美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识报告

#美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会2022年

摘要

美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会召集了一个小组，更新了此前关于成年人2型糖尿病高血糖管理的共识声明，该声明自2006年以来发表，最近一次更新是在2019年。目标受众是美国和欧洲提供糖尿病护理的全谱专业医疗保健团队。对2018年以来的出版物进行的系统检查提供了新的建议。这些建议包括进一步关注健康的社会决定因素、医疗保健系统和包括睡眠在内的身体活动行为。更加强调体重管理，将其作为糖尿病管理整体方法的一部分。涉及钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂的心血管和肾脏结局试验的结果，包括亚组评估，为心肾疾病高风险糖尿病患者的心肾保护提供了更广泛的建议。在总结列出共识建议之后，还提供了实施的实用提示。

关键词心血管疾病。慢性肾脏疾病。降糖治疗。指导方针。心力衰竭。整体护理。以人为本的护理。健康的社会决定因素。2型糖尿病。体重管理

代谢手术

对于适合手术的2型糖尿病成人患者，应考虑将代谢手术作为一种治疗选择[127,132]。对于BMI≥25 kg/m的2型糖尿病患者，代谢手术似乎也能有效缓解糖尿病²尽管减肥和糖尿病缓解的疗效似乎因手术类型而异[133-135]。一个混合效应荟萃分析模型估计，在BMI <30 kg/m的2型糖尿病患者进行代谢手术后，糖尿病缓解率为43% (95% CI 34%， 53%)² [136]，明显高于此

通过传统医疗管理实现[137]。然而，糖尿病的持续时间与术后糖尿病缓解的可能性之间有很强的相关性。最近诊断出糖尿病的患者在代谢手术后更有可能得到缓解，且随着糖尿病持续时间超过约5-8年，缓解的可能性显著降低[138]。即使在糖尿病患者术后没有达到糖尿病缓解，或在最初缓解后复发，代谢手术也是相关的

与医疗管理相比，代谢控制更好[137,139]。在“手术治疗和药物潜在有效地根除糖尿病”(STAMPEDE)试验中，代谢手术还与患者报告的与身体健康相关的结果的改善有关;然而，社会和心理生活质量的测量并没有改善[140]。值得注意的是，许多对益处的估计包括了来自非随机研究的数据，并将结果与治疗肥胖的药物治疗进行了比较，而这些药物治疗的效果不如今天可用的药物。

降低血糖的药物

Cardiorenal-protective降糖药物的

钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂SGLT2i是一种口服药物，通过加强葡萄糖的尿排泄来降低血糖。它们具有中高的降糖功效，在eGFR较低时降糖功效较低。然而，基于心血管和肾脏结局研究，它们的使用范围已显著扩大[5,141]。心肾结局试验已经证明了它们在降低复合主要不良心血管事件(MACE)、心血管死亡、心肌梗死、因心力衰竭(HHF)住院和全因死亡的风险方面的有效性，并改善了具有CVD既定/高风险的2型糖尿病患者的肾脏结局。这在“基于个体特征和共病的个性化治疗方法:降糖药物选择的推荐过程”一节中进行了讨论。表1总结了支持其使用的证据[141,142]。

最近的数据增加了对SGLT2i类药物安全性的信心[141,142]。它们的使用与霉菌性生殖器感染的风险增加有关，据报道，这种感染通常是轻微的和可治疗的。虽然使用SGLT2i可增加糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险，但其发生率较低，绝对风险的增量适中[142]。SGLT2i心血管结果试验(cvot)报告的DKA发生率为0.1-0.6%，而安慰剂组的DKA发生率为< 0.1-0.3% [143-147]，HF[148-151]和CKD[152,153]结果研究的DKA发生率极低。通过教育和指导可以降低风险，包括应引起医疗注意的DKA体征和症状教育，以及在易发生酮症酸中毒的临床情况下(如长时间禁食和急性疾病期间，以及围手术期，即术前3天)暂时停药[154-158]。通过对酸碱平衡和肾脏进行结构化监测，Dapagliflozin在COVID-19呼吸衰竭患者中的应用(DARE- 19)随机对照ct显示，DKA风险较低(Dapagliflozin治疗组与安慰剂治疗组相比，DKA风险为0.3% vs 0%)在没有危重疾病证据的情况下，COVID-19住院患者使用期间的功能和至少一种心脏代谢危险因素[159]。

虽然早期研究引起了人们对几个安全领域的关注(急性肾损伤、脱水、体位性低血压、截肢和骨折)[5,6]，但对这些事件进行前瞻性评估和监测的长期研究[160,161]并未发现风险的显著失衡。对SGLT2i结局试验数据的分析也表明，与没有外周动脉疾病的患者相比，患有2型糖尿病和外周动脉疾病的患者从SGLT2i治疗中获得了更大的绝对结局收益，且未增加重大肢体不良事件的风险[162]。在事后分析中，在2型糖尿病和CKD患者中，使用SGLT2i与严重和非严重肾脏相关不良事件发生率降低有关，并与急性肾损伤完全恢复更大有关[163]。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂GLP-1 RA可增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌和胰高血糖素抑制，减缓胃排空，抑制餐后血糖升高，降低食欲、能量摄入和体重[5,6,164]。除了改善HbA_1c 在成年2型糖尿病患者中，特异性GLP-1 RA也已被批准用于降低成年2型糖尿病合并CVD(杜拉鲁肽、利拉鲁肽和皮下西格拉鲁肽)或多种心血管风险因素(杜拉鲁肽)的MACE风险(表1)和慢性体重管理(皮下利拉鲁肽滴定至每日一次3.0 mg;皮下西格拉鲁肽滴定至2.4 mg，每周一次)。这在“2型糖尿病减肥药物”和“基于个体特征和共病的个性化治疗方法:降糖药物选择的推荐过程”章节中有讨论。GLP-1 RA主要用于注射治疗(皮下给药)，目前有一种口服GLP-1 RA(口服西莫格拉肽)[165]。

最近的高剂量GLP-1 RA研究表明，高剂量GLP-1 RA对血糖和体重的益处是递增的，实现血糖指标的人比例更大，剂量逐步增加能够提高胃肠道耐受性。LY2189265(杜拉鲁肽)在糖尿病每周给药评估(AWARD)-11试验评估了更高剂量的杜拉鲁肽(3.0 mg和4.5 mg每周)与1.5 mg每周相比，显示出更好的HbA_1c 降低(−19.4 vs - 16.8 mmol/mol[−1.77 vs - 1.54%]，估计治疗差异[ETD] - 2.6 mmol/mol[