后交叉韧带（ Posterior curciate ligament，PCL）胫骨止点处撕脱性骨折多见于青壮年，且多由于车祸中仪表板撞击或运动中过伸位导致。切开复位空心螺钉固定适用于骨折块较大的损伤，但是当骨折块较小或者粉碎时，很难进行有效的固定。关节镜能很好地解决上述难题。目前骨折块固定的方法很多：螺钉固定、缝线缝合或克氏针固定等。由于缝线缝合方法较简单，而且无需二次手术取出固定物，因此在临床上使用广泛。
中南医院学者在最新一期 BJJ 上，介绍了关节镜下改良的缝合方法。使用该方法治疗 22 例 PCL 胫骨止点撕脱性骨折，术中使用两条胫骨骨道，经 2 年随访，提示经胫骨双骨道缝合 PCL 胫骨止点撕脱骨折疗效佳。
研究纳入 2010 年 2 月到 2012 年 12 月间，22 例 PCL 胫骨止点撕脱性骨折患者，均经 X 线平片和 MRI 确诊（图 1）。患者的平均年龄为 37 岁，平均受伤至手术时间为 13 天。
图 1 经膝关节正侧位 X 线平片和矢状位 MRI 确诊 PCL 胫骨止点撕脱性骨折
手术方法：
麻醉后，患者仰卧位，大腿上止血带。关节镜下检查膝关节内结构损伤情况，并经前内侧和前外侧通道进行相应的修复处理。建立高位和低位的后内侧通道，其中高位通道位于关节线上 2.5 - 3 cm，低位通道位于关节线水平。
经高位通道插入关节镜，可清楚观察关节内情况及骨折部位（图 2a）。再经低位通道插入刨刀和射频消融器清理 PCL 胫骨止点以及骨折块。在胫骨结节内侧做 2 - 3 cm 长纵行切口，插入胫骨导向器（50° - 55°），头部分别定位在胫骨止点处内侧界和外侧界处，相当于 4 点钟和 8 点钟位置，再经胫骨前内侧打入两根 2 mm 导针（图 2b）。
经前外侧通道置入两股 5 号爱惜康缝线，并由前向后缠绕 PCL。首先将缝线一端置于膝关节后方前交叉韧带（ Anterior curciate ligament， ACL）和 PCL 间，再将另一头置入 PCL 和股骨内侧髁间，然后再从低位后内侧通道一次拉出缝线一端。为了避免打结过程中嵌入软组织，可经低位后内侧通道插入线钳将缝线一端拉出。先打一个半结，再用推结器推进关节腔。这样，就可以通过缝线打结将 PCL 固定在骨折块上（图 2c）。
图 2 a - 高位和低位后内侧通道；b - 移位的骨折块；c - 打入导针
再用 4.5 mm 空心钻经导针建立两条胫骨骨道，线钳经其中一条骨道（在低位后内侧通道的另一个线钳帮助下）将缝线一端拉出骨道，另一头则经另一侧骨道拉出。在膝关节屈曲 70° - 90° 时，施加向前的力，松弛 PCL。再经后内侧通道插入探针调整骨折块位置，复位后，再拉紧缝线，在胫骨皮质处打结固定（图 2d）。
图 2 d - 骨折块上方的 PCL 缝线；e - 固定骨折块
术后即可开始直腿抬高和股四头肌被动锻炼，术后支具伸直位固定膝关节 2 周，然后每周增加屈曲 15°，直至达到屈曲 90°。术后第 5 - 8 周可开始逐渐负重行走，完全负重行走需要等骨折完全愈合（图 3）。
图 3 膝关节正侧位 X 线平片显示骨折愈合
术后患者平均随访 24.5 个月，术后 6 周即可获得骨折愈合。最后一次随访时，所有患者均恢复到正常的膝关节活动范围和后抽屉试验阴性。KT-1000 关节活动度评估由术前 10.9 mm 恢复到 1.5 mm，平均 Tegnar 评分和 IKDC 评分也获得明显改善。最后一次随访时，平均 Lysholm 评分为 92.0 分。
因此，作者认为通过后内侧通道和胫骨双骨道技术用双股缝线缝合 PCL 胫骨止点撕脱性骨折，操作简单、微创，且疗效可靠。
| 
雨蓓老师 
