胆囊结石
一、概述
胆囊结石指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石、混合性结石或黑色素结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。
二、治疗原则
1.非手术治疗
2.手术治疗：（1）腹腔镜胆囊切除术(LC)；（2）开腹胆囊切除术（OC)。
三、常见护理诊断问题
1.急性疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。
2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
3.潜在并发症：出血、胆瘘、皮下气肿、高碳酸血症。
四、护理措施
1.术前护理
（1）控制疼痛：评估疼痛的程度，观察疼痛的部位，性质，发作时间、诱因及缓解的相关因素，诊断明确者遵医嘱给药。
（2）合理饮食：进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎影响手术治疗。
（3）呼吸道准备：病人术前应进行呼吸功能锻炼、避免感冒、戒烟等，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。
2.术后护理
（1）病情观察：观察并记录生命体征；观察腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征等；有引流管者，妥善固定，保持通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和量。
（2）体位与活动：清醒且血压稳定者，改为半卧位；指导病人有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果；鼓励并指导病人早期下床活动。
（3）饮食护理：腹腔镜术后禁食6h,术后24h内饮食以无脂流质、半流质饮食为主，逐渐过渡至低脂饮食。
（4）疼痛护理：实施疼痛评估，联合药物镇痛与非药物镇痛方法，实现个体化疼痛管理。
（5）伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥；根据渗液、渗血等情况，按无菌原则更换伤口敷料。
（6）并发症的护理
1）出血：观察生命体征、腹部体征和伤口渗血情况；有腹腔引流管者，观察引流液的颜色、性状和量。如出现面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降，腹腔引流管引流出大量血性液体等情况，及时报告医师并做好抢救准备。
2）胆瘘：观察患者有无发热、腹胀、腹痛、腹膜刺激征等表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆汁渗漏。一旦发现异常，及时报告医师并协助处理。
3）CO2气腹相关并发症：观察患者有无腹胀、肩背部疼痛、皮下捻发感；呼吸困难、气促；低体温；心律失常、下肢静脉淤血、血压增高、颅内压增高等症状。应立即给予以下护理：①术后取半卧位，保持呼吸道通畅，低流量给氧、深呼吸，促进体内CO2排出。监测呼吸状态和血氧饱和度，必要时做血气分析，纠正酸中毒。②皮下气肿者取半卧位或坐卧位，症状轻者延长吸氧时间，CO2可自行吸收。
4）高碳酸血症：常规给予低流量吸氧，鼓励深呼吸、有效咳嗽。
五、健康教育
1.合理饮食：少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维的饮食，忌辛辣、刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果。
2.疾病指导：告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等情况的原因；中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。
3.复查指导：出院后如出现腹痛、黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。
胆管结石
一、概述
胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上的结石为肝内胆管结石。
二、治疗原则
1.手术治疗
2.非手术治疗
三、主要护理诊断及问题
1.急性疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。
2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。
3.营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关。
4.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关。
5.潜在并发症：出血、胆瘘和感染等
四、护理措施
1.术前护理
（1）病情观察：术前病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，及时报告医师，积极处理。有黄疸者，观察和记录大便颜色并监测血清胆红素变化。
（2）缓解疼痛：对诊断明确且疼痛剧烈者，遵医嘱给予消炎利胆、解痉镇痛药物。慎用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
（3）降低体温 根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素控制感染。
（4）营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食、不能经口进食或进食不足者，给予肠外营养支持。
（5）纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素K1,纠正凝血功能，预防术后出血。
（6）皮肤护理：应指导病人修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损；穿宽松纯棉质衣裤；保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。
2.术后护理
（1）病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。
（2）营养支持：禁食期间，遵医嘱给予肠外营养。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流食逐渐过渡至低脂饮食。
（3）T管引流的护理
1）妥善固定，保持通畅，防止T管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时要定时挤捏，防止管道阻塞。
2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、性状和量。如T管无胆汁引出，应注意检查T管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，提示胆总管下端有梗阻的可能；如胆汁混浊，应考虑结石残留或胆管炎症未完全控制。
3）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格无菌操作。
4）拔管护理：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10~14d试行夹管1~2d;夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管行胆道造影，造影后持续引流24h以上；如胆道通畅，无结石或其他病变，再次夹闭T管24~48h,病人无不适可予拔管。
（4）并发症护理
1）出血：严密观察生命体征及腹部体征，一旦发现出血征兆，及时报告医师并采取相应措施，防止发生低血容量性休克。
2）胆瘘：观察患者有无发热、腹胀、腹痛、腹膜刺激征等表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆汁渗漏。一旦发现异常，及时报告医师并协助处理。
3）感染性休克：补充血容量；控制感染；纠正酸碱平衡失调；应用心血管活性药物；应用糖皮质激素等。
五、健康教育
1.饮食指导：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。
2.复诊指导：非手术治疗病人定期复查，出现腹痛、黄疸、发热等症状时，及时就诊。
3.带T管出院病人的指导：穿宽松柔软的衣服，以防管道受压；淋浴时，可用防水敷料覆盖引流管口周围皮肤，以防感染；避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管导致管道脱出；出现引流异常或管道脱出时，及时就诊。
雨蓓老师 
