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脑卒中运动与感觉障碍的护理

2022-4-15 23:56| 发布者: libingccmb| 查看: 641| 评论: 0

摘要: 3.运动与感觉障碍的护理摘自《中国脑卒中防治指导规范》脑卒中是我国成年人致死、致残的首要病因,且 脑卒中后患者通常伴有弛缓性或痉挛性瘫痪、平衡障碍、共济失调等运动障碍和 /或感觉障碍,导致患者难以完成日常 ...
3.运动与感觉障碍的护理 
摘自《中国脑卒中防治指导规范》

脑卒中是我国成年人致死、致残的首要病因,且 脑卒中后患者通常伴有弛缓性或痉挛性瘫痪、平衡障碍、共济失调等运动障碍和 /或感觉障碍,导致患者难以完成日常生活活动。早期、有效的评估与训练能够 加速患者肢体运动的康复,减轻功能上的残疾,节约社会资源。 康复训练是运动-感觉障碍患者的重要护理干预环节,必须建立感觉-运动训 练一体化的护理方案。脑卒中后应尽早介入康复治疗,开始的时机为患者病情稳 定(即生命体征稳定),症状体征不再进展时。轻度到中度的脑卒中患者,在发 病 24 小时后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练,康复训练应以循序渐 进的方式进行,必要时在监护条件下进行。训练的强度应考虑患者的体力、耐力 和心肺功能,在条件许可的情况下,开始阶段每天进行至少 45 分钟的康复训练, 能够改善患者的功能,适当增加训练强度是有益的。 
(1)运动与感觉障碍的评估:应用 Brunnsstrom 分期、Fugl-Meyer 评定量 表进行整体运动功能和躯体感觉评定。通过 6 级肌力评定法、Ashworth 痉挛评 定量表、Berg 平衡量表、威斯康星步态量表(wisconsin gait scale,WGS)等进行 肌力、肌张力、平衡协调能力及步行能力的评定。 
(2)运动障碍的护理:早期脑卒中偏瘫患者的肢体多为弛缓性瘫痪,脑卒 中患者由于运动功能损害的持续存在,常常导致关节发生挛缩,易出现肩关节半 脱位,发生率为 17%~81%。由于患者的体位摆放或活动不当还可诱发加重肩痛、 肩-手综合征、肢体肿胀、失用综合征、压疮等并发症的发生。

 1)体位摆放:脑卒中后患者的体位摆放在不影响患者生命体征的前提下, 应随时注意保护患肢,以良肢位摆放为主,对抗痉挛,避免上肢屈曲,下肢过度 伸展,痉挛期肢体置于抗痉挛体位,每 1~2 小时变换 1 次,必要时选择固定性 手矫形器、腕矫形器、踝足矫形器。 良肢位摆放:健侧卧位时,患侧在上,身前用枕头支撑,患侧上肢自然伸展, 患侧下肢屈曲;患侧卧位时,患侧在下,背后用枕头支撑,患侧上肢伸展,下肢 微屈,健侧上肢自然位,下肢呈迈步位;仰卧位时,患侧臀部和肩胛部用枕头支 撑,患侧上肢伸展,下肢屈膝,头稍转向患侧;鼓励患者通过患侧卧位增加患肢 感觉刺激,减少肢体痉挛,同时适当健侧卧位,尽量减少因颈紧张性反射可能加 重异常运动模式的仰卧位。床上坐位时,患侧后背、肩部、手臂、下肢用枕头支 421 撑,患侧下肢微屈。
 2)肢体活动:早期以锻炼上肢的伸肌和下肢的屈肌为活动原则;活动幅度 和频率的选择依病情逐渐增加;入院后肢体需要摆放良肢位,适度被动活动;被 动活动主要用于患肢各关节,依关节的功能确定活动方向。运动时由上到下、由 健侧肢体到患侧肢体、由近及远,有顺序地进行肢体的内收、伸展、主动、抗阻 训练,活动时注意从大关节开始过渡到小关节,动作轻柔缓慢。恢复期患者可以 在康复师指导下在床上活动、坐起、坐位训练,逐步到站立及站立平衡、迈步训 练。康复的训练应由专业的治疗师根据患者功能障碍特点,综合应用多种理论和 技术,制订个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。 (3)感觉障碍的护理:研究发现,触觉(浅感觉)和肌肉运动知觉(深感觉) 可通过特定感觉训练而得以改善,感觉关联性训练有助于患者功能的改善。

 1)浅感觉障碍的感觉再训练:浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主, 如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛 选等,也可使用 Rood 疗法(多感觉刺激疗法)对患肢进行治疗。 
2)深感觉障碍的感觉再训练:深感觉障碍训练需将感觉训练与运动训练结 合起来,如在训练中对关节进行挤压、负重;充分利用健肢引导患肢做出正确的 动作并获得自身体会。 
3)复合觉障碍的感觉再训练:在布袋中放入日常熟悉的物体,如手表、钥 匙等或用质地不同的布料卷成的不同圆柱体,让患者进行探拿,训练其实体感觉。 此外,根据对患者训练方式的不同,对患者进行感觉再训练的方法还包括感 觉再教育疗法、脱敏疗法和代偿疗法。
 4)中医康复护理:中医康复护理是在辨证施治的基础上运用穴位按摩法、 针灸疗法、疏经通络操、中药外治疗法、太极拳运动等措施进行个体化的护理。 将传统治疗与现代康复护理方法相结合,发挥各自优势,标本兼治,促进脑卒中 患者肢体功能的恢复。 
5)自理能力康复训练:如指导患者穿/脱衣服、进食用餐、修饰等均能达到 对患肢进行反复感觉再训练的目的,指导患者在患侧肢体未恢复感觉前应用视觉 与健侧肢体对其进行保护,如:用健手测水温度,应用眼睛观察患侧周围的事物, 避免压伤、烫伤等。由简单到复杂、由易到难,循序渐进,有针对性地进行上述 感觉训练。 
6)心理护理:在脑卒中感觉运动障碍的患者中,心理护理尤其重要。因患 者感觉缺失、运动不协调、无稳定性、缺乏安全感等,往往造成患者独立站立或 行走过程中的恐惧感,诱发不正确的运动模式,影响完全康复的效果。由于生活 不能自理,再加上长期的病痛折磨,患者很容易产生各种不良情绪,所以护理人 员要主动与患者进行沟通,了解其心理状态,认真倾听患者的想法,及时解决患 者遇到的问题,增加患者的信任感。根据患者及其家属的接受能力与文化程度, 为患者详细讲解有关脑卒中疾病的知识,康复过程中需要注意的事项,使患者对 疾病产生正确的认识。 脑卒中后感觉功能的康复对于脑卒中患者的功能康复存在重要影响因素。通 过感觉刺激法、感觉再训练、中药等方法可在一定程度上增加患者的感觉输入, 促进神经侧支建立,改善感觉功能。但各种康复训练都有其不足,应根据个体差 异,针对性地制订治疗方案,强调感觉与运动的结合训练,提高脑卒中患者的整 体康复疗效。 

【推荐意见】 
(1)脑卒中后 24 小时应用信度、效度好、标准化的量表综合评定脑卒中患 者的病情严重情况(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)当患者生命体征平稳,神经系统症状不再进展后,应尽早开始康复治 疗(1 级证据,A 级推荐)。 
(3)训练的强度应考虑患者的体力、耐力和心肺功能情况(2 级证据,B 级推荐)。 
(4)脑卒中后患者使用 6 级肌力评定法进行肌力评估(1 级证据,A 级推 荐),对于肌力差的患者,应选择相应的肌肉训练方法进行肌力康复锻炼(2 级 证据,B 级推荐)。 
(5)临床上偏瘫患者应按照良肢位进行体位摆放(1 级证据,A 级推荐)。
 (6)建议对所有脑卒中患者采用特定的感觉训练和感觉关联性训练,以提 高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(2 级证据,B 级推荐)。 
(7)在辨证基础上可用中西医结合方式实施康复护理(2 级证据,B 级推 荐)。 

4.认知障碍的护理 脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment, PSCI)是指在脑卒中临床事件发生后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系 423 列综合征,强调了脑卒中与认知障碍之间潜在的因果关系,以及两者之间临床管 理的相关性,包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等 脑卒中事件引起的认知障碍。目前我国 65 岁以上老年人群中轻度认知功能障碍 (mild cognitive impaireent,MCI)患病率为 20.8%,其中,血管因素相关 MCI 最多,占所有 MCI 的 42.0%。PSCI 会出现精神行为症状,如抑郁、焦虑、妄想、 幻觉、睡眠倒错、激越、冲动攻击行为等。此外,脑卒中类型、病变部位、病灶 特点及脑卒中次数等是 PSCI 的相关危险因素。有研究显示,脑梗死患者与脑出 血患者相比,其发生认知功能障碍的概率更高。一项研究提示,脑卒中反复发作 或存在脑部损伤时将增加认知障碍的发生风险。此外,年龄、性别、种族、遗传 因素、教育水平是 PSCI 不可干预因素;而高血压、2 型糖尿病、心肌梗死、充 血性心力衰竭、心房颤动、脑卒中病史、肥胖、代谢综合征、生活方式(如吸烟、 饮酒、饮食结构、体力活动等),都是 PSCI 重要的可干预因素。因此,临床上 需要做好预先的评估与护理干预。 对于 PSCI 高危人群,建议进行标准化筛查和评估,在病史和体检过程中关 注相应的认知相关主诉,及时识别 PSCI 高危人群——在采集病史或临床检查过 程中发现存在显著的认知、感知或日常生活能力下降的脑卒中患者。临床医务人 员可根据耗时长短和实际情况选用适合的筛查、单项或全认知域评估测验。记忆 障碍自评量表(alzheimer's disease-8,AD-8)和简易认知评估量表能在 3~5 分 钟内完成评估;蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、 简易精神状态检查(mini-mental status examination,MMSE)可在 5~20 分钟内 完成评估;其他相关的评估包括日常生活能力量表(instrumental activity of daily living scale,IADL)、神经精神症状问卷(neuropsychiatric inventory,NPI)、 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)等。 (1)训练计划:脑卒中后认知功能的恢复依赖于受损神经细胞的修复和皮 质重建,而强化功能训练可加速皮质重建过程。对患者的康复训练大致可分为补 偿训练策略和直接修复认知训练。此外,积极的护理干预(包括交谈、护理支持、 体育锻炼等)对改善脑卒中后的认知障碍精神行为症状具有积极作用。 (2)训练内容:①补偿训练策略应重点关注如何教育患者针对特定的活动 能力损害,去管理自身的认知障碍,促进其恢复独立的生活,包括生活环境的改 变或改变做某件事情的方式。如记忆障碍可以通过某些外在方法(如一些辅助电 424 子或非电子设备)和内在方法(如编码和检索策略、自我记忆训练)进行补偿。 ②直接修复认知训练应重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者被损害的 认知域。它包括实践练习、记忆训练(如缩略词、歌曲)或者基于计算机的针对 特定认知域的训练方法等。 

【推荐意见】 
(1)正确评价患者的认知障碍,并由专业人员进行测试,同时制订个体化 的训练计划(1 级证据,A 级推荐)。 
(2)积极控制高血压可减轻认知功能下降,推荐存在原发性高血压的患者 积极控制血压(1 级证据,A 级推荐)。 
(3)积极控制高血糖对预防脑卒中后认知障碍可能是合理的(2 级证据,C 级推荐)。 
(4)积极控制高脂血症对预防脑卒中后认知障碍可能有益(2 级证据,C 级推荐)。 
(5)康复训练应该个体化,并需要一个长期的目标,以尽可能地使患者能 够恢复一些生活能力(如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作 岗位等)(2 级证据,C 级推荐)。 

5.排泄障碍的护理 各种脑卒中相关性损害可引起脑卒中后膀胱和/或直肠 功能障碍。因此患者的排泄障碍不仅会导致感染,增加患者的住院时间、住院费 用,还会影响到患者的转归。

 (1)排尿功能障碍的护理干预:排尿障碍主要包括尿频、尿急、尿失禁与 尿潴留,其中脑卒中后持续存在尿失禁是预后的不良指标之一。我国数据显示, 脑卒中后尿失禁的发生率为 44%,住院脑卒中患者尿失禁发生率高达 28%~ 79%。该指标是脑卒中严重程度的敏感指标,严重的尿失禁会导致更差的功能恢 复和更高的死亡率。因此,对于脑卒中患者需要给予早期的锻炼与护理干预。 
1)尿失禁:根据国际尿控协会(International Continence Society,ICS)的 定义,尿失禁(urinary incontinence,UI)是指客观上能证实的不自主的尿液流出, 其影响会构成社会和卫生问题。 常规进行膀胱功能评价,脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的重要方 法之一;此外,排尿日记也是临床膀胱功能评估的常用方法。 护士为尿失禁患者制订和实施个体化的护理措施和排尿训练计划。建议联合 425 康复治疗师、脑卒中专家根据个体情况帮助尿失禁患者制订具体的干预方案,有 计划实施膀胱功能管理及训练,包括行为疗法、盆底肌训练、联合使用各种新型 生物反馈训练仪、中西医结合或者中医疗法等,以降低日间排尿频次,增加单次 最大排尿量,减轻患者尿失禁程度。 尿失禁者尽量避免留置尿管,可定时使用便盆或便壶,白天每 2 小时 1 次, 晚上每 4 小时 1 次;对排尿障碍患者进行早期评估和康复治疗,记录排尿日记, 不建议常规留置导尿,对男性患者可使用集尿器或纸尿裤处理尿失禁,女性患者 可垫护垫或穿纸尿裤;对有尿失禁的患者应注意会阴部皮肤的护理,及时更换尿 垫、尿裤、集尿器,每天用温水清洗会阴,保持会阴清洁干燥,防止臀红、湿疹 等的发生。
 2)尿潴留:脑卒中患者在急性期经膀胱超声诊断为尿潴留者,可给予留置 尿管,但时间最好不超过 1 周,然后改为间歇性清洁导尿和膀胱训练,待患者恢 复自行排尿后再根据残余尿量制订相应的治疗措施,多数患者经用抗胆碱能抑制 剂以及外置集尿器装置后,即可维持自行排尿。其次测定膀胱残余尿,排尿时可 在耻骨上施压加强排尿,必要时可间歇性导尿或留置导尿。间歇性导尿能促进患 者膀胱功能恢复,降低膀胱残余尿量,导尿间隔时间一般为 4~6 小时,每次导 尿量不超过患者的最大安全容量。拔除尿管的最佳时机应该在膀胱完全充盈、有 强烈尿意时,可降低尿路感染发生率。使用福莱导尿管超过 48 小时将增加尿路 感染的危险性,建议尽早拔除;推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿 管,而且也应尽早拔除。留置导尿管期间,建议每天早晚冲洗会阴,按时更换尿 管和尿袋。建议联合康复治疗师进行针灸,可有效改善脑卒中后尿潴留。

 3)导管相关性尿路感染:留置导尿患者极易引起相关性尿路感染,导尿管 留置的时间越长,感染的概率越高,占医院获得性感染的 40%。因此,脑卒中后 患者,应根据病情稳定程度,早期拔除导尿管来预防患者导尿管相关性感染的发 生,可采用间歇性导尿、外部导尿、失禁裤来替代留置导尿管的方式。当患者意 识水平发生变化且没有发现使神经系统恶化的其他原因时,应评估有无尿路感 染。若怀疑存在尿路感染则应行尿液分析和尿培养。因此,接触患者时应重视手 的清洁,防止患者之间出现交叉感染;对于短期或者长期导尿的患者,可嘱患者 多饮水多排尿,加强对外阴部的护理,建议采用温水进行清洁式会阴擦洗,不宜 常规预防性应用抗生素;对于发生导尿管相关性尿路感染的患者,应考虑拔除尿 管,而不是局部或全身使用抗菌药;推荐长期留置导尿的患者使用间歇性导尿术。 临床中也可使用长效抗菌材料的导尿管,并尽早拔除导尿管。为此,护理上应具 有留置导尿的护理制度、拔除和更换指征以及留置导尿管维护的相关工作准则与 流程。

 (2)排便功能障碍的护理干预:脑卒中后排便障碍即指脑卒中后发生的便 秘、粪便嵌塞或大便失禁,便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常见,急性期发 生便秘可达到 41.9%,是脑卒中严重程度的标志。
 1)便秘:脑卒中后患者可能存在肢体瘫痪、卧床不动、吞咽不能、抑郁或 焦虑、神经源性肠道或不能察觉的肠道症状、缺乏移动能力以及认知缺陷,这些 可能引起便秘和肠梗阻。 A.评估:对便秘的诊断应详细询问病史,进行体格检查和诊断便秘的特殊检 查,并排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘,且符合罗马Ⅲ标准中功能性便 秘的诊断标准。强调对便秘患者进行有针对性的病史采集和体检。便秘相关量表 或评分系统对便秘的性质、严重程度和对生活质量影响的评估是有效的。临床应 适当结合便秘评估表、便秘评分系统、患者便秘症状调查问卷评估、中国便秘问 卷调查等量表评价便秘严重程度。 B.饮食控制:增加水和膳食纤维的摄入,建议给予高纤维素饮食(每天进食 蔬菜>150g、水果>100g或膳食纤维粉>15g),加快胃肠通过时间。如果没 有禁忌证,每天进水量维持在 2 000~3 000ml,还可口服白萝卜汤联合腹部按摩, 饮用鲜梨汁,口服黑芝麻拌蜂蜜进行干预。吞咽困难者尽早给予管饲喂养。 C.为患者制订和执行肠道训练计划:按时排便、提供充足的排便时间、为患 者创建舒适的排便体位、改善排便环境等。尤其要建立良好的排便习惯:结肠活 动在晨起和餐后时最为活跃,建议患者在晨起或餐后 2 小时内尝试排便。 D.辅助用药:可使用大便软化剂、肠蠕动刺激剂或缓泻剂。 E.开塞露纳肛深部给药法:将 14 号吸痰管用剪刀剪成 25cm,以延长开塞露 头端,加深药液进入肠管的深度约 15~20cm,同时用 50ml 的注射器将 2 支开塞 露(40ml)全部吸入注射器中,接在修整好的吸痰管末端直接将药液打入肠管。 开塞露深部给药法对患者心率影响小,对血流动力学影响小,更适合脑卒中患者 使用。 F.适当运动:运动训练、腹部按摩、足内踝按摩有利于排便、排气。 427 G.中医护理干预:临床亦可根据患者实际情况适当的采用多种技术联合的方 式进行中医干预。 

2)大/小便失禁:大部分脑卒中患者还会发生大/小便失禁,但是大多数在 2 周后消失,持续的大/小便失禁被认为是预后不良的指征。
 A.饮食调整:可通过增加从结肠吸收水分的饮食,如谷类食物、苹果、香蕉 等高纤维素食物减少大便次数。 
B.会阴皮肤护理:会阴皮肤护理主要包括会阴皮肤清洁、皮肤保护剂的应用。
 C.辅助器具的使用:辅助器具主要包括吸收型产品、收集型产品和引流收集 装置,主要保护皮肤使其避免长时间接触刺激物。吸收型产品主要指的是一次性 尿垫、布类、纸尿裤、卫生棉条等,目前临床已经不提倡使用尿垫。收集型产品 指的是一次性肛门造口袋,对于大便失禁患者效果明显。引流收集装置主要指各 类导管型装置,如肛管等。辅助器具的选择要因人而异。
 D.给予便常规、便找霉菌、便球杆比例等检验,给予针对性用药。 E.与患者自身疾病或代谢有关,提示医师给予对症处理。 

【推荐意见】 
(1)尿失禁患者避免进行留置导尿,可通过尿残余量的测定进行动态评估 (5 级证据,A 级推荐)。
 (2)尿失禁患者,可以使用按时或预订时间的排尿计划、膀胱再训练和抗 胆碱能药,如果使用间歇性导尿则应采用无菌导尿技术(5 级证据,A 级推荐)。
 (3)如果无法控制尿失禁,可使用防泄漏辅助器具,如集尿器、纸尿裤等 (5 级证据,A 级推荐)。 
(4)尿潴留患者留置导尿时,需使用密闭导尿管进行导尿,同时保持引流 的密闭性(5 级证据,A 级推荐)。 
(5)集尿袋始终低于膀胱水平并避免接触地面,留置导尿管拔除前无需夹 闭尿管(5 级证据,A 级推荐)。 
(6)对于短期或长期导尿患者,嘱患者多饮水、多排尿,加强对外阴部的 护理,不宜常规预防性应用抗生素(1 级证据,A 级推荐)。
 (7)对于发生导尿管相关性尿路感染的患者,应考虑拔除导尿管,而不是 局部或全身使用抗菌药物(1 级证据,A 级推荐)。 
(8)长期留置导尿的患者可使用间歇性导尿术(1 级证据,A 级推荐)。 
(9)护理上应具有留置导尿的护理制度、拔除和更换指征以及留置导尿管 维护的相关工作准则与流程(1 级证据,A 级推荐)。
 (10)临床上可采用 Rome Ⅲ标准判断便秘,并给予适当的护理干预(5 级 证据,A 级推荐)。
 (11)大/小便失禁患者需要合理选择辅助器具(5 级证据,A 级推荐)。

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