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术中出血不用慌 手把手教你处理妇科手术出血

2015-11-24 11:36| 发布者: admin| 查看: 716| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: 术中出血是指手术中出血大于 1000 ml 或需要紧急输血,大量失血是指出血量大于总容量的 25%。据报道,子宫切除术中出血的发生率为 1—2%,失血 30%-40% 出现血流动力学不稳定及低血压,而超过 40% 将危及生命。最近 ...
术中出血是指手术中出血大于 1000 ml 或需要紧急输血,大量失血是指出血量大于总容量的 25%。据报道,子宫切除术中出血的发生率为 1—2%,失血 30%-40% 出现血流动力学不稳定及低血压,而超过 40% 将危及生命。

最近,美国 David Geffen 医学院的 STEVE 教授等对妇科术中出血问题进行了总结,建议妇产科医生术前应做好术中出血备案,组建大出血救援小组,紧急情况下立即通知麻醉医师及巡回护士准备血液制品,手术室应常规张贴应急方案,定期训练,文章最近发表在 CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 上。

术前详细询问病史

有无经期延长、月经量多、产后出血及反复鼻衄、皮肤瘀斑、贫血及输血史。一般人群血友病的发病率为 2%,而对于月经过多的女性,其患病率为 17%。一旦诊断可予以去氨加压素减少术中出血量并增强血管性假血友病因子活性。若患者因宗教信仰拒绝异体出血,术前需要积极改善血红蛋白水平。

用药清单

患者往往忽略自己使用的非处方药物及中药,因此接诊时需要有针对性询问中药使用情况。口服阿司匹林 1 小时内即可发挥药物作用:抑制血小板聚集。由于阿司匹林是非竞争性 COX 抑制剂,其效果往往不可逆,停药后药效可维持 10 天。因此,有用药史的患者术前需停药至少 10 天。非甾体类抗炎药是竞争性抑制剂,一般停药后血小板功能恢复较快。对于布洛芬而言,停药 1 天即可,大部分药物在停药 3 天后恢复正常。

值得一提的是,乙酰氨基酚不影响凝血功能,不必限制停药时间。硫酸氢氯吡格雷是口服的长效抗血小板药物,首次用药后 2 小时即可发挥作用,停药 5 天后凝血功能恢复正常。既往患有心血管疾病或因血栓性疾病正在服用药物者需要心内科及血液科共同评估风险,有研究显示患者停药 5 天以上增加心绞痛及中风的风险。

术前实验室评估

血红蛋白水平和红细胞压积,有异常者积极纠正贫血,术前行血型交叉实验,一旦出血予以 2-4 单位红细胞。
无需常规行凝血酶原时间、国际标准化比值(INR)及活化的部分凝血活酶检测,估计存在凝血相关的疾病时可行针对性检查。

术前贫血的处理方案

妇科人群多由于月经过多或饮食问题导致贫血,因此予口服铁剂改善贫血是首选治疗方案,剂量为 150-200 mg/d,避免进食时服用,以免影响吸收。同时口服 250 mg 的维生素 C 有利于促进铁吸收,约 10%-20% 患者会出现恶心、便秘和上腹部不适等副反应。服药后 1-2 周可见血红蛋白浓度回升,持续用药 3 周血红蛋白可增加 2 g/dL,若无活动性失血,血红蛋白常常于 6-8 周恢复正常。

如果患者因炎性肠病或慢性肾病不适合予以口服铁剂治疗,可予以静脉补铁。一般血红蛋白 1 周内可增加 1-2 g。可用的静脉制剂包括:1. 右旋糖酐铁;2. 蔗糖铁;3. 葡萄糖酸铁络合物;4. 纳米氧化铁;5. 羧麦芽糖铁,以上药物的安全性比较尚无相关研究,但高分子量的制剂副反应多。罕见但较为严重的副反应为过敏,口服铁剂则可以避免静脉用药的过敏风险。

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):GnRH-a 于术前使用可以止血并增加血红蛋白浓度。主要不良反应是潮热、失眠、阴道干燥、头痛。

自体献血:自体输血可以避免感染病毒等血源性传播疾病的风险,同时避免溶血、发热、过敏等,应该每周抽血一次,最后一次抽血需要距离手术时间 2 周以上,予以机体造血恢复时间。

急性等容血液稀释(ANH)

术前或者麻醉后抽取 500-1000 ml 血液,后予以输注晶体液或胶体液直到恢复正常血容量。由于术中丢失的血液为稀释的血液,术后予以回输自体时容易改善血浆血红蛋白浓度。目前,ANH 的安全性问题及能否有效避免异体输血的问题没有得到充分的解决,另外需要专门培训麻醉团队,术中严密监测。

重组促红细胞生成素(EPO)

虽然此药不常用于妇产科,但是常用于心内科、整形科及神经外科以提高术前血红蛋白浓度,为了达到足量的铁储备,需提前或同时予以铁剂,对于拒绝输血者,EPO 也是较好的选择。一项临床对照研究表明,择期手术术前 3 周每周予以 15000 单位的 EPO 血红蛋白可改善 1.6 g/l,且可有效避免输血,但有报道指出对于恶性肿瘤患者术前辅助化疗同时予以 EPO 治疗增加心血管及血栓风险,但是对于非癌症患者尚缺乏相关研究。

术中出血管理

一旦术中出血,首先予以填塞压迫止血,用手指或明胶海绵按压出血点,开腹探查手术时若止血困难可使用湿纱布按压止血,持续按压 10-15 min 观察有无活动性出血。腹腔镜手术时,无创抓钳可以处理小血管出血,出血较多时经脐孔放入纱布压迫止血,大出血时中转开腹手术,中线垂直切口可以充分暴露腹主动脉及下腔静脉及髂血管,保持头低脚高位可以减少盆腔小血管的充盈,促进止血同时改善脑部血流。手术医生及麻醉医生术中应严密关注患者生命体征,大出血时予以输注 3:1(晶体液:红细胞)液体。

术中自体血回输

预计手术中出血较多时,可将吸引器吸出的术野血液与肝素盐水混匀,存储于罐中。一旦需要输血,予以盐水清洗后过滤、离心浓缩至 50%,手术室即回输进患者体内。术中大出血时,每小时可提供 12 单位的血液,虽然红细胞活力较好,但是缺乏白细胞及血小板、凝血因子。使用细胞保护程序可以避免感染及减少输血风险。

明确出血点

盆腔最常见的出血点依次为(头侧至尾侧):下腔静脉、骶前静脉、卵巢血管、髂外血管、髂内血管、宫旁静脉和膀胱支。生殖道血管结构一般弥散于组织间隙中,如子宫直肠、子宫膀胱间隙及宫旁组织。直肠旁间隙由髂内动脉分界,可通过圆韧带切开侧腹膜,膀胱间隙以髂外动脉及腹壁下动脉(脐韧带标记)为界,分离组织后可见膀胱后壁、阴道及直肠。若持续静脉出血及手术部位渗血不止,可能发生 DIC,需要紧急处理。

止血

电灼、缝合或手术夹可用于控制小血管出血,使用时注意远离周围组织器官。如果持续动脉出血,需要栓塞止血。静脉壁较薄弱,出血时,纱布压迫止血是最好的方法,避免填塞止血,后者会增加静脉淤血及血栓的可能。主动脉、上腔静脉及髂内外血管损伤者需血管外科医生协助修补,一般在出血点上下端夹闭止血,用 4-0 或 6-0 号尼龙线缝合,骶前静脉丛出血一般难以控制,按压骶骨区止血是最有效的。

子宫动脉结扎术

保守止血失败时可予以结扎子宫动脉,同子宫切除术,沿着阔韧带前叶向下,达到峡部时分离血管,避免损伤输尿管,若输尿管未显露,需要分离松解暴露出输尿管。理论上是可以保留生育功能的,但现有的对于生育能力的影响来源于子宫动脉栓塞术的研究。因此,此法建议用于其他止血方法无效时。

腹膜后出血

充分暴露手术视野是关键,确定为动脉还是静脉出血,紧急评估出血量,进入腹膜后腔后电灼或结扎止血。分离阔韧带后叶过程中注意避免损伤输尿管。如果需要的话,压迫肾门下的动脉 1-2 h 止血可不影响下肢末端预后。活动性出血控制以后更换新的吸引器,如果暂时无法继续手术,可予以液体复苏,然后准备血管夹、血管环等装置。术后留置腹腔引流管计量。监测下肢脉搏情况 12-24 h。

动脉出血

如果腹膜后出血的来源是动脉损伤,予以手指压迫止血然后使用脐带棉线圈包扎止血或使用血管夹夹闭近心端。应用 6-0 手术线缝合可能导致血管闭塞,如果破裂口较大可约血管外科台上会诊行血管移植。若止血失败,可减少盆腔血流灌注。结扎双侧髂内动脉可以将盆腔血流减少一半同时血管压力减少 85%,有利于血凝块的形成。逐步分离腹膜及输尿管,直至暴露出髂内动脉后干,直角钳夹闭交叉点远端 5 cm 处以免结扎后干影响坐骨神经血供。直角钳从外向内夹闭,以免损伤髂静脉。

静脉出血

如果出血的来源是静脉,予以压迫止血,Allis 钳可用于暂时止血,修补血管后移除。4-0 或 5-0 的聚丙烯线八字缝合血管,注意避免管腔狭窄。某些孤立的静脉分支可使用血管夹夹闭。深部出血需要使用填塞止血,压迫至少 10 min,注意有无活动性出血,小心移除后观察有无出血。若仍有出血,需留置 48 h,凝血功能改善后行介入栓塞后移除填塞物。

主动脉内球囊闭塞术

手术止血失败时常常需要介入科提供技术支持,术前或术中在透视引导下放置动脉内球囊,减少出血。

局部止血药

局部出血较少时可以使用,电凝不影响其止血效果。明胶基质及明胶海绵来源于猪的胶原蛋白,但不是抗原,多呈干粉样或海绵状。明胶海绵吸血量为自身重量的 40 倍,体积增加 1 倍,放置于出血部位按压几分钟,一般于术后 4-6 周吸收。氧化再生纤维素(如,止血纱)易于折叠和通过穿刺孔,一般用于实体器官的切口处及血管吻合口处,于 2 周后吸收。

微孔多聚糖微球(例如,Arista)来自马铃薯淀粉成分。淀粉具有吸水特性,通过浓缩血小板促进血凝血形成,通过特殊的器械涂抹在干燥的创面上,按压 1-2 min,2 天即吸收,降低了感染及异物肉芽肿的风险。胶原纤维(例如,胶原)是来源于牛胶原蛋白。它为血小板聚集及血凝块的形成提供平台,一般做成粉末或泡沫片制剂。局部按压几分钟,需要 3 个月吸收。

生物制剂

局部使用的凝血酶是一种液体制剂,可以单独使用,特别适用于弥漫性渗血的创面。联合明胶基质使用,效果更佳,后者可提供血栓形成支架。纤维蛋白封闭剂(如,生物胶原,CryoSeal,Evicel)是纤维蛋白原、凝血因子 XII、凝血酶及钙离子混合物。使用前需要解冻,混合后立即使用,局部形成纤维蛋白凝块。对于既往血液制品过敏的患者及 IgA 缺陷者禁用。

止血药物的局部不良反应

与止血药的成分和吸收时间有关。明胶基质与感染、肉芽肿及纤维化相关,与凝血酶合用时盆腔脓肿发病风险增加 7 倍。局部止血药不用于静脉注射,可导致远端血管阻塞,也应避免进入血液清除系统。因此使用局部止血药物后回收的血液不应回输给病人。

骨盆纱布填塞术

其他止血方法无效时可予以骨盆纱布填塞 48-72 h,用无菌 X 射线胶片包绕相互打结缠绕的纱布块,包紧纱布,留置尾纱于开口处。注意避免包绕卵巢或肠管,纱布包留置于盆腔,尾纱留置于阴道内。留置尿管及引流管,为了保持恒定的压力,可用一个 1L 的盐水袋通过引流管牵拉填塞包悬吊于床尾。观察 48-72 h,引流液减少时逐步于抽完纱布,最后取出胶片包,阴道内的开口继续引流。军用的抗休克裤子会进一步增加腹腔内压力,不适用于腹腔内出血者。

术后出血

术后出血的表现有心动过速、低血压、腹胀、少尿、冷汗、意识障碍或进行性腹痛。生命体征平稳者,暂行观察,必要时予以输血,若临床症状与体征不符合,考虑腹膜后出血,可行 CT 检查辅助诊断,休克者急诊手术探查。

栓塞术

介入法阻断盆腔血管血供,由于耗时几小时,因此仅适用于血流动力学稳定者。

输血

1 个单位的红细胞悬液包括 200-250 ml 的红细胞,若无持续性出血,一个单位的红细胞可以提升 1 g 血色素,红细胞压积提高 3%。新鲜冰冻血浆(FFP),一个单位含有 200-250 ml,内含凝血所需的所有凝血因子及蛋白,FFP 的 INR 高达 1.3,因此仅仅适用于:1. 大量输血方案;2. 凝血异常者;3.INR 为 1.5-2 者。一般用量为 10-15 ml/kg。

冷沉淀

冷沉淀是新鲜冰冻血浆解冻以后离心去上清得到的沉淀,内含纤维蛋白原,10 个单位的冷沉淀可以将 70 kg 的病人的血浆纤维蛋白原水平提升 70 mg/dL。血小板计数低于 50000/mL 时予以输注 6 单位血小板。

避免凝血功能障碍

收缩血压<70 mm Hg,酸中毒(PH 值<7.1)及体温过低(T<34℃)会抑制凝血酶活性导致凝血功能障碍。输注大量晶体液和胶体液及使用血液制品也增加凝血障碍的风险。当病人出现 DIC、血细胞比容 < 24%、凝血酶原时间> 1.5-2 倍、血小板计数<50000 /ml 或纤维蛋白原<1 g/L,予以成分输血。服用氯吡格雷或最近服用阿司匹林的患者可能有血小板功能障碍,即使血小板计数正常也应早期予以输注血小板。

某些作者提倡经验输血:

1. 使用血液制品前需扩容;2. 每输注 8 单位红细胞同时给予 2 单位新鲜冰冻血浆;3. 如果红细胞用量超过 10 单位,予以 10 单位血小板,若 PTT 延长,给予 FFP;4. 如果纤维蛋白原低,给予 2 单位冷沉淀,大出血时最初时期就给予冷沉淀。

大量输血方案

大量输血的定义为:(1)24 个小时输注红细胞大于 10 单位;(2)1 小时候输注红细胞大于 4 单位且需要后续成分输血;(3)3 小时内总的血液制品用量超过总血容量的一半。创伤医学的研究显示,予以大量输血可以降低多器官功能衰竭的风险及帮助患者早期脱离呼吸机。目前关于输血成分的最佳比例尚待探索,PROPPR 正处于 III 期临床试验阶段,结论尚待报道。

综上所述,所有外科医生及妇产科医生应该时刻做好准备,制定出血处理方案,并指导团队定期演练。

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