确定姑息治疗冠军，为重病患者提供高质量的护理2

Arif H. Kamal 医学博士、MBA、MHS, 布林·鲍曼 MPA, 克里斯汀·里奇 (Christine S. Ritchie) 医学博士、公共卫生硕士

首次发表：2019 年 5 月 10 日

 

https://doi.org/10.1111/jgs.15799

倡导“姑息治疗倡导者”的理念

我们从早期数据中看到，市场正在对临床医生供应有限和需求增加的驱动力做出反应。我们最近发现，美国临终关怀和姑息医学学会中有 5% 到 10% 的成员既没有获得委员会认证，也没有接受过专科培训。然而，他们有资格并确实从事临床姑息治疗。获得资格并称自己为“姑息治疗团队”是当地医院层面监管的一项活动。虽然这一趋势可归因于对姑息治疗服务的需求增加，但它也存在同样的潜在风险，即在不完整的团队中接受过专业培训的姑息治疗临床医生所带来的低保真度风险。因此，

向前发展的可扩展解决方案必须认识到供需之间的差距，同时继续关注高质量的姑息治疗服务，将其作为改善利益结果的机制。非姑息治疗专业临床医生经过培训后，可以而且应该通过基本的姑息治疗干预措施来加强患者护理。由于几乎所有临床医生都可以使用姑息治疗计费代码，因此姑息治疗服务（例如护理目标对话）没有由经过认证的专家来完成。为了利用现有的结构灵活性和增加姑息治疗机会的必要性，我们引入了姑息治疗冠军的概念，他们处于专业姑息治疗和更广泛的临床劳动力之间的纽带，他们有能力提供基本的姑息治疗服务。更大的临床劳动力包括初级保健、老年病学和疾病专家，如肿瘤科医生和肺科医生。

承认接受过姑息治疗培训的临床医生可以满足大多数患者的需求，并且专业姑息治疗可能并不总是适合所有有更强烈需求的患者，这为有兴趣进行规模培训的临床医生提供了一个重要的机会并支持质量改进以填补这一空白。患者需求强度与姑息治疗服务提供之间的这种一致性形成了一个框架，该框架将所有临床医生（有时称为“初级”）提供的基本姑息治疗服务与经过专业培训的姑息治疗计划和专门单位分开，这是一个连续体这更接近于将患者需求强度与服务水平相匹配（图2）。

这一概念带来了美国资源匮乏地区提供姑息治疗的模式，这些地区的劳动力问题也是一个巨大的障碍。例如，在乌干达，“链接护士”用于将床边护士和初级护理团队与专业姑息治疗服务联系起来。17这些护士充当冠军，为其他基本姑息治疗护士提供当地资源，并向同事传播临床信息和技能。这种方法自 1988 年以来一直在英国使用，不仅在姑息治疗领域，而且在许多其他疾病和病症中都显示出显着的益处。18 - 21 日此类链接护士计划的原则包括确定冠军、适当的培训和持续的指导、临床指南和质量措施的实施以及对计划的持续评估。这些经验及其相关的结果改善激发并指导了我们在此提出的类似模型。

姑息治疗冠军的用例

以基础-冠军-专家姑息治疗方法为中心的框架可以根据患者群体、内部资源和姑息治疗整合的文化接受度提供灵活性。

以当地一家拥有 120 个床位的社区医院为例，该医院几年来一直试图招募一名姑息治疗专家，但在意识到自己正在与 100 英里范围内的三所大型大学医院和两个大型卫生系统竞争后放弃了，而这些系统也曾被积极招募。医院并没有被吓倒，而是招募了自己的一名肺部/重症监护医生作为姑息治疗服务顾问（“冠军”）。他们为她提供了时间和资源来接受姑息治疗方面的额外培训（例如，硕士学位、浸入式课程、临床证书），并为她提供了资源（例如，参加全国姑息治疗会议的资金）和工具（例如，姑息治疗的品牌目标）。护理计划材料）以培养她的能力。至关重要的是，社区医院确保其冠军与附近医院的专业姑息治疗团队建立联系，以此作为在困难情况下建立社区、审查病例和征求建议的一种方式。这种方法承认目前专业姑息治疗劳动力的短缺，解决了对创造性解决方案的需求，并确保有必要的网络来提供支持。

另一个例子，一家大型医院拥有一支已有十年历史的专业姑息治疗团队，其中包括两名全职主治医生、三名执业护士、一名牧师和一名社会工作者。尽管全国重症监护病房 (ICU) 咨询请求呈增长趋势，但他们的计划仅从 ICU 获得其总体业务的 2%。他们认识到，大多数咨询来自一名 ICU 医生，他对姑息治疗感兴趣，并相信团队中拥有更多姑息治疗专业知识的价值。专科姑息治疗团队希望认可这位 ICU 医生的兴趣和倡导，并邀请她参加姑息治疗会议和团队会议。为了进一步认可她在其他 ICU 临床医生中推广姑息治疗的倡导，

这些例子强调了姑息治疗倡导者可以扮演的两个重要角色——在没有专家团队的情况下担任姑息治疗专家，或者是支持与专家团队联络、基本姑息治疗教育和自身质量改进的嵌入式倡导者。需要时，专科（例如肿瘤科）或护理机构（例如 ICU）。这些例子强调了在基础-冠军-专家框架内明确描述姑息治疗冠军的作用的必要性。其他人描述了初级（又名“基础”）和专业（又名“专家”）的重点领域。11在表1中，我们提供了一些护理流程示例，这些流程在非专科和专科姑息护理服务中可能有所不同，并纳入了姑息护理倡导者概念。

需要时提供姑息治疗服务：需要时专家的投入

所有专业的临床医生广泛采用姑息治疗原则和实践依赖于姑息治疗倡导者的存在。姑息治疗倡导者是一位接受过培训的临床医生，能够熟练、及时地评估和管理姑息治疗需求，并支持他或她的团队（来自“部落内部”）学习和使用这些技能作为实践标准。与接受过额外培训并可能获得委员会认证的咨询专家类似，姑息治疗冠军为护理重病患者的临床医生团队带来了合作精神和对生活质量的关注。为了确保成功并获得卫生系统及其医疗保健同事的认可，冠军将需要两个额外级别的支持。

首先，倡导者应该接受过一些姑息治疗实践的正式培训。认识到许多人无法停下来，从他们的专业职责中长期休假，我们确实建议任何专业或学科的临床医生都应该通过姑息治疗实践的强化培训课程或硕士课程来进行一些姑息治疗技能的职业中期培训。这与老年病学和老年学领域采取的扩大劳动力队伍同时最大限度地减少职业干扰的方法相呼应。22

其次，冠军将受益于与专家的正式联系——无论是在他们自己的机构还是通过外部网络——以审查超出其团队舒适度或经验水平的临床问题。该网络应该可以在临床难题需要立即指导时进行及时联络（例如，对于新插管的慢性疼痛患者，将口服美沙酮滴定为静脉注射美沙酮；对于阿片类药物难治性癌症疼痛，开始静脉注射氯胺酮辅助治疗）以及常规案例讨论的一部分。重要的是，案例讨论应减少发病率和死亡率会议框架（即确定错误的根本原因），而更多地提供讨论最佳实践、经验教训和新证据的机会。

这些方法对于医疗保健来说并不新鲜。虚拟学习协作和远程临床审查网络等项目的成功，例如医疗保健改进研究所建立的项目以及 Echo 项目的各种实例，23、24为姑息治疗中的类似项目指明了道路。此类计划成功的关键是将合作伙伴之间定期、结构化、便利的对话与反思、开放的精神相结合。25 , 26共同的目标是所有合作伙伴互相学习。至关重要的是，此类计划的成功并不取决于使用网络来增加对协调卫生系统的转诊，也不取决于将单个机构（例如大型学术医疗中心）的最佳实践传播给其合作伙伴网络（例如较小的社区医院） ）。学习和分享不是单向的，但专业知识和经验在分享时会受到尊重和重视。27然而，如果没有愿意协调、指导和强化新学习的内部姑息治疗倡导者，临床团队不会采用这种协作方法。

前进道路的建议

为了使这种姑息治疗方法有效，必须满足六个条件：组织和临床医生采用这种模式的激励措施一致；能够根据患者的复杂程度适当确定正确的服务水平；每个临床级别的能力清晰；非姑息治疗专家有足够的机会接受临床培训；各层级姑息治疗之间定期沟通和协调；以及用于护理组织内所有重病患者的护理质量框架。

为了使这种模式获得医疗保健组织的广泛关注，必须有一个明确的价值主张——包括质量改进和中性或积极的成本影响。虽然专业级别姑息治疗提高价值的证据是明确的，但需要更多的研究来证明非姑息治疗专家提供核心姑息治疗服务的积极影响。令人信服的证据表明，至少其中一项服务——熟练的沟通——与减少 30 天再入院率相关，这会给医院和卫生系统带来经济处罚。12此外，越来越多的证据表明，健康的社会决定因素、不受控制的症状和护理人员负担会导致重病患者预后不良。这些结果导致卫生系统失去报销或经济处罚，并可以为跨临床团队实施姑息治疗实践所需的培训、专门时间和系统变革提供理由。来自其他专业的姑息治疗倡导者可以为这一转变提供有效的声音。

识别合适的人群需要捕获电子病历中通常不可用的社会心理、身体和认知功能数据元素。许多卫生系统已经开发出对重病患者进行风险分层的创新方法13；这些例子可以进一步完善，以反映在患者需要的时间和地点提供姑息治疗的两级方法。这些方法可以补充临床医生的估计和使用工具来量化未满足的姑息治疗需求28或预后和恶化，例如来自惊喜问题29和支持性和姑息治疗指标工具。30同样，每个姑息治疗级别对适合护理的严重疾病的定义将区分转诊并优化服务协调。

基础、冠军和专业姑息治疗临床医生需要明确了解自己的角色。在这里，倡导者可以再次推动提供适合级别的教育，并制定明确的护理升级流程，从而最大限度地减少临床医生活动之间的混乱。这种对专业概念进行指导和促进的教育对于老年医学来说是很熟悉的，已经从本科医学教育一直延伸到研究生教育。姑息治疗可以从这些经验中学习。31 - 33后续的额外教育途径、加入姑息治疗社区的途径以及完善诊断和计费代码以反映初级和专业姑息治疗实践将促进各级护理的适当规模的护理。

医疗保健领域最棘手的挑战之一是临床医生之间以及临床医生与患者之间的最佳沟通。结构化的口头交接、标准化的安全消息传递策略以及各级姑息治疗临床医生之间的非正式互动将促进患者及其临床团队更加无缝的护理并减少混乱。此外，通过临床医生之间的相互尊重以及谈判和冲突导航方面的培训，自然会产生更好的沟通。

最后，为了提供最高水平的护理，有必要在姑息治疗实践的各个层面建立一个质量框架。最近发布的第四版《国家姑息治疗质量共识项目指南》12讨论了所有专业临床医生提供的姑息治疗服务，应作为姑息治疗倡导者的参考，以了解基础和专业服务之间的最佳实践。

虽然许多研究暗示了这种护理提供模式的可行性和潜在有效性，但需要在不同的专业和实践环境中进行更多测试才能将这种方法纳入主流。ENABLE 项目（教育、培育、建议、生命结束前）等研究表明，这种二级干预措施具有巨大的前景，其中接受过基本姑息治疗培训的护士为患有严重疾病的患者提供结构化的姑息治疗干预。34 , 35同样，尊重选择和严重疾病护理计划项目表明，初级保健临床医生可以获得初级姑息治疗工具，并能够成功实施这些工具。

结论

随着人口老龄化和医学使慢性严重疾病患者延长寿命的能力不断增强，对姑息治疗的需求正在超过对提供这种护理的姑息治疗专家的培训。姑息治疗倡导者可以帮助满足这些不断增长的需求，既可以在无法提供姑息治疗专业级护理的环境中提供专业知识，也可以通过促进质量改进和增加作为另一个“部落的成员”的专业服务的使用来支持专家（如果有）。 ” 然而，在广泛整合该模型之前，需要对适合这些模型的每一级护理、培训和测试的患者进行最佳识别。

资助者的角色

摩尔基金会召集了作者作为更大的姑息治疗劳动力峰会的一部分，但对手稿中的内容或建议没有任何影响。