前两天上网查找资料时，偶然看到了北京协和医院著名的妇产科专家郎景和教授给协和医院的青年医生们做的专题讲座——《医生的哲学理念和人文修养》，看后非常感动。有一个想法：应该让我们的医生、我们的医务工作者来看看这篇文章，了解一下名家风范、大家胸怀，知道作为一个医生应该有什么样的哲学和人文修养，懂得如何对待病人，如何对待同事，如何做人，如何做事，如何看待医学，如何看待职业。 此文是一篇演讲记录稿，虽然出自一位名医大家，语言却很通俗平易，内容也非尖端深奥的医学论文，而是以一位师长的身份循循善诱，与学生后辈侃侃而谈为医之道、为人之道、为学之道。 让我们离名家大师的思想和情感近一点，细细回味和考虑此中的哲学意味和人文情怀，更多的感受人类情感和医学的庄严神圣，做到“通天理、近人情、达国法”，以成就“立人、立世、立业”的愿望。 《医生的哲学理念和人文修养》 郎景和教授
今天和大家讨论四个问题：
1、医学是什么？ 2、医学是怎样的？ 3、医学应该怎么办？ 4、医生应该怎么办？ 医学是什么？我们知道科学分为两大类：一类叫自然科学，一类叫社会科学。所含的意义是不同的。自然科学是来研究客观事物“是什么”的，比如说水是H20；社会科学是研究人与自然、人与人“要怎样”“是怎样”的；人文科学是人的精神世界，“应怎样”，一个人的情感意识应该是怎样的？比如我们说男人壮如山，跟山没关系；女人温柔如水，也跟水没有关系，乃是一种情感意识。医学不完全是自然科学，也不完全是社会科学，甚至也不完全是人文科学，它实际上是一种自然科学和人文科学和社会科学结合的综合学科，或者叫做边缘学科。由此看来医学不是纯科学，它是人类情感或者人性的一种表达方式。医学是一个科学中“弱项”，它总是在其他学科的前拉后推下“爬行”，是永远的“落伍者”。我们现在所有医学的发展，都是在其他学科的推动下前行的。如分子生物学、内窥镜学、影像诊断学、药物治疗学等，都是从其他的学科开始的。所以医学是很落后的，医学是不能超前的。 大家都读过希波克拉底誓言，现在这个誓言经过了一些改造。最早的希波克拉底誓言是这样的：我对着医神阿波罗、阿斯克雷庇亚及健康之神治疗之神和各位神灵，我宣誓：以我的才能和判断力，我将遵守此约。......讲到怎样对待老师、怎样对待病人，甚至是老师的孩子，包括当时不准堕胎，还有要保守病人的私密等等。最后，表示我严守这一誓言，愿神明赐给我医业昌盛，无尚荣誉。我若有违誓言，愿受天意殛之。这其中，我们体会的是医学的庄严和神圣。 十多年以前，我在一本叫做《一个医生的哲学》中有这样一段话：我们可以认为医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段。 自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的“医疗”服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。 最近在妇产科月报会上，我向同事们推荐了《生活之路》这本书。作者是非常卓越的医学教育家威廉·奥斯勒。他在上个世纪初，就曾经非常尖锐、切中要害地指出：医学实践的弊端在于：历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今依然困惑着现代医学及医疗的发展与改革。 林巧稚医生曾说过，医生要永远走到病人床边去，做面对面的工作，要看病人，而且要把检查结果和自己的经验结合起来，然后做出诊断。 如果你把医学当作一个纯科学，那就很危险。因为大家都知道，纯科学、纯自然观念将导致机械唯物论,存在主义。解剖有变异,生理有动态,同病有差别,不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或“生活体验”。患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的，这和医生的思路不相符合。所以医生必须要理解病人，要体察病人的体验。这是很重要的。 有这样一幅画，在一个风雪之夜，一位助产士出诊接生。病人的家属非常惊恐，不知所措。但是我们看到助产婆非常的稳健、沉着，她的右手提着马灯，左臂挎着接生用的器具，手里拿一个酒瓶。酒是为产妇准备的，必要时让产妇清醒一点，好有劲生孩子。这是人的一种情感、善良的一种表达。100年过去了，社会发生了很大的改变，医学也有了很大的进步。但是在一些国家、一些地区，没有基本的生活条件和水源，没有输血、没有抗生素。所以医学不是一个纯科学，是和社会经济、文化、政治都是紧密联系在一起的。 鉴于医学的学科特点，作为一个疾病的诊断和治疗，要遵循两个原则： 一个是科学原则。就是要针对病情——疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线来做判断。 一个是人文原则。针对人情，不是我们一般讲的人情，而是病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求。这两个原则都考虑到了，才是一个好的医生，才是正确理解了医学的真谛。 因此，我们在选择诊治方式的时候要兼顾双方，既要保证有效性，也要保证安全性。这个方法，这个手术适合这个病人和他的病；而不是让这个病人和他的病适合你的方法，你的手术。一定要把最有把握的方式给病人，病人也应该是情愿接受的方式才是好的。 以前我们经常说这个病人适合什么手术，那个病人适合什么手术。这不全面。病人和他的病这是两回事，我得的阑尾炎和你得的阑尾炎不完全一样。医生给出的治疗方法，应该考虑四个因素：病人和疾病、医者和医法，这四个条件完全适合才是最好的方法。 临床上经常出现这样的情况。我们尽了很大的努力，千方百计，可以说认为没有任何问题，但是病人还是没好。因此，没有错误不等于完美无缺！即使你没有失误，甚至你无可挑剔，你也可能失败。“何况不犯错误的医生是从来没有的”。这句话不一定对，其实应该是对的。没有不犯错误的人，但是医生犯错误关系比较重大，最好不要犯大错误。 作医生，要做到“通天理、近人情、达国法”。 什么叫通天理？就是要掌握自然规律，疾病的发生、发展过程；近人情，是要了解并知晓人的思想、意识、情感、意愿；达国法，是要符合诊治原则、规范，以及技术路线、方法技巧，也要包括有关法令、政策。 最近我读了一本书，叫做《江边对话》。是一个很有智慧的领导者，与美国的一个很著名的基督传教士的友好对话和交流。他们讲了对宗教的看法、对科学的看法等很多的问题。为什么今天讲这个呢？基督教徒信上帝，上帝有一个实验室，这个实验室在心中，你认为它是，就是了。不过爱因斯坦说得也不错啊，上帝很难琢磨，但上帝没有恶意啊。那么无神论认为，这个实验室在心外，我们要去探索和寻求。一个很尖锐的问题提出来了，那么多非常伟大的科学家，比如说牛顿、爱因斯坦，他们都是基督徒，他们信教，怎么理解呢？很巧妙，他说上帝指引方向，科学家完成细节。 我们是无神论者，我们不认为有上帝在哪里，但是我们认为自然有规律，上帝是什么？我们姑且把它作为一个自然规律去认识它。科学、科学家就是要去寻求这个自然规律。这就可以了， 医学要怎样？ 医学有两大特点： 医学有很大的局限性。医学的局限性就是医学的特点是研究人类自身，而人类自身的未知数最多。另外医学有很大的风险性，医疗的特点是在活的人体上施行诊断和治疗。 医学的局限在于认识的局限，医学的局限在于方法的局限，100年前甚至没有输血、没有抗生素，没有真正的麻醉。 疾病，从宏观上不可能被人类完全征服，它们总是伺机反扑，或者“提升水平”，把人类推入陷阱。 讲一个例子，比如说当一个受精卵形成以后，就开始一个新的生命，再几周以后就有一个心脏“跳”出来，这个能量是谁给的呢？如果没有什么问题，这个心脏会有规律地跳动70、80多年。这是怎么回事呢？一个杂技演员可以把身体弯成一个圈，嘴里叼着花，这是怎么样的力学？又比如说解剖学，达芬奇解剖了尸体，不管怎么说，他从一个美术和艺术角度来看。但是在达芬奇之前，已经有了解剖学。中医王清任他去做尸体解剖，还写了一本书《医林改错》。 真正的医学发展是在近100年，所以是很慢的。实际上我们对病的认识是很有限的，我们可能治好一个病，但是我们对整个疾病还不认识。 1981年发现AIDS，非常的问题，艾滋病不次于一个巨大的经济问题。2003年出现了“非典”，也许明年会出现一个什么，可能不知道。可能会有更新的、更疯狂向人类反扑，这是我们认知的一个局限性。 认知是相对的，也许是片面的，过后可能是错误的。医学原理也会如此 科学并不说“我什么都知道”，科学只知道一部分。“包治百病”肯定是谎言。 对病人说话要留有余地。什么都能治，就意味着什么都不能治；没有任何副作用，就意味着没有作用。列宁说过“从来没有包治百病的药方”，他说得很对。有地摊卖治脚气的鞋垫，说穿一星期脚气就好了，你相信吗？肯定不应相信。 但是这种广告、这种宣传到现在为止，不是减少了，是比比皆是啊。所以你可以看，这不是科学的尝试，是落后，从哲学上都说不过去。知识有限，误诊难免。原来妇产科学有一本书，叫临床诊治的Pitfall ，就是陷阱。其实是为了避免进到Pitfall，才可以做得更好。 杨乐是一个数学家，他说一个人可以强过10个人，或者是100个人，但是不可能跨越几十年、几百年。因此在我们治疗中就不要以为什么病我们都会治好，我们更多的是帮助病人减轻痛苦，从情感上给他以关怀。治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻痛苦。医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身。 奥地利哲学家维特根斯坦的关于鸭子与兔子的著名图解就说明，仅仅是因为我们看问题的角度不同，可能会得出一个完全相反的结果来。“人的感知有时是不确切的。同样的事物，由于看问题的角度不同，其结果可以大相径庭。 我们在追求真理、探索真理的时候，，实际上受到很多的限制。真理实际上就是关于什么是“真”的一种共识？就是大家都认为是这样的。关于什么是真的共识？不过是一种社会和历史的状态，而并非是科学和客观的准确性。这是美国哲学家罗蒂说的。 2004年4月《英国医学杂志》登过一篇文章，说有些病没有必要采取什么方法治疗，没有确凿的证据说明有什么方法有效，也许不治疗比用什么方法去治疗更好，也许最好的方法就是不去治疗。我们有些“病”，或者有些“症状”可能是常态的，生理性的、应激性的、反应性的、保护性的……尤其是某些精神心理相关行为。比如说同性恋是什么？癫狂是什么？我们可以认为这些人有些怪异，但他们都是伟大的人，比如说凯撒、达·芬奇、安徒生、海明威、马克·吐温，托尔斯泰、普希金、拜伦、凡高、陈景润等等…… 还有一个很典型的例子，就是1949年医学诺贝尔获得者莫理茨，他提出来前额叶脑白质切除术治疗躁狂症精神病，1942年-1952年，美国有万余名患者接受手术后，出现严重并发症。妇产科有两个突出“事件”，发生在60年代，运用EE（乙烯雌酚）对一些患有相关妇科病的患者进行治疗，结果这些母亲生的女孩子到了16、17岁的时候，有相当多数得了阴道腺病，后来又发展为透明细胞癌。而使用了“反应停”（沙里度胺）的妇科患者，结果生了短肢畸形（海豹胎）。就是我们对医学的认识，在当时认为没有问题，后来发现有问题，而且有很大的害处。 现在医学有了很大的发展，我们已经把人类的基因图构置出来了，我们现在有HPV疫苗预防宫颈癌，保护率达到70%。也研制了很多有效的药物，但是作为一个医生、作为一个医学，你最好宁愿怀疑，切勿允诺。 最近一些年我们引入循证医学的概念，凭几个人的经验是不可以解决问题的。有人甚至说，“很多很多聪明的医生在治疗痛苦的病人，也有很多很多聪明的医生治愈了没有病的病人”。我们更提倡多中心、大组对照的前瞻性研究和荟萃分析。 我们要珍视自然的每一种状态，是尊重科学，是客观地看待科学。科学不是万能的。认识无限，而我们认知的程度和探索的范围总是十分有限。 《昆虫记》的作者法布尔说“不管我们的照明灯烛把光线投射多远，照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们的四周都是未知事物的深渊黑洞……”。“我们都是求索之人，求知欲牵着我们的神魂。就让我们从一个点到另一个点移动我们的提灯吧。随着一小片一小片的面目被认识清楚，人们最终也许能将整个画面的某个局部拼制出来……”。医生应该这么看，我也希望公众也这么看，不能要求医生都能把病治好，这是医学的局限性。 下面我们讲医学的风险性。医学有很大的风险性，诊断有风险，比如说误诊、创伤；用药有风险，有毒副作用，剂量耐受差异，过敏；手术有风险，麻醉、出血、损伤以及感染。 医学的风险在于疾病复杂、认识局限，也包括我们的技能不够，也有责任心和经验不足。所以医疗服务是一个很特殊的服务，是一个有很大风险性的服务。所以，我一向不主张把医疗和“消协”混在一起。因为到医院消费什么呢？消费健康？消费生命？当然，医院是要花钱买药、作化验，但那是另外一回事。整个社会实际上都在互相服务，我从心里认为，整个社会的各个行业全都是平等的，没有什么高低贵贱。我到百货大楼不一定买糖，但是我愿意站在那里看张秉贵卖糖，他总是微笑着对每一个顾客，他动作熟练、准确，有“一团火”的精神，你会感觉很愉快，你会感觉他人比糖还要甜，这就是敬业精神！把一个非常平凡的工作做得非常的有声有色，而且令人去欣赏他，这是很重要的。 所以我们做医生也是一样，我们今天看到五点钟了，你一定还是不应该觉得很疲倦，不要很毛躁、或者是很着急，如果你像张秉贵一样，病人会非常的信任你。 当然不管怎么说，医学还是在整个社会和科学发展中的一辆破车，行驶在高速公路上的一辆破车。医疗组成及医疗行为噤若寒蝉，医生的手谨慎而颤抖！ 下面我们讲第三个问题，医学应该怎么办呢？ 医生应该怎么办呢？尽管医学模式发生了很大的变化，但是我认为医生要将科学和人文交融起来：“要有完备的知识基础、优秀的思维品质、有效的工作方法、和谐的相互关系、健康的身心状态。”我们有时间去琢磨一下，我们是不是都具备了这些，如果没有具备，我们要充实自己。 印度的一位湿婆大神，具有三重性格、三重身份，是男、是女、是半男半女。于是有创造，修复、破坏三种行为。所以我认为医生，实际上要像湿婆大神，我们要去创造，要破坏，比如切掉肿瘤，另外还要修复包括重建。实际上我们做的事也就是这样，破坏有病的东西，修复一些健康的东西，创造一些更好的功能、更好的东西，这是医生的职责。 所以医生的人文修养应该是这样的：怎么看待自己？怎么处理自己和病人的关系？怎么处理医生和医生的关系？医生自己的品格、作风不仅是技术能力，也应该有人格的魅力。医生和病人是什么关系呢？把病人当上帝？我认为不是这样，其实整个社会都是在互相服务，什么东西都要互相服务，其实没有上帝，“有一个上帝在天上”。实际上大家互相关爱、互相的服务，病人也是人啊，医生也是人，所以都是要一视同仁的。但是病人真是医生的老师。谁是老师？课本是老师，年资高的是老师。但是，对于医生，真正的老师是病人。病人是病理现象的展现者，医生的双眼只有在病人面前才能焕发智慧，而不是在书本上。真正使医生能力提高的是病人。 因此我们要敬畏生命，生命属于每个人，且只有一次。我们要敬畏病人，因为他把生命交给你。我们要敬畏医学，因为医学是一个未知数最多的瀚海。我们要尊重病人，因为他把生命和健康交给了我们，因为他教我们做医生。19世纪初的时候，英国诗人克劳弗（A. H. Clough, 1819-1861）写给医生的诗说：“你不要杀人，但也不需要过分努力去维持生命。”我们读得时候不理解什么意思，为什么不要过分的维持生命？我们现在可以理解，因为有的病你治不好，你不一定要去折腾他，你还不如去维护他的生活质量。后来引出一个词，就叫做Quality-Adjusted Life Year（QALY）。 医生与病人，请各位注意这三句话： 有时是治病；常常是帮助；却总是安慰 对“我的病人”负责，是一种神圣的责任，不必苛求病人的感谢。因为，服务本身就是互相的。我去买的东西服务员不错，我谢谢他，礼貌的。其他过多的感谢，也不是医生应该要求的，这是我们的工作。比如毛泽东说白求恩同志，对工作极端的负责任，对同志极端的热忱。我们要将病人看着是亲人，在座的各位都能做到的，因为这不困难，而且很自然。比如今天你做了大手术，你今天晚上一定会想着他，你走之前一定要看病人，你回家以后打电话问这个病人也很正常。为什么呢？因为责任嘛。今天晚上，或者你太太、你的孩子有点不舒服了，你甚至可以稍微的敷衍一下，“没有关系吧，明天再说吧”。如果病房来电话了，你会马上去，为什么，就是责任。也许我们不认为是多么的高尚，但是我们认为是很自然的，要对病人负责任。因此病人的感谢，实际上只要他很好的出院，哪怕出院的时候对你笑一笑，就已经足够了。 有时病人也可能误解你，没有关系的。小孩出生不哭，我们会拍两下屁股，也许家人会认为我们打孩子…… 一个医生要体现你自己的美德和价值，大概表现在这么几个方面： 克己：暂时撇开单纯个人利益； 利人：维护和促进病人的利益； 同情：要体察病人的痛苦，并减轻解除痛苦； 正直: 要一视同仁，要终身献身于事业. 医生的价值就是人类的价值。 执业环境就是社会道德环境。 医生关心每一个病人，医生和教师是道德底线，我们自己要维护它，公众和社会也要维护它。 医生与医生，这是医德的另一个重要的方面，却常常被忽略。 有时候医生说自己的医术高明，说别人如何如何，这是不好的习惯。不要说人家的不好，至少你不应该当着病人说人家不好，这是一个很坏的毛病。下面的话都是有人说的：“这个手术怎么做的？一塌糊涂”。（病人知道什么是一塌糊涂吗？）“根本不应该用这个药？”（用什么药？）“他们把病给耽误了”。这些话是给病人非常恶性的刺激，给病人造成的痛苦更多。当时的情况是怎样的？当时的病情怎么样？当时的医疗条件怎么样？当时的医生经验怎么样？都会有具体问题。不要当作病人的面说，这是很重要的，千万不要这么做。 所以尊重别人也是尊重自己、尊重实际。相互指责是不对的。 尊重别人不是意味着为谁隐瞒什么，而是为了弥补缺陷。 这又涉及到上级医师与下级医师，上级对下级是爱护、提携的， 下级医师对上级医师是尊重、虚心的。同级医师是友爱、合作的。 对老者要搀扶、对后辈要提携，同龄要牵手，这样才能组成一个和谐的团队。 同事间、同道间的友爱合作至关重要。别人如果很聪明，别人如果很智慧、很成功，我们去欣赏他，不要嫉妒他。别人可能愚钝、别人可能有过失，我们要理解他、原谅他，这样才是好的，而不是指责他，这样才能真正的和谐。 我在美国参加过一个研究生毕业典礼很有意思，典礼结束以后，老师去祝贺他，老师很有意思的说，我告诉你，从今天开始我不是你的老师，我们是同事。什么意思呢？就是说一个老师，不要永远以老师自居，当然学生要永远的尊重老师。 下面我们讲诊治中的哲学，诊治中的正确与错误，包括责任心、技术水平、临床经验，思维能力和方法，后者便是哲学。 比如一个完美的手术技巧只占25%，而决策是占75%。什么是决策？很好的病历的采集，诊断与鉴别诊断，手术设计，术中的应急措施与方案，术后处理与随访等等，都是决策，这个要占75%。手术中技巧占25%，当然也是很重要的。 所以专业和技能的学习是很重要的，但是人文修养和哲学里面有根本性、有终身性，所以不要把自己限定在一个狭窄的领域内，因为我们要学习的很多。 人之立人、立世、立业有三个条件： 才——能力、爱好、兴趣、灵性，多为天赋，一般学不来，不可学。 知——技能、阅历、经验，是通过实践可以学来的，可以积累的、可以增加的。 德——品格、操守、理念、信仰，要靠省悟、思辨来完成。 他们之间是可以互补的。才、知是可以互补、互相作用的。我这个人智慧不好，但是我很勤奋。如果你又很聪明、又很勤奋，那就不得了啦。如果你又不聪明又懒惰，那么你这个人就没出息了。 德是根本的，德是要靠修养、靠省悟、来修炼出来的，这是根本性的。 威廉·奥斯勒讲到知识和智慧时说： “知识是在自家脑海塞进别人的想法，而智慧是在心灵深处聆听自己的脚步。”智慧是升华出来的东西。你是一个很好的手术者，你可能是一个手术匠人，缺乏其中的智慧。但是如果你能从中升华出来智慧，那就是大家。 也许我们不缺乏相应的知识和技术，或者我们太看中知识和技术，而对职业的洞察、对职业的智慧、职业的精神，我们会显得有点空洞和苍白，所以我们要予以弥补。 医生的职业基线准则是“人的价值实际上大于技术价值”。医学的本质是人学，刚开始已经说过了。医学职业精神的逻辑和价值全在于人学、仁学。强调医学的本质是一种人文主义、人道主义、伦理学向度的掘进。我们每天看病人、开刀做手术，什么是核心呢？就是我们的人文主义和人道主义。后者才是内心职业操作，行业制度、规则约束以及具体的技能。 所谓人文修养有很多的修养，这个修养就要积累，要学点文学、学点艺术、学点哲学。 科学求真、艺术求美、医疗求善。其实医学把真、善、美都结合起来了，所以医生不容易，要学点文学、要学点艺术、要学点哲学。真善美是做人的追求，更是一个医生的义务，文学的情感、艺术的美感、音乐的梦幻、书画的神韵，常常会给医生疲惫的头脑及枯燥的生活，带来清醒和灵性。哲学始于医学，医学最终要归隐于哲学。 培根说：“阅读使人充实、会谈使人敏捷、写作与笔记使人精确、文鉴使人明智、诗歌使人巧慧…...数学使人精细、博物使人深沉、伦理使人庄重、逻辑与修辞使人善辩”所以我们要学习。 文学、可以弥补人生经历之不足，增加对人与社会的体察。 艺术、可以激发人的想象、心境的和谐和美的熏陶。 理论与法律、可以给我们划出各种关系、语言和行为的界定。 Picasso说了，其实绘画不需要理解，而是要人们为之动情。 科学，不需要人们为之动情，而需要理解。 医学，既需要人们的理解，也需要人们的动情。 科学家更多是诉诸理智，艺术家更多是倾注感情，而医生则要把热烈的感情和冷静的理智集于一身。 其实每个人心目中都有文学的理念。雨果说，人类心中都有文学的一面……。尼采说，人类心中，都有异议的分子。这是什么意思呢？我们要对自己有一个反省。 下面这32个字是费了我很多的心思总结出来的，做医生要有： 仁性：仁心、仁术；爱人、爱业 悟性：反省、思索；推论、演绎 理性：冷静、沉稳；客观、循证 灵性：随机、应变；技巧、创新 做医生还要有这么几个趣： 乐趣。什么人最快乐？一个外科医生经过千辛万苦把肿瘤切除感觉很快乐；母亲给孩子洗澡很快乐；完成了作品叼着烟欣赏自己的作品很快乐。医生居快乐之首！ 兴趣。爱迪生有兴趣，这个蛋为什么孵出鸡来？钟南山对SARS感兴趣，想要把它弄清楚。其实科学家在最开始都是从兴趣开始的，最后形成了一种社会责任。 情趣。医生的工作和生活似乎很枯燥，似乎还应该有些别的，可是时间没有那么慷慨，我们只能选择“高尚”。 我们讲了医学应该怎么办，下面讲医生应该怎么办。就是青年医师成长中的五大关系： 第一个关系是理论和实践。你最开始的阶段实际上要实践你书本学的东西。在国外前五年实际上是一个训练阶段，你是在主治大夫指示下做事情，你的薪水和病人没有关系，你一月多少钱跟这个没有关系，你是接受训练。你熬到了这以后，你才可以挂牌、开业。就是说最初的这五年主要是实践，要把书本的知识变成你的临床实践。“典型的”通常是最不典型的，外科医生不能成为只动口不能动手的指挥家。 我认为不管是博士生还是研究生，其实是科研训练，你只是完成导师的一个部分。你可能做得很不错，但不必期望做出惊天动地的成果来。重要的是很快的增长你的临床经验，否则你会处在一个非常尴尬的境地。如果你是外科大夫，在相当长时间里，你处在一个“饥饿”状态。 学科与亚学科，都是很重要的，不要一开始就想当专家，当专家的日子在后头。什么是专家？专家就是别人知道的你不知道，别人不知道的你知道。 现在要求写东西、发表论文也是一种训练，要善于发现问题，善于总结经验、善于表述观点。我有一个三年住院大夫，一个很年轻的大夫，但很有心、很用心，把我们查房、讨论的很多东西每天都记下来了，然后日积月累，不过三年，写了一本书，很不错，这本书叫做《妇产科临床备忘录》。我在这本书的扉页上写道：“也许我们学习得很不少，只是实践不够；也许我们实践的也不少，只是思索的不够；也许我们不是记忆的少，只是忘却的多……” 裘老说，一个人要多学、多想、多做；会做、会说、会写。不容易啊。 医学模式的改变使我们要面临很多新的问题，怎么办呢？要遵循基本的伦理原则，尊重病人的自主权，坚持仁爱的、无害的、公正的、诚实的原则。有几种模式：家长作风模式、知情模式、解释模式、协商模式。我们主张协商模式。在这个过程中，要把明确的判断，足够的信息告诉别人，要坦诚的交流，还要相互的理解。要特别注重工作的规范化、个体化、人性化。还要审慎估计和处理可能发生的医疗问题和经济纠纷。准备完善并贯彻执行必要的、合理的、合法的手续和相关的文件。 所以医生和病家的交流成为21世纪一个必备的技能，如果你不善于和病人交流，就像你不懂技术，或者技术不够一样。要特别会细心的观察、耐心的倾听和敏锐的交谈。 交流是有技巧的，你要尊重病人、要注意听病人的诉说，要有耐心、接受他的说法，要坦诚的沟通，要肯定他对的，要澄清他说得不对的，要善于引导，最后要明确的总结。在谈话的过程中，不妨可以用一些稍微温和一点的东西，比如说“可能吧”、“我想可能是这样”，“我希望如此”之类。 我曾说，“医生给病人所开的第一张处方应该是关爱”。处方就是你给病人的治疗方法。医生给病人最重要的应该是关爱。 威廉 · 奥斯勒说，行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业、而非一种交易；它是一种使命，而非一种行业，从本质来讲是一种使命、一种社会使命、一种人性和情感的表达。 医生必须有整体的眼光与宁静的心灵。 临床工作三条基线是： 心路清晰 心地善良 心灵平静 未来的医学、医生和公众要接受以下三项可以认为是乐观的指标： ·承认生命质量的重要性 ·“自助”或自我保健意识，预防为主，全社会关注 ·宽容与和谐，人道与公平，医生和病人、富人和穷人。 避免知识傲慢、技术傲慢、金钱傲慢、权利傲慢，做一个正直的医生。 医生载负、体现着社会的精神道德底线，医生、公众与社会都应该维护它。 我们要保持对医学人文的眷顾，营建医学活动的理性境界，完美天使的形象，赎救仁爱的诺亚方舟。 | 
雨蓓老师 
