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护理高级职称晋升：新生儿低血糖临床护理知识点（2021）

2022-10-2 13:01| 发布者: libingccmb| 查看: 221| 评论: 0

摘要: 新生儿低血糖临床规范管理专家共识（2021）中华医学会儿科学分会新生儿学组晋升产科护理高级职称应掌握的新生儿低血糖知识点护理之声李冰摘录编辑1 新生儿低血糖的高危因素、临床表现及基本定义 1.1 高危因素胎儿BG ...

新生儿低血糖临床规范管理专家共识（2021）

中华医学会儿科学分会新生儿学组

晋升产科护理高级职称应掌握的新生儿低血糖知识点

护理之声李冰摘录编辑

1 新生儿低血糖的高危因素、临床表现及基本定义

1.1 高危因素

胎儿BGL是母体BGL的70%~80%，为适应快速生长和储存能量，胎儿在妊娠晚期对葡萄糖的需求大幅增长，所以早产儿、低出生体重儿因晚期储备不足，容易发生低血糖［1］所有引起胰岛素分泌增多、反调节激素（生长激素、儿茶酚胺类、糖皮质激素等）分泌减少自身储能不足的相关因素均可导致新生儿低血糖。新生儿低血糖的高危因素包括母体因素和新生儿因素［8-12］。母体因素包括：（1）妊娠糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）（2）产前24 h内尤其是产时使用以下药物：β受体阻滞剂、地塞米松、磺脲类降糖药、抗抑郁药，静脉大量输注葡萄糖［8-9］；（3）亲有代谢性疾病或内分泌疾病家族史。新生儿因素包括：小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）、大于胎龄儿（large for gestational age，LGA）、宫内生长迟缓（intrauterinegrowthretardation，IUGR）、胎龄 <37 周、出生体重 >4 000 g 或<2 500 g、低体温、喂养不足、产时缺氧、红细胞增多症溶血性贫血等。其中最常见且最主要的4种新生儿低血糖高危因素为GDM、早产儿、SGA、

LGA，非 GDM 的 LGA 需警惕有无内分泌系统疾病［10-11］。

1.2 临床表现

无症状性新生儿低血糖的发生率是症状性新生儿低血糖的10~20倍，相同BGL的低血糖不同个体的临床表现差异也可能较大。新生儿低血糖常为非特异性的临床表现，主要包括交感神经兴奋性增高所致的症状和体征，如出汗、脸色苍白、激惹、饥饿、肢体抖动（震颤）、呼吸不规则、心动过速和呕吐等；以及中枢神经系统葡萄糖缺乏所致的症状和体征，如呼吸暂停、喂养困难、肌张力低下、哭声弱或高尖、惊厥、意识水平变化（如淡漠、嗜睡、昏迷）等。交感神经兴奋性增高的临床表现出现更早，而出现中枢神经系统葡萄糖缺乏症状时的BGL会更低。其他低血糖的非特异性临床表现还包括发绀、窒息、低体温、心过缓、气促等，易与新生儿其他疾病的临床表现混淆，需根据临床经验及BGL综合判定［5］

1.3 新生儿低血糖相关定义

过渡期低血糖、反复低血糖、持续低血糖、严重低血糖、症状性低血糖及临床处理阈值的定

义见表2。

2 低血糖高危儿生后的早期预防

推荐意见1：生后尽早且不少于1 h母婴皮肤接触、早吸吮、早开奶（高质量证据，强推荐）推荐意见2：鼓励母乳喂养，母乳不足时可补充配方奶，不推荐糖水喂养（中等质量证据，强推荐）。

推荐意见 3：生后第 1 天喂养间隔时间≤3 h［高质量临床实践声明（good practice statement，GPS）］。母婴皮肤接触指将裸露新生儿躺在母亲无遮挡的胸部上，通过皮肤-神经系统刺激以提高并稳定新生儿BGL，兼具保暖、镇静、促进心肺系统稳定的功能。2016年Moore等［13］包含3个随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）的系统

综述（ n =144）中，生后尽早（生后10 min内）长时间（持续时间>1 h）进行母婴皮肤接触组较生后未进行母婴皮肤接触组在生后75~180 min内的平均 BGL 高 0.6 mmol/L （2.8 mmol/L vs 3.4 mmol/L），故推荐生后尽早母婴皮肤接触以稳定新生儿BGL，预防低血糖事件的发生。尽早吮吸可促进乳汁分泌，母乳量虽然较少，但有效的吮吸可通过神经-内分泌系统刺激儿茶酚胺类激素分泌，从而升高血糖。同时也可通过哺乳时的吮吸力度及节律性评估新生儿的健康状态。

母乳喂养可以升高血糖亦可刺激酮体分泌，有助于血糖稳定。美国母乳喂养医学会（Academy

of Breastfeeding Medicine）在预防及治疗新生儿低血糖的指南中指出，助产机构相关医护人员应积极进行母乳喂养的宣教，并协助产妇在生后30~60 min内建立母乳喂养［14］。生后早期需进行每不少于8~12次的母乳喂养，以促进泌乳及增加母乳喂养量，同时减少母婴分离，降低新生儿住院率及住院费用［15-16］。2014年Harris等［17］在45个医

疗机构中的调查问卷显示，澳大利亚及新西兰地区92%助产机构中的低血糖高危新生儿父母同意提前使用配方奶喂养，以预防新生儿低血糖事件的发生。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence）有关GDM的指南也提出，当哺乳不足时可挤出母乳或配方奶喂养以保证稳定的葡萄糖供应，推荐每2~3 h规律地喂养母乳或配方奶［18］。目前，我国大部分助产机构积极创建爱婴医院，部分机构错误解读爱婴医院政策，盲目禁止配方奶喂养。低血糖高危儿存在无母乳或母乳喂养不足等情况时，配方奶喂养亦可提供葡萄糖来源，符合使用配方奶喂养的医学指征，也不违背

爱婴医院的母乳喂养原则。不建议使用糖水或加糖奶喂养，因为快速提升血糖可刺激自身胰岛素的分泌，导致反应性低血糖。助产机构医护人员应对家属做好关于新生儿低血糖的宣教工作，正确认识低血糖的高危因素，规范监测低血糖高危儿的血糖，及时识别并有效处理低血糖，避免新生儿低血糖脑损伤的发生。

3 低血糖高危儿监测血糖及确诊低血糖的方法

推荐意见4：建议对低血糖高危儿常规使用床旁血糖仪进行末梢血糖监测（高质量证据，强推荐）。

推荐意见5：在进行新生儿低血糖症诊断时，建议采用己糖激酶法完善血浆葡萄糖检测（高质量证据，强推荐）。

4 母婴同室新生儿血糖监测的时机及频率

推荐意见6：对无低血糖高危因素的健康新生儿不常规进行血糖监测，当出现疑似低血糖症状或体征时需立即进行血糖监测（高质量证据，强推荐）。

推荐意见 7：对于无症状的低血糖高危新生儿，血糖首次监测应在第1次有效喂养后30 min且不晚于生后2 h，随后常规的血糖监测应在喂奶前进行（中等质量证据，强推荐）。

推荐意见8：若最初2次BGL≥2.6 mmol/L，随后可q3h~q6h监测喂奶前血糖（中等质量证据，强推荐）。

推荐意见9：若连续3次BGL≥2.6 mmol/L，出生24~48 h内可根据具体的低血糖高危因素适当减少血糖监测频次（中等质量证据，强推荐）。2014年Harris等［17］的调查问卷显示，98%的医疗机构只对具有低血糖高危因素的新生儿常规进行血糖监测。目前国际上所有低血糖相关指南均建议仅在低血糖高危儿中监测血糖。对于不具备低血糖高危因素的新生儿，若出现交感神经兴奋性升高或中枢神经系统异常等疑似低血糖表现者，常规监测血糖以明确是否由低血糖（BGL<2.6 mmol/L）所致。新生儿脐带结扎后中断了母源性的葡萄糖供给，需要及时建立喂养维持正常血糖，WHO指南建议生后30~60 min进行哺乳或喂养［25］。现有的指南均推荐首次血糖监测需在喂养1次后30 min进行，且不晚于生后2 h，随后常规的血糖监测应在喂奶前进行。为了避免出生2 h内低血糖的发生及对其过度的临床干预，强调首次血糖监测需在第1次喂奶后30 min进行。若最初2次血糖监测均未发生BGL<2.6 mmol/L，可适当减少监测频次至q3h~q6h ［9，12，14-15］。

5 新生儿发生低血糖后的血糖监测

推荐意见10：在补充喂养后，或静脉推注葡萄糖后，或改变葡萄糖输注速度（glucose infusion

rate，GIR）后30 min复测血糖（GPS）。推荐意见 11：建议 q1h 监测血糖，直至 BGL

≥2.6 mmol/L；若出生 48 h 内 BGL>2.8 mmol/L 或出生48 h后BGL>3.3 mmol/L，频率调整为q3h~q6h监测喂奶前血糖（中等质量证据，强推荐）。

推荐意见12：停止补充喂养和/或静脉输注葡萄糖后，出生48 h内连续3次喂奶前BGL>2.8 mmol/L或出生48 h后连续3次喂奶前BGL>3.3 mmol/L，可停止监测血糖（中等质量证据，强推荐）。2011 年美国儿科协会（American Academy ofPediatrics）建议新生儿发生低血糖后需立即进行喂养，即补充喂养［12］。2019 年加拿大儿科协会

（Canadian Pediatric Society）指南建议可进行哺乳或8 mL/kg的奶量作为补充喂养，喂养后30 min进行血糖复测［11］。 2021 年昆士兰临床指南（Queensland Clinical Guideline）建议当改变静脉葡萄糖输注量或速度后30 min也需复测血糖，用以评价血糖干预效果，而在BGL<2.6 mmol/L期间需每小时监测血糖［9］。目标血糖维持范围参考美国儿童内分泌协会提供的方案，从儿童和成人经验分析，BGL<2.8 mmol/L就可能导致低血糖脑损伤，故建议出生48 h内维持BGL>2.8 mmol/L，出生48 h后维持 BGL>3.3 mmol/L。达到目标范围 BGL 后可考虑减少血糖监测频次［19］。

而在NICU/新生儿科住院新生儿病因复杂，如感染、休克、脏器衰竭等很可能伴有糖代谢紊乱，具体血糖监测的频次及减停时机，需根据高危因素、基础疾病、新生儿日龄等情况决定。本共识参考近年来国低血糖管理指南及规范，仅针对胎龄35周以上单

纯低血糖高危儿提供参考建议。

6 母婴同室新生儿发生低血糖后的临床管理

推荐意见13：新生儿低血糖临床处理阈值为BGL<2.6 mmol/L，若同时存在低血糖症状，应收入NICU/新生儿科，立即完善血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2 mL/kg （1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］（中等质量证据，强推荐）。

推荐意见14：对于首次BGL<2.0 mmol/L者，应收入NICU/新生儿科，立即完善血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］（低质量证据，强推荐）。推荐意见15：首次2.0 mmol/L≤BGL<2.6 mmol/L

者，行补充喂养，30 min 后复测血糖，如果：（1）BGL<2.2 mmol/L，收入NICU/新生儿科立即进行血浆葡萄糖检测，静脉推注 10% 葡萄糖2 mL/kg （1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］；（2） 2.2 mmol/L≤BGL<2.6 mmol/L，继续补充喂养，若连续2次补充喂养后复测血糖达不到BGL≥2.6 mmol/L，则收入NICU/新生儿科，立即进行血浆葡萄糖检测，维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］；（3） 2.6 mmol/L≤BGL<2.8 mmol/L，喂养频次为q2h~q3h（低质量证据，强推荐）。

研究证实，出生48 h内发生低血糖事件的新生儿使用40%葡萄糖凝胶（0.5 mL/kg）涂颊

黏膜，同时补充喂养，可有效提高新生儿的BGL。因40%葡萄糖凝胶易获取、价格低廉、安全有效，降低了NICU低血糖患儿住院率及母婴分离率，也提高了母乳喂养率，建议将40%葡萄糖凝胶作为晚期早产儿和足月新生儿生后48 h内低血糖的一线治疗药。目前无论是美国儿科协会，还是最新的2020年瑞典国家指南（Swedish National Guideline）、2021

年美国母乳协会、2021年昆士兰临床指南等最新指南均建议无症状性低血糖新生儿（BGL 1.5~2.5 mmol/L），使用40%葡萄糖凝胶涂颊黏膜，同时补充喂养作为初始治疗方案。当BGL<1.5 mmol/L时或连续使用两次 40% 葡萄糖凝胶后仍然 BGL<2.6 mmol/L才收入NICU/新生儿科［9，12，14-15］。目前国内尚无新生儿可用的葡萄糖凝胶，呼吁我国尽快生产安全、有效的葡萄糖凝胶制剂，可降低暂时性新生儿低血糖的住院率。母乳、捐赠母乳、

配方奶都可提供碳水化合物从而提升BGL。

美国儿童内分泌协会指出，48 h内理想BGL≥2.8 mmol/L，故建议当2.6 mmol/L≤BGL<2.8 mmol/L时可适当增加喂养频次［19，29］。目前国内外大多数医疗中心采取连续2次补充喂养后，仍未达到BGL≥2.6 mmol/L，作为收入 NICU/新生儿科的标准。在任何喂养过程

时，若出现吮吸无力或反应欠佳者，同时测量BGL<2.6 mmol/L，则按可疑低血糖症状处理收入院。关于补充喂养时的奶量：加拿大儿科协会推荐每次8 mL/kg ［11］；瑞典国家指南建议出生24 h内每次5~7 mL/kg，而BGL偏低时，可达7~12 mL/kg，q2h~q3h喂养［15］；2021 年美国母乳喂养医学会推荐出生24 h 内每次 2~10 mL/kg，出生 24~48 h 每次 5~15 mL/kg ［14］。

我国绝大多数医疗机构由产科护士照护生后相对健康的低血糖高危儿，既往多不能成功进行

新生儿静脉采血，以及建立静脉通道；而近年来，越来越多的医疗机构开设了母婴同室的新生儿病房。鉴于此，建议医疗机构在保证安全的情况下，根据自身情况决定是否收入NICU/新生儿科。不同国家的指南对低血糖患儿收入NICU/新生儿科的标

准亦不同（表3）。

7 NICU/新生儿科发生低血糖后的临床管理

推荐意见16：建议出生2 h内尽早喂养，无条件喂养或非营养性喂养时静脉维持GIR 5~8 mg/(kg·min)（中等质量证据，强推荐）。推荐意见 17：当 BGL<2.2 mmol/L 或 BGL

<2.6 mmol/L伴低血糖症状时按低血糖症处理：立即进行血浆葡萄糖检测，静脉推注 10% 葡萄糖2 mL/kg （1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］；当 2.2 mmol/L≤BGL<2.6 mmol/L时尽快维持目标BGL，立即进行血浆葡萄糖检测，维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］（中等质量证据，强

推荐）。

推荐意见18：推荐目标BGL为：出生48 h内2.8 mmol/L，出生48 h后3.3 mmol/L（中等质量证据，强推荐）。胎儿或新生儿葡萄糖利用速度明显高于成人［5~8 mg/(kg·min) vs 2~3 mg/(kg·min)］［36］，NICU/新生儿科的新生儿多伴有≥1个原发疾病，呈高代谢状态，需消耗更多葡萄糖，发生低血糖风险更高。无条件喂养或非营养性喂养时，应保持与新生儿葡萄糖利用速度相同的 GIR ［5~8 mg/(kg·min)］。随着40%葡萄糖凝胶的应用，多个最新指南均建议，当BGL<1.5 mmol/L或发生症状性低血糖时才需快速推注葡萄糖（10% 葡萄糖 2 mL/kg，1 mL/min）［9，11，15］。

结合我国国情及住院新生儿多呈高代谢状态，建议当BGL<2.2 mmol/L静脉推注葡萄糖，同时维持GIR 5~8 mg/(kg·min)的含糖液体输注。葡萄糖是大脑能量的主要来源，在发育关

键期内，新生儿尤其是早产儿的大脑，对异常波动的葡萄糖水平极为敏感且具有双重易损性。血糖本身可导致脑损伤，但低血糖后血糖上升幅度过大也可加重神经元损伤。临床除避免发生低血糖外，还需警惕发生高血糖，维持稳定的BGL更为重要。

生后不久的新生儿，当BGL≥3.0~3.6 mmol/L可短时间内刺激胰岛素轻微升高。在幼儿、儿童、成年人群中，当BGL≥4.4~4.7 mmol/L则可较多地刺激胰岛素分泌；出生72 h后血糖-胰岛素反馈机制趋于成熟［19］。NICU/新生儿科住院新生儿无论出于何种原因均建议维持血糖在生理范围内，目前可参考的血糖范围主要为以下2种：美国儿童内分泌协会建议出生 48 h 内维持 BGL>2.8 mmol/L，出生48 h后维持BGL>3.3 mmol/L ［19］；加拿大儿科协会建议出生 72 h 内维持 2.6 mmol/L，出生72 h后维持3.3 mmol/L［11］。伴有原发疾病的新生儿葡萄糖消耗速率更快，对BGL需求更高；但过高的BGL会刺激胰岛素分泌。综合以上因素及国外研究，本共识建议NICU/新生儿科的新生儿血糖维持在正常高限水平，即出生48 h 内维持 2.8 mmol/L，出生 48 h后维持3.3 mmol/L。低血糖的远期不良结局的发生主要受不同病因、低血糖程度、持续时间、血糖的波动范围等因素影响，因临床大部分为一过性、暂时性低血糖，笼统诊断为新生儿低血糖症不利于远期预后的判断，故建议根据国际疾病分类进行标准化诊断。

8 新生儿反复性或持续性低血糖发生后的临床管理

推荐意见19：当GIR>8~10 mg/(kg·min)仍不能维持正常BGL时，需考虑中心静脉置管；当GIR>10~12 mg/(kg·min)时，需考虑药物治疗（GPS）

推荐意见20：反复性或持续性低血糖新生儿需进一步寻找病因（GPS）。临床工作中低血糖新生儿起始GIR常计划过高，应使用GIR 5~8 mg/(kg·min)进行输注，并适当调节GIR以维持理想的BGL。人体外周血管耐受糖浓度约12%，为了减轻液体负荷则需要提高糖浓度，当 GIR>8~10 mg/(kg·min) 仍不能维持正常BGL，则需考虑深静脉置管（中心静脉置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、脐静脉置管）。当GIR>10~12 mg/(kg·min)才能维持正常BGL时，需考虑胰高血糖素、糖皮质激素、二氮嗪、奥曲肽等药物

治疗（表4）

反复性或持续性低血糖症对静脉葡萄糖浓度高度依赖，或需要GIR>8 mg/(kg·min)才能维持正常BGL者，需高度警惕内分泌或代谢系统疾病。此外，当BGL<1.5 mmol/L或出现低血糖状的新生儿、有低血糖家族史、部分先天性疾病等也需要完善相关检查，寻找病因［11］。若低血糖新生儿对GIR的需求持续增加时，需要警惕先天高胰岛素血症。胰岛素呈脉冲式分泌，诊断时需多次测定胰岛素水平。其他血液学检查包括pH、乳酸、血氨、酮体、β-羟丁酸、血斑中的酰基肉碱（脂肪酸氧化障碍）、脂肪酸、C肽、胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素等，必要时进行基因检测分析。当怀疑低血糖相关内分泌或遗传代谢疾病时，需在BGL低时采集的血标本完成上述检查，结果才有意义［38-39］

9 低血糖脑损伤高危儿出院前的脑损伤评估

推荐21：严重性、持续性或症状性低血糖新生儿为低血糖脑损伤高危儿，建议出院前通过振幅整合脑电图（amplitude-integrated electroencepha‐lography，aEEG）和头颅磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI）评估低血糖脑损伤情况及其严重程度（GPS）。

大脑的主要能量来源是葡萄糖，其余还受乳酸、酮体、氨基酸等替代能源影响。生后48 h内

新生儿大脑的酮体和乳酸水平低，在低血糖早期或急性期提供的能量无法有效代偿。早期严重性、持续性或症状性低血糖容易导致脑细胞能量缺乏，甚至衰竭［40-41］。

低血糖脑损伤后1周内头颅MRI可主要表现为双侧顶枕叶皮质及其皮质下白质梗死性损伤，部分损伤还可累及大脑半球白质、基底节、丘脑［42］。在损伤后24 h内甚至可在弥散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）显示出损伤区域的脑白质异常［43］。临床出现低血糖症状，尤其是惊厥表现患儿，远期可能出现发育迟缓、脑瘫、智力受损、癫痫、致盲等永久性脑损伤。因新生儿低血糖所致的癫痫还容易对抗癫痫药无效，即难治性癫

痫［44］、无临床症状的电惊厥。

根据临床表现、aEEG及特征性的头颅MRI改变对低血糖新生儿诊断低血糖脑损伤，其中脑损伤组（ n =13）与非脑损伤组（ n 45）的最低BGL（0.3 mmol/L vs 1.4 mmol/L）、平均低血糖持续时间（13 h vs 2 h）及平均血糖波动幅度［（7.82±2.13）mmol/Lvs（4.35±1.68）mmol/L］的比较均有明显差异，提示低血糖脑损伤与上述3个因素均有关。