6月22日晚，生前预嘱与缓和医疗——老龄社会30人论坛专题研讨会（23）以线上直播的方式成功举办。本次专题研讨会由盘古智库学术委员、老龄社会30人论坛2020年度轮值主席、南开大学人口与发展研究所教授原新主持。在本次研讨会上， 国务院参事、北京市卫生局原副局长邓小虹以“ 让公共资源和各部门政策形成合力推动长期照护事业发展”为题进行了内容丰富的精彩分享。 本次活动由老龄社会30人论坛、盘古智库老龄社会研究中心和北京生前预嘱推广协会联合主办。
缓和医疗贯穿所有疾病治疗的始终，其原则是帮助患者控制痛苦和不适症状，提高生命质量。为疾病或生命终末期患者或老年人提供缓和医疗照护，过去叫临终关怀，目前叫安宁疗护。
安宁疗护的重要内容是护理服务，不同于急重症，这种服务往往时间较长，一个月以上，甚至数年，属于长期照护。无论是失能失智老人，还是生命终末期患者，这两类人群除了年龄上的差别，在长期照护内容上基本相同。包括一般护理服务，如个人生活照顾、安全防护、心理支持、康复护理服务；也有特殊护理服务，如给药、压疮处置、伤口换药、呼吸道管理、管道维护、结肠造口等治疗性护理服务。
目前提供这类服务的长期照护机构（以下简称长照机构）包括民政、卫生两个系统。民政系统举办的长照机构叫护养型养老院。卫生系统举办的长照机构叫护理院。
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长期照护的社会需求非常旺盛且迫切
我国自2000年进入老龄化社会以来，老龄化率的提高幅度是同期世界平均2倍以上。2019年，我国65岁及以上人口1.76亿人，占总人口比重12.6%，具有规模大、增速快、少子高龄化和城乡不均衡等特征。由于老年人往往伴有多种慢性疾病，生活不能自理，依赖程度增高，对长期护理服务的需求不断增大。
除此之外，还有慢病重症、肿瘤晚期患者需要长期照护机构提供服务需求。
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各级政府多部门出台政策、文件，但实际效果不明显
党的十八大以来，国务院出台了关于加快发展养老服务业、推动老龄事业发展和养老体系建设的多项政策文件和规划。2013年以来，我国各路资金对养老设施建设投入巨大，各地政府突飞猛进大力兴建养老机构和社区养老设施。
截至2019年底，全国各类养老服务机构和设施17.7万个，各类养老服务床位754.6万张，比2012年增加近340万张、增幅在80%以上。然而，在床位总量大幅增长的同时，养老机构入住率不高、床位空置闲置的问题凸显。从全国范围看，近十年内，养老机构床位的空置率从20%以下猛增至48%；从一些地区看，北京等地的空置率甚至超过了50%。社区日间照料床位大量闲置，实际利用率更低。养老设施空置闲置造成大量财政资金、城乡用地等资源浪费。
当前最迫切的社会需求是为失能失智有病老人提供有医疗服务内容的养老服务，即医养结合的服务，而我国各类养老机构床位中护理型床位的占比仅有25% ，70%以上收养人员都是完全自理的健康老人，导致在大城市有病老人“一床难求”的局面。因此，应当进一步提高养老机构中护理型床位的比例，机构养老应明确定位为主要面向失能失智老年人。
使养老机构在短期内具备医疗服务能力有一定难度，但让医疗机构转型为长照机构则相对容易。
我国医改在城市的发展方向从过去的一、二、三级医院三级医疗服务体系逐步过渡到社区（提供公共卫生和常见多发病门诊服务）、大医院（承担急危重症住院手术服务）两级医疗服务体系。随着农村城镇化进程加快，交通愈来愈便利，在一些农村地区原有的县乡村三级医疗服务体系也在向城市两级过渡。在这一发展进程中，有一些市区内资源利用不足的二级医院、企业医院，以及农村地区的乡镇中心卫生院，可以转型为长照机构，满足长期护理的服务需要。
2013年9月，国务院将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”作为养老服务的主要任务之一。国家卫健委于2017年部署在全国5个市区率先开展安宁疗护试点工作，2019年扩大第二批试点。
但截至目前，试点工作普遍存在使用财政项目补贴示范多，能够依靠正常服务收入可持续生存的少；项目建设方面硬件设施投入多，服务能力特别是医疗护理人员的投入少；工作部署方面一般号召多，能够根据具体需要调整政策机制的少；见诸社会舆情多，城乡居民实际获得感少的现象。
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问题与建议
目前民政、残联、物价、社保等多政府部门均有涉及医养结合的优抚政策出台，但往往仅限于各系统内利用，凡跨系统从事同类工作的机构无法享受。建议对长照机构统一政策管理。
1、长期照护费用从按项目付费改为按功能状态打包付费。卫生系统举办的长照机构一直采取医疗机构按项目付费方法。由于政府护理费定价过低，长照机构仅靠护理收入难以维持运转。以北京为例，过去20年，一、二、三级护理费定价为每日9元、7元、5元；2019年调整为每日50元、26元、20元。长照机构仅靠护理收入入不敷出，难以维持运转，不得不通过叠加项目、过度医疗检查的方式来获取收入。“以查补医”和“以医补养”，不仅使老年病人负担加重，医保资金的使用效率也十分低下，安宁疗护试点不可持续。
民政部门管理的医养结合机构则是对患者进行功能状态评估，据此执行分级护理打包收费标准，并根据当地经济发展和物价变动等因素动态调整，报政府价格主管部门监督指导。建议卫生系统举办的长照机构也按照民政举办的医养结合机构的管理方式，执行分级护理打包收费标准。
基本护理服务费测算情况（2013年）
| 护理级别 | 权重 | 收费标准 （元/日） | 收费标准 （元/月） |
| 轻度依赖 | 1 | 85 | 2500 |
| 中度依赖 | 1.2 | 100 | 3000 |
| 重度依赖 | 1.6 | 135 | 4000 |
2、对长照机构实行分类管理。长照机构与收治急危重症的大医院服务对象、工作性质不同，管理方法、评价指标都应完全不同。目前卫生管理部门对这些机构考核平均住院日；医保管理部门规定住院超过两个月不予报销费用。这些管理规定迫使医院要求长期住院患者每两个月办理一次出、入院手续，增加了患者的不便。建议卫生管理部门取消平均住院日的考核指标，取而代之为护理质量评估考核。医保亦从按医疗服务项目付费，改为按照患者功能状态评估结果制定住院床日支付标准，按月结算，根据基金状况动态调整支付水平。
3、将医保在社区按项目付费调整为按“人头”付费。目前，为社区、家庭病房提供长照服务的医务人员收入水平总体偏低，其大部分收入来源于低水平的固定工资，绩效工资则受到工资总额的严格限制，医务人员对参与有病失能老人照护服务没有工作积极性。建议社会医疗保险改变对社区卫生服务按项目支付的方式，无论政府办还是非政府办的基层医疗机构，实行按家庭医生签约居民量即按人头付费，在费用标准权重上对老年人有所倾斜。完成政府规定的基本医疗服务内容后，允许突破工资总额限制，将结余费用作为绩效奖励纳入个人收入。通过政策设计、制度安排重建社区医务人员的激励机制，使其变不愿服务为积极参与为老服务。
4、长期照护医疗机构收治失能失智者可以领取运营补贴。调整民政部门对养老床位建设补贴、运营补贴的资助方向，凡是社会办的长照机构，无论隶属民政系统还是卫生系统，只要收治失能失智老年人，均给予不同标准的运营补贴。
5、长照机构电、水、气、热执行居民生活类价格及税收优惠。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确提出的“养老机构用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行”的政策；《慈善法》提出慈善组织、捐赠人、受益人依法享受税收优惠。我国大部分民办长照机构注册性质是民办非企业单位，按照法律界定，这类机构可以看做是慈善组织，应当享有税费优惠。但很多民办长照机构都享受不到税费优惠，仍然要按照商业标准缴纳水、电、气、暖等费用，有的甚至还要缴纳企业性质的所得税、增值税，运营成本长期偏高，经营困难。建议政府组织督导检查，有违反规定者立即纠正。
6、公共财政补贴实施“费随人走”。对多部门的相关政策进行梳理，由区县级政府将碎片化的优惠政策资金集中整合使用。无论是卫生办、还是民政办的长照机构，凡是收治纳入保障对象者，类似义务教育的生均经费，均按标准给予统一财政补贴。既方便政策落地，也方便资金有效利用。
本文章已经主讲人审定，由老龄与未来公众号发布
