炎的脑卒中
(1)对伴急性心包炎的重度脑卒中患者,需与心血管医师进行磋商,静脉
溶栓可能是合理的。
(2)对伴急性心包炎的中度脑卒中可能轻度残疾的患者,静脉溶栓获益尚
不明确。
7.伴左心室血栓的脑卒中
(1)对伴左心室/左心房血栓的重度脑卒中且伴有致残性症状的患者,静脉
溶栓可能是合理的。
(2)对伴左心室/左心房血栓的中度脑卒中可能轻度残疾的患者,静脉溶栓
获益尚不明确。
8.心内膜炎的脑卒中 心内膜炎引起的脑卒中,静脉溶栓会增加颅内出血风
险,因此不推荐使用。
9.伴心内占位的脑卒中 伴心脏黏液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度脑卒
中患者,若可能致严重残疾,静脉溶栓可能是合理的。
10. 伴颅内微出血的脑卒中 伴少量颅内微出血(1~10 个)的脑卒中患者,
静脉溶栓不增加症状性脑出血的发生率,因而静脉溶栓是合理的。
11. 伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的脑卒中
(1)体内存在小或者中等程度大小(<10mm)的未破裂颅内动脉瘤的脑卒
中患者,静脉溶栓是合理的。
(2)体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的脑卒中患者,静脉溶栓的获益和
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风险尚不确定。
(3)体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的脑卒中患者,静脉溶栓的
获益和风险尚不确定。
(4)伴有颅内血管畸形的脑卒中患者,若其存在严重神经功能缺损或其死
亡风险超过其继发性脑出血的风险,静脉溶栓可能是合理的。
12. 伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的脑卒中
(1)伴轴外颅内肿瘤的脑卒中患者,静脉溶栓可能获益。
(2)伴轴内颅内肿瘤的脑卒中患者,静脉溶栓可能是有害的。
(3)患系统性恶性肿瘤的脑卒中患者,静脉溶栓的安全性和有效性尚不确
定;若患者预期寿命>6 个月,且无凝血功能异常、近期手术、系统性出血等禁
忌证并存的情况下,静脉溶栓可能会获益。
13. 确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的脑卒中患者
(1)若确诊或怀疑主动脉弓夹层的脑卒中患者,不推荐静脉溶栓治疗,可
能有害。
(2)若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的脑卒中患者,静脉溶栓是安全的,
可以推荐使用。
(3)若确诊或怀疑颅内动脉夹层的脑卒中患者,静脉溶栓获益和出血风险
尚不清楚,可根据个体情况进行临床使用。
14.正在服用抗血小板药物的脑卒中
(1)除非是临床试验,不推荐同时使用静脉溶栓和静脉注射抑制糖蛋白
Ⅱb/Ⅲa 受体的抗血小板药物。
(2)正在服用单一抗血小板药物的脑卒中患者,静脉溶栓的获益明显大于
症状性脑出血的风险,可以推荐使用。
(3)正在服用双联抗血小板药物的脑卒中患者,静脉溶栓的获益大于症状
性脑出血的风险,可以推荐使用。
15. 高龄患者的溶栓治疗
(1)对于高龄患者(>80 岁),静脉溶栓的出血风险虽然增加,但获益仍
然大于出血风险,可以推荐使用。
(2)对于超高龄患者(>90 岁),静脉溶栓的出血风险可能大于获益。
12.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范参考文献
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组 长 曾进胜 陈会生
副组长 夏 程 李晓秋 彭 斌 贺茂林 王佳伟
成 员(以姓氏笔画为序)
马青峰 王 丹 王瑞先 王新红
仇 靖 尹 榕 石军峰 申丽颖
冯 娟 吕 彦 朱建国 朱润秀
刘 莹 刘传玉 刘晓东 孙晓培
李 巍 李高华 杨霞峰 何 秋
宋 波 张 弘 张佳东 陈晓虹
林永忠 赵久涵 赵子艾 姜 新
姜长豪 宫旭海 夏 磊 陶定波
彭兆龙 董玉玲 韩 冬 韩红星
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编写组成员(以姓氏笔画为序)
王 丹 吕 彦 刘 亮 赵子艾

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