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我国城镇医药卫生体制改革的回顾与展望

2015-11-27 14:57| 发布者: admin| 查看: 916| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: 目录  一 中国两次卫生改革的目的和目标  二 城镇医药卫生体制改革的准备  三 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定  四 《城镇医药卫生体制改革的指导意见》  五 卫生部《关于深化城市医疗体制改革 ...
目录

  一 中国两次卫生改革的目的和目标

  二 城镇医药卫生体制改革的准备

  三 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定

  四 《城镇医药卫生体制改革的指导意见》

  五 卫生部《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见(讨论稿)》

  六 国务院即将下发城市医疗服务体制改革试点指导意见

  七 深刻体会高强部长报告的新提法新指导思想

  八 我们对中国卫生改革的评价和展望

  我国医药卫生体制改革的回顾与展望

  一 中国两次卫生改革的目的和目标

  中国医药卫生体制改革的目的是建立适应社会主义市场经济的现代医药卫生体制。中共第十四次代表大会确定我国走社会主义市场经济的道路,确定了我国建立社会主义市场经济体制的方针和政策。党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》,党的十六届三中全会审议通过的《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》是指导我国医药卫生体制改革方针政策的出发点和依据。在中共十四大以来制订的关于经济体制改革的文件精神的指导下,1996年11月在北京召开的中共中央、国务院全国卫生大会在1997你1月15日发表了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。为了贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时,进行城镇医药卫生体制改革。并在2000年2月16日发表了《国务院关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件。开始进行城镇医药卫生体制改革。指导意见指出,改革的目标是:建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制,促进卫生机构和医药行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,提高人民的健康水平。我们现在对我国医药卫生体制改革的回顾与展望,也从2000年2月16日开始,提前一点从1997你1月15日开始。再提前一点从1993年中共十四大决定开始。我们要提问,年轻的博士说《卫生改革不成功》,如果是指5年来的城镇医药卫生体制改革不成功?我们认为从2000年到今天才过了5个年头,就来讨论改革成功不成功是否为期过早?如果指1993年以前的卫生改革不成功,那么我们首先要问1993年以前的卫生改革的目的目标是什么? 1985年,卫生部为了认真贯彻党的12届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神,和国务院批转《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,全面开展县及县以上城市卫生机构的改革。卫生工作改革的目的是,调动各方面的积极性,改善服务态度,提高服务质量和管理水平,有利于防病治病,便民利民。手段是放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞活。用全国卫生大会决议的精神检查,上述改革目的怎么样?执行结果怎么样?可以评价,但是,要实事求是,不能脱离当时的中国实际用今天的认识去苛求。实际上,我们的卫生学术界从事政策研究的许多同志,往往没有考虑从1985年开始进行的两次城镇卫生改革的区别和联系。今天我们回顾我国城镇卫生改革,讨论的重点自然是本世纪的卫生改革,而把上世纪的卫生改革作为背景,认为它是本世纪城镇医药卫生改革的准备。

  二 城镇医药卫生体制改革的准备

  首先从1985年城市卫生机构的改革说起。在十年动乱之后,我国卫生机构损失很大,职工群众的积极性低落,使卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务的价格低下,医院赔本经营,越办越穷。靠吃国有资产的老本维持。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给。看病难住院难的矛盾十分尖锐。所以,卫生部面临的问题是怎么才能够使需要治疗疾病的群众能够“有医有药,能防能治的问题。所以,改革目标的第一条就是改变政府独家办医的局面,多种形式办医,国家、企业、个人一起上;鼓励企业部队的医疗机构对社会居民开放,鼓励闲散的个体医务人员开业行医。在公立医院采取各种措施调动职工的积极性,包括发放奖金,按劳付酬,多劳多得。努力克服医院职工吃大锅饭现象。加强了医院经济管理,开展了各种形式的经济责任制,在一定程度上克服了医院不核算的现象。放宽政策,下放权力,允许各地从实际出发制订规章制度,克服计划经济那种脱离实际的一刀切现象。总之,在1988年以前,卫生部推行的城市卫生改革是成功的。调动了广大医务人员的积极性,克服了病人看病难住院难的问题。达到了有医有药,能防能治的目标。群众是满意的。

  但是,我们某些职能部门,从部门利益出发,打着政府主导和宏观调控的幌子,不但窃取了医务人员改革的积极性和创造性所取得的成果,而且利用了这些积极性实现其部门利益和部门目标,走向危害群众利益的方向。即使到了今天,仍然道貌岸然地指责别人市场化私有化。是谁在公立医院增收节支以后,就鞭打快牛,减少对医院的正常经费拨款?是谁出主意“不能给钱给政策”鼓励医院不合理创收增加病人负担。总之,财政部门应该做自我批评。

  其次,是发改委物价局。凭什么你不按照医疗服务的成本定价?有的项目高定价,有的项目低定价是造成医院收费标准混乱使资源配置不合理的政策根源。为什么在通货膨胀的年代你不许医院调整收费价格,到了物价疲软的时候你让医院调整收费价格?所以,20世纪末开始的医疗收费上升物价局难推脱责任。卫生部的责任首先是积极推行各种形式的承包责任制。包字当头一包就灵。1989年治理整顿以后,承包责任制的名称销声匿迹,改头换面称为综合目标责任制。综合目标包括收入目标。换汤不换药。总之,上述三个罪魁祸首都和1985年城市卫生机构改革目标不搭界,算不到城市卫生机构改革头上。1985年城市卫生机构改革是成功的。

  1985年城市卫生机构改革有一个重大缺点。就是缺乏系统性。只研究供方不研究需方。当然,1985年的问题是供给不足,改革重点是供方。但是供求双方是难兄难弟,一对难分难舍的伙伴。今天供给不足明天可能发生需求不足。1985年城市卫生机构改革把供给搞上去了,供给可以创造需求,医疗供给还能够诱导需求,于是需求出了问题。公费医疗超支;劳保医疗超支。特别是经济效益差的单位,他们把人均医疗费发给职工个人,没有病的医疗费另花了;有了病医疗费不够用。公费和劳保处于瘫痪状态。我们觉得这是一个重大问题应该认真研究讨论,卫生局的处长说,有什么可以研究讨论的,公费医疗越超支,医院收入越多。后来政府决定对职工医疗保险进行改革,在两江实验时,中央领导要求卫生部门配合。卫生部门就没有好好配合。商量事情的时候,卫生部总是代表医院的利益。朱老总问陈老总。你这个卫生部长要代表13亿人民大众的利益。陈老总没有听出这句话的分量,竟然说,我这个卫生部长手心是5百万医院职工;手背是13亿人民大众,“手心手背都是肉”。我也不曾听到他们的对话,但是,我们听到卫生部门的官员用“手心手背都是肉”来形容卫生部在处理职工医疗保险问题上的为难处。陈老总是一个好人,可惜他不懂政治,不是一个称职的好部长。

  三 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定

  所以,全国卫生大会的文件明确规定:

  卫生工作的奋斗目标是:

  以马克思列宁主义、毛泽东思想和邓小平建设有中国特色社会主义理论为指导,坚持党的基本路线和基本方针,不断深化卫生改革,到2000年,初步建立起具有中国特色的包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督的卫生体系,基本实现人人享有初级卫生保健,国民健康水平进一步提高。到2010年,在全国建立起适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的、比较完善的卫生体系,国民健康的主要指标在经济较发达地区达到或接近世界中等发达国家的平均水平,在欠发达地区达到发展中国家的先进水平。

  我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。

  卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调,人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应。政府对发展卫生事业负有重要责任。各级政府要努力增加卫生投入,广泛动员社会各方面筹集发展卫生事业的资金,公民个人也要逐步增加对自身医疗保健的投入。到本世纪末,争取全社会卫生总费用占国内生产总值的百分之五左右。

  卫生改革与发展应遵循以下基本原则:

  坚持为人民服务的宗旨,正确处理社会效益和经济收益的关系,把社会效益放在首位。防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向。

  以提高人民健康水平为中心,优先发展和保证基本卫生服务,体现社会公平,逐步满足人民群众多样化的需求。

  发展卫生事业要从国情出发,合理配置资源,注重提高质量和效率。重点加强农村卫生、预防保健和中医药工作。因地制宜,分类指导,逐步缩小地区间差距。

  举办医疗机构要以国家、集体为主,其他社会力量和个人为补充。

  扩大对外开放,加强国际卫生领域的交流与合作,积极利用和借鉴国外先进科学技术和管理经验。

  坚持社会主义物质文明和精神文明两手抓、两手都要硬。加强卫生行业职业道德建设,不断提高卫生队伍的思想道德素质和业务技术水平。

  积极推进卫生改革

  卫生改革的目的

  在于增强卫生事业的活力,充分调动卫生机构和卫生人员的积极性,不断提高卫生服务的质量和效率,更好地为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务。要适应社会主义市场经济的发展,遵循卫生事业发展的内在规律,逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制。

  卫生改革的任务

  第一 改革城镇职工医疗保障制度。

  建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度,逐步扩大覆盖面,为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。职工社会医疗保险实行属地管理。要切实加强对医疗保险基金的管理和监督。建立对医患双方的制约机制,积极探索科学合理的支付方式,有效地控制医药费用不合理增长。

  医疗机构和医务人员对于搞好职工医疗保障制度改革起着重要的作用,要积极参与改革,因病施治,合理检查,合理用药,遏制浪费。同时,政府要切实解决好医疗机构的补偿问题。

  “九五”期间,要在搞好试点、总结经验的基础上,基本建立起城镇职工社会医疗保险制度,积极发展多种形式的补充医疗保险。

  第二 改革卫生管理体制。

  各级卫生行政部门要转变职能,运用法律法规、方针政策、规划指导、信息服务和经济手段等,加强卫生行业管理。

  要合理配置并充分利用现有的卫生资源,提高卫生资源利用效率。区域卫生规划是政府对卫生事业发展实行宏观调控的重要手段,它以满足区域内全体居民的基本卫生服务需求为目标,对机构、床位、人员、设备和经费等卫生资源实行统筹规划、合理配置。

  市(地)级政府根据中央和省级人民政府制定的区域卫生规划指导原则和卫生资源配置标准制定当地区域卫生规划,并组织实施。卫生行政部门依据区域卫生规划,对区域内卫生发展实行政策指导、组织协调、监督检查;对现有卫生资源要逐步调整,新增卫生资源要严格审批管理。

  企业卫生机构是卫生资源的重要组成部分,在深化企业改革过程中,要根据实际情况积极探索,逐步实现企业卫生机构社会化。

  第三 改革城市卫生服务体系,

  积极发展社区卫生服务,逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象,开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人、残疾人保健等工作。要把社区医疗服务纳入职工医疗保险,建立双向转诊制度。有计划地分流医务人员和组织社会上的医务人员,在居民区开设卫生服务网点,并纳入社区卫生服务体系。

  城市大医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗,结合临床实践开展医学教育和科研工作,不断提高医学科技水平,还要开发适宜技术,指导和培训基层卫生人员。

  社会力量和个人办医实行自主经营,自负盈亏。政府对其积极引导,依法审批,严格监督管理。当前,要切实纠正“乱办医”的现象。

  第四 改革卫生机构运行机制。

  卫生机构要通过改革和严格管理,建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。

  卫生机构实行并完善院(所、站)长负责制。要进一步扩大卫生机构的经营管理自主权。继续深化人事制度与分配制度改革,运用正确的政策导向、思想教育和经济手段,打破平均主义,调动广大卫生人员的积极性。

  加快制定卫生机构设置、人员编制的标准,规范财政对卫生机构的投入,改革和完善卫生服务价格体系。调整医疗机构收入结构,降低药品收入在医疗机构收入中的比重,合理控制医药费用的增长幅度,医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理。

  在保证完成基本卫生服务任务的前提下,医疗机构可开展与业务相关的服务,预防保健机构可以适当开展有偿服务,以适应不同层次的社会需求,同时要加强监督管理。

  现在要问年轻的博士,你们认为全国卫生大会所规定的卫生工作的奋斗目标;卫生事业性质地位作用;卫生改革与发展的基本原则;卫生改革的目的;卫生改革的任务的大方向是否正确?8年来,我国卫生改革和发展是否贯彻执行了全国卫生大会所规定的方针政策?是不是不成功了?

  四 《城镇医药卫生体制改革的指导意见》

  全国卫生大会确定了卫生工作的奋斗目标;卫生事业性质地位作用;卫生改革与发展的基本原则;卫生改革的目的;卫生改革的任务。他作为指导方针,需要有各项配套政策才能够贯彻执行。城镇医药卫生体制改革的指导意见就是适应这种需要而制订的。在全国卫生大会的前夕,卫生部就对此文件的内容起草了一个文件作为讨论的基础。最后,各部委之间没有取得一致意见,所以,大会上没有形成正式文件。这个文件的起草历时一年多,距离《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的发表是整整3年另1个月。是国务院体改办等八部委共同制定的,经国务院总理办公会讨论通过,由国务院办公厅转发。

  《指导意见》是贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,推进卫生事业改革与发展的又一个重要文件。

  《指导意见》指出,国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时,进行城镇医药卫生体制改革。

  改革的目标是:建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制,促进卫生机构和医药行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,提高人民的健康水平。

  改革的任务是:一、实行卫生工作全行业管理。 二、建立新的医疗机构分类管理制度。 三、建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。 四、加强卫生资源配置宏观管理。五、改革预防保健体系。六、转变公立医疗机构运行机制。 七、实行医药分开核算、分别管理。八、规范财政补助范围和方式。九、调整医疗服务价格。 十、加大药品生产结构调整力度。 十一、推进药品流通体制改革,整顿药品流通秩序。 十二、加强药品执法监督管理。 十三、调整药品价格。

  卫生部张文康部长就如何学习贯彻《指导意见》,谈三点看法。这三点看法对于我们了解《指导意见》出台的背景十分重要。

  1 一定要树立大局观念和群众观念

  首先是大局观念 我国尚处于社会主义初级阶段,这是基本国情。我们就是在这个基本国情下,构筑社会主义的市场经济体制。卫生事业的改革与发展,必须要符合这个基本国情,必须适应社会主义市场经济的要求。卫生事业的发展必须与国民经济和社会发展相协调,人民健康保障的福利水平也必须与经济发展水平相适应。这就是我们卫生工作的大局观念。

  其次是群众观念 卫生系统要坚定全心全意为人民服务的信念,更加明确要把人民群众满意与否作为检验卫生改革与发展是非成败的根本判别标准。各级卫生行政部门首先应是国家和人民群众利益的代表者,而不是行业利益、甚至是有直接隶属关系的卫生机构的代言人,更不是“医院的总院长”。当然,卫生行政部门也要坚决地维护卫生机构和广大卫生人员的合法权益。要切切实实地把卫生人员的利益与广大人民群众的利益正确统一起来。

  2 转变职能,有进有退

  社会主义市场经济体制下,行政部门不可能再“包打天下”。卫生行政部门要认真理清在当前社会主义初级阶段和建立社会主义市场经济体制过程中,做政府应该做的事,不做那些政府干不了、也干不好的事。要有进有退,从不应由政府办的领域退出,进入必须由政府办、政府管的领域。当前我们卫生行政部门的一个紧迫任务,就是要切实转变职能,依法行政。运用法律、方针政策、规划指导等手段,加强卫生行业管理。卫生行政部门工作的主要职能是:加快卫生法制建设,逐步建立适应社会主义市场经济体制和卫生事业特点的卫生法律体系;依法行政,综合执法,严格依法履行卫生服务和产品的许可、准入、质量和行为监督、复议、应诉等权力和义务,强化对执法活动的监督检查,完善监督管理机制;制定和宏观调控卫生发展规划和政策;管理和发布卫生服务信息;监管卫生服务机构的国有资产。同时,当然还要举办一部分作为政府行为的卫生事业,特别是对公共卫生、基本医疗、卫生监督执法、重要的卫生科研、符合区域卫生规划的基本建设和设备购置以及体现国家或地区卫生服务技术水平的项目给予财政支持。

  3 积极稳妥地推进各项卫生改革

  卫生改革的任务很重。对于卫生改革与发展中出现的新情况、新问题,要有积极主动、迎难而上的精神状态。结合卫生工作的实际,抓好调查研究,提出新思路,积极创造条件,克服困难,解决问题,推动卫生事业不断进步。

  现在要问,从2000年到今天5年过去了,中国政府在贯彻执行《城镇医药卫生体制改革的指导意见》上是否步伐不快,措施不力,收效甚微,于是,年轻的博士不满意了,群众不满意了。张文康部长说得好,卫生系统要坚定全心全意为人民服务的信念,更加明确要把人民群众满意与否作为检验卫生改革与发展是非成败的根本判别标准。

  85年的卫生改革,一年初见成效,三年大见成效,90年的卫生改革,五年了,是否步伐不快,措施不力,收效甚微?群众看病难、看病贵的呼声越来越高。用人民群众满意与否作为检验卫生改革与发展是非成败的根本判别标准来衡量,年轻博士们的判断不无道理,值得我们深思。

  我们认为,《城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出的改革的目标是建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制。现在的问题在于,《指导意见》所采取的措施和办法,能不能建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制?所以,《指导意见》措施不力是它收效甚微的根本原因。

  青岛会议

  2001年夏天的青岛会议是在国务院领导李岚清主持下举行的一次重要会议,李岚清在对一年来卫生改革的成就作出充分肯定之后,着重对卫生部门改革与政府期望值之间的差距作出评价指出:应该看到,我国的城镇医疗卫生体制改革已经进入体制性、结构性调整的关键时期。目前,各地改革的进展还不平衡,各项改革措施的落实还不够协调同步,减轻社会和群众不合理医药负担的力度还不够大,卫生监督执法体系建设的步伐还比较缓慢,人们的观念还有待进一步转变。随着改革的进一步发展,一些深层次的矛盾和问题也会逐步显现出来,困难会更多,难度会更大。这些困难和问题,很多是由于改革滞后长期积累造成的深层次矛盾。只有通过坚定不移地推进改革,才能从制度上、机制上加以解决。一年来的改革实践已使我们深深体会到,转变观念是搞好改革的首要前提。我们必须认识到,三项改革的过程就是实践江泽民总书记“三个代表”重要思想的过程。在改革中,我们必须时刻把广大人民群众的根本利益放在心上。在制定三项改革的方案、政策和措施时,一定要从广大人民群众的根本利益出发,而不能从部门、行业和机构的自身利益出发。这样,三项改革中的一些难点问题就会迎刃而解,改革就会向前迈出更大的步伐。李岚清副总理代表党中央、国务院提出了我国下一阶段城镇医疗卫生体制改革的具体工作目标:要在医疗机构分类管理和深化医疗机构内部改革、药品集中招标采购和扭转以药补医机制等方面取得实质性突破。要实现这些突破,就要触及体制上机制上的问题,需要卫生系统广大干部职工充分做好打硬仗的思想准备。

  李岚清副总理的上述判断实际上精辟地回答了卫生改革进展缓慢,收效不大的根本原因。第一,随着改革的进一步发展,一些深层次的矛盾和问题也会逐步显现出来,困难会更多,难度会更大。这些困难和问题,很多是由于改革滞后长期积累造成的深层次矛盾。只有通过坚定不移地推进改革,才能从制度上、机制上加以解决。《指导意见》在具体操作上着力比较大,在制度上、机制上没有重大突破;第二,三项改革的过程就是实践江泽民总书记“三个代表”重要思想的过程。在改革中,我们必须时刻把广大人民群众的根本利益放在心上。在制定三项改革的方案、政策和措施时,一定要从广大人民群众的根本利益出发,而不能从部门、行业和机构的自身利益出发。这样,三项改革中的一些难点问题就会迎刃而解,改革就会向前迈出更大的步伐。我们举双手赞成上述两条意见。

  张文康部长在回顾五年来的工作历程时指出,我们必须清醒地看到,我国卫生事业发展还面临诸多困难和问题。转变政府职能,加强卫生监督执法工作尚面临许多新的问题和挑战;城镇医药卫生体制改革中,虽然改革目标明确,但适应社会主义市场经济的卫生管理体制、部门协调机制、医疗机构运行机制还不完善,计划经济条件下所形成的利益格局还没有突破,一些深层次矛盾和问题还没有解决;区域卫生规划、资源结构调整、医药分开核算等改革措施进展还不够快;药品价格虚高、服务价格扭曲、补偿机制不到位,一些医疗机构缺少改革的活力和竞争的动力;在一些地区,群众反映医疗收费仍存在不合理现象,一些医疗机构在方便群众就医,改善就医环境方面还存在不少问题,一些医务人员在医疗活动中缺乏对患者的关怀和尊重,服务质量和态度不佳,与病人缺少交流和沟通,极个别医务人员缺乏职业道德,存在收受回扣、索要红包、甚至顶风违纪,社会对此反映非常强烈。我们一定要以“三个代表”重要思想为指导,站在维护广大人民群众的根本利益的立场上,客观地审视我们工作中存在的不足,敢于纠正行业中存在的问题。要把群众的需要当作第一需要,把群众的呼声当作第一信号,把群众利益作为第一利益,把群众满意作为第一标准,坚定不移地推进卫生改革与发展。

  五  卫生部《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见(讨论稿)》

  吴仪部长和高强部长主持卫生部工作以来,沿着李岚清副总理的判断继续努力。

  卫生部组织起草了《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见(讨论稿)》

  高强部长在2004年全国卫生大会上指出,经过多年的努力,我国城市医疗卫生体制改革取得了一定的成效。但是,我们也清醒地看到,城市医疗卫生服务体制改革总体上还没有取得突破性的进展,一些体制性、机制性和结构性的深层次矛盾还很突出,弱势人群的基本医疗缺乏有效保障,群众看病难、看病贵的问题仍然相当突出。社会群众、媒体和“两会”的代表和委员都提出了很多意见和建议。我们既要看到解决这些问题的必要性和紧迫性,又要看到它的艰巨性和复杂性。

  按照中共中央《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》精神和《政府工作报告》的要求,卫生部在总结各地改革经验的基础上,组织起草了《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见(讨论稿)》,征求大家意见。会后,我们还要组织一系列的座谈和调研,广泛征求各方面意见,在进一步修订完善后,选择部分城市开展试点。

  《试点指导意见》提出了城市医疗体制改革的宏观思路,具有几个特点:

  第一 长期性。城市医疗体制改革是一个长期的过程,不可能三五年就建立一个完全符合要求的、理想的、各方面都满意的医疗服务体系,而要伴随经济和社会事业的体制改革同步进行。要稳步实施,先行试点,循序渐进,不能急于求成。现在提出的《试点指导意见》不是尽善尽美的,不是最后的研究成果,需要广泛听取意见,在试点中进行完善。

  第二,前瞻性。不仅考虑到眼前,还要考虑到今后;不仅针对当前的一些问题,还要设想以后的发展远景。如果基本方向是正确的,措施是可行的,就可以在局部先迈出一步,进行试点。

  第三,全面性。不仅涉及卫生医疗体系内部的问题,还涉及到宏观经济和社会管理等方面的问题。

  高强部长指出在深化城市医疗体制改革试点必须注意几个问题。

  第一 要坚持执政为民,体现以人为本,有效缓解“看病难”、“看病贵”问题,这是深化城市医疗体制改革试点的根本目的,也是检验改革成败的根本标准。

  第二,按照科学发展观和社会主义市场经济体制的要求,尊重医疗事业内在规律,《试点指导意见》提出,要坚持政府主导和市场机制相结合,这项改革不是单纯的“官退民进”,也不是为改制而改制。要靠政府和市场“两条腿走路”。

  第三,要完善医疗机构分类管理。完善医疗机构分类管理,关键是按照社会服务功能,明确医疗机构分类的标准,确立不同类型医疗机构实行不同的经济政策,加强行业监管,满足人民群众基本医疗需求和多层次医疗服务。

  第四,积极吸收社会资金,发展城市医疗服务。多渠道筹资,发展城市医疗事业,首先要明确政府发展基本医疗服务的职责,发挥政府的主导作用,增加基本医疗服务投入,支持医疗机构和社区卫生服务机构履行基本医疗服务职能。同时,积极鼓励社会组织或个人发展医疗服务事业。社会资金投入医疗事业,允许出资人取得合理回报。

  第五,要打破公立医院垄断,促进多种所有制医疗机构有序竞争,提高卫生资源利用效率,大力发展社区卫生服务,实现医疗资源优化配置,加强医疗行业监管。

  高强部长在卫生部会议上第一次提出规范有序地进行公有医疗机构改制、改造的改革要求。规范有序地进行公有医疗机构改制、改造,其目的是壮大卫生医疗资源,而不是政府卸包袱。卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求,确定政府所属医疗机构的规模和数量,为群众提供基本医疗服务,防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。公有医疗机构改制改造必须有组织、有计划、按程序进行,保证公开、公平、公正,防止国有资产流失,保障职工合法权益。公有医疗机构改制置换出来的资金,由政府有关部门统一安排用于发展卫生医疗事业,不得挪作他用,也不能抵顶正常财政经费拨款。

  温家宝总理提出稳步开展城市医疗服务体制改革试点任务。

  高强部长在2005年全国卫生大会上传达了温家宝总理提出的关于稳步开展城市医疗服务体制改革试点的任务。温家宝总理在中央经济工作会议上指出,要开展城市医疗服务体制改革试点工作。这也是温家宝总理在去年《政府工作报告》中提出的卫生工作三大任务之一。

  高强部长论述改革试点的必要性

  近几年来,城市医疗体制改革取得了一定的进展,但也存在一些突出的矛盾和问题,主要是社会资源进入医疗服务领域比较困难,医疗机构经济补偿机制不够合理,管理和运行机制不够完善,医疗服务监管相当薄弱,社区卫生服务严重滞后,群众看病难的问题没有明显缓解。解决这些问题,一是靠发展,二是靠改革,三是靠监管,而核心是体制改革和机制创新问题。因此,进一步通过试点取得经验,推进城市医疗服务体制改革,不仅是医疗卫生发展的要求和广大人民群众的迫切期望,也是卫生工作坚持以人为本,执政为民,落实科学发展观的一项重要措施。

  高强部长提出试点的总体目标和指导思想

  开展城市医疗服务体制改革试点的总体目标和指导思想是,在试点城市建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗服务体系和管理体制,为群众提供优质、方便、价格合理的基本医疗服务,促进医疗卫生事业发展。

  高强部长提出改革试点的基本原则,

  一 坚持政府主导与引入市场机制相结合

  既要发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用,也要发挥市场机制的作用,鼓励和引导社会资源发展医疗卫生事业,调动政府和市场两个积极性。发挥市场机制作用,不能理解为政府卸包袱、减负担,搞市场化、产业化,更不是“民进国退”。

  二 实施区域卫生规划,优化资源配置,完善分类管理,加快发展社区卫生服务,构建新型城市医疗卫生服务体系。

  三 改革医疗机构补偿机制和药品价格管理机制,推进“四降一升”,从源头上抑制医药费用过快增长,减轻群众医药费用负担。

  四 依法行政,实施卫生全行业监管,规范服务行为,提高管理水平,改善服务质量,保证群众医疗安全。

  五 妥善处理各方面利益关系,既要坚决维护人民群众的切身利益,又要调动医务人员的积极性,鼓励他们通过良好的服务、诚实的劳动和高超的技术,获得较高的报酬。

  卫生部正在会同有关部门制订《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》,并商有关地区制定具体实施方案,进行周密测算、设计和组织,争取早日启动,确保试点成功。

  六 国务院即将下发城市医疗服务体制改革试点指导意见

  自从2004年全国卫生工作会议上传出卫生部即将出台《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见》的消息以来,医疗界苦盼了一年的“甘霖”似乎传来喜讯。2005年4月7日,卫生部紧急召集全国部分城市有关官员专题讨论即将定稿的《国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》卫生部常务副部长高强同志在会上重申,即将启动的城市医疗体制改革试点工作在选择试点城市问题上坚持地方完全自愿原则,决不强求。

  国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见(2005年3月28日稿)

  城市医疗服务体制改革是城市医药卫生体制三项改革的重要内容之一。经过几年的努力,城市医疗服务体制改革取得了一定的成效,医疗资源有所扩大,服务能力有所增强,服务效率和水平有所提高。但仍存在一些突出的矛盾和问题。主要是:医疗资源过分向大医院集中,为群众提供基本医疗服务的基层医疗机构发展缓慢;非营利性医疗机构的公益性质淡化,出现了追求经济利益的倾向;社会资金进入医疗服务领域比较困难,多渠道办医的局面没有形成;医药费用增长过快,群众就医负担加重;医疗服务监管薄弱,损害群众利益的问题时有发生。这些问题最终表现在群众“看病难”的问题突出。

  为了解决上述矛盾和问题,加快建立保障群众基本医疗、适应群众不同需求的城市医疗服务体系,推动城镇职工基本医疗保险和药品生产流通体制改革,逐步缓解群众“看病难”的问题,国务院决定进一步深化城市医疗服务体制改革,并选择部分城市先行试点。现就试点工作提出如下指导意见。

  1、试点的指导思想和基本目标

  以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,以维护人民群众健康权益为出发点,落实科学发展观,调整城市医疗资源结构,探索建立以保障群众基本医疗为主体、适应群众不同需求的城市医疗服务体系;落实政府保障群众基本医疗的职责;完善医疗机构经济运行机制;坚持政府主导与市场机制相结合,支持和引导社会资金投资发展医疗服务事业;加强医疗行业监管,维护医疗行业的公益性质;控制医药费用不合理增长,减轻群众医药费用负担,为群众提供费用合理、安全可靠的医疗服务。

  2、试点工作的主要任务

  (一)实施区域卫生规划,优化医疗资源配置

  (二)严格医疗机构分类管理,实行不同经济政策

  (三)发挥政府主导作用,推进政府所属医疗机构管理体制改革

  (四)鼓励社会资源投入,发展医疗服务事业

  (五)积极稳妥地推进现有部分公立医疗机构改制

  (六)调整医疗服务结构,大力发展社区卫生服务

  (七)控制医药费用,减轻群众负担

  (八)履行政府社会管理职能,加强医疗行业监督管理

  3、加强领导,部门配合,积极稳妥地推进改革试点工作

  (一)明确试点任务。试点城市政府要按照《指导意见》提出的各项要求,重点抓好区域卫生规划、医疗资源调整、发展社区卫生服务、建立稳定经费投入机制、完善医疗机构分类管理、引导社会资源发展医疗事业、控制医药费用以及加强医疗行业监管等方面工作,为全面推进城市医疗服务体制改革提供经验。城市医疗服务体制改革试点要与深化城镇职工基本医疗保险制度和药品生产流通体制改革协调进行。

  (二)健全工作机构。试点工作由试点城市政府组织进行。政府主要领导负总责,组织卫生、计划、财政、民政、人事、劳动和社会保障、物价、中医药、食品药品监督等相关部门,组成试点工作领导小组,研究制定实施方案和配套措施,共同推进试点工作。

  (三)国务院有关部门和有关省级人民政府要大力支持试点工作,会同试点城市认真制订实施方案,积极稳妥地组织实施,保证改革试点顺利推进。

  (四)试点城市各有关部门在当地政府的领导下,发扬求真务实作风,深入医疗机构和社区,开展调查研究,加强部门沟通协调,组织广大医务人员积极投身改革试点,扎扎实实做好工作,务求试点取得成效。

  七 深刻体会高强部长报告的新提法新指导思想

  高度肯定我国卫生事业成就

  2005年7月1日,中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会。卫生部党组书记、部长高强同志应邀到会并作了《发展医疗卫生事业,为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。报告经过一个月的修改完善,在世界卫生组织和国务院发展研究所研究报告发表后发表,时机选择十分恰当。有利于统一思想、统一行动。有利于进一步深入研究实施改革目标的具体措施。高强部长代表中国政府高度肯定我国卫生事业成就。同时指出公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向,公益性质淡化。高强部长对卫生部门做如下自我批评;卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准,对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够,缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感,决策不够果断,处理不够坚决,甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。提出推进卫生事业改革与发展的基本思路。

  高强部长说:党中央、国务院领导多次强调加强公共卫生体系建设、大力推进农村合作医疗、加强艾滋病等重大疾病防治工作,努力解决群众看病难、看病贵等突出问题,并制订了一系列方针、政策和措施。在历届中央领导同志的关怀和支持下,我国卫生事业面貌发生了深刻变化,取得了举世瞩目的成就。我国卫生事业取得的成就是举世公认的。世界卫生组织曾经赞誉我国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康。但是,用“以人为本”和科学发展观重新审视我国的卫生事业,认真进行反思,就会发现我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展,卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出,卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题。2003年的非典疫情,使人们更加清醒地看到了卫生事业发展存在的差距。说明高强部长代表中国政府高度肯定我国卫生事业成就。

  对于国际组织的意见和建议,我国政府应该表示热烈欢迎

  那么这么认识世界卫生组织和国务院发展研究所合作课题组的研究报告?我们认为,世界卫生组织和国务院发展研究所合作课题组的研究报告是中国一个国家级政策研究机构应世界卫生组织的邀请撰写的研究报告。它在很大程度上转达了世界卫生组织和国际社会的许多专家对我国卫生改革的意见和建议。对于国际组织的意见和建议,我国政府应该表示热烈欢迎,表达我们对国际社会的尊重。报告反映的事实和问题值得我们认真思考和研究解决,问题发生的原因和绩效的评价,仁者见仁、智者见智,完全可以讨论发表不同意见。中国政府当然也有自己的评价和原因分析。我本人作为一个中国学者,对国际社会专家们的意见和建议,早就熟悉了解,他们的正确意见我们在研究中已经有所反映,他们对中国国情不熟悉而发表的意见和建议,也有参考价值。

  高强部长说:公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向,公益性质淡化。

  我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性,不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构,而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限,有市场化的倾向而不是已经市场化。公立医院在地方政府的正确领导下规范有序的有偿转让不是私有化和市场化。

  高强部长指出,多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难

  高强部长指出,改革开放以来,虽然我国的经济实力不断增强,但我国人口多、底子薄、人均经济水平低的基本国情并没有改变,政府不应该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来。除了政府发挥主导作用,保障群众基本医疗卫生服务以外,还需要大力吸引社会资源,发挥市场机制的作用,通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法,发展医疗卫生事业。但是,经过十多年的医疗服务体制改革,这种局面并没有出现。据统计,目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源,仍占到全国医疗资源的90%以上,多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因,一是执行医疗机构分类管理制度不严格,卫生部门将公立医院定为非营利性,享受政府补贴和免税政策,而对服务收费又失于监管;将民营医院定为营利性,照章缴税,又不给补贴,民营医院难以与公立医院开展公平竞争;二是卫生部门思想不够解放,一些大中型公立医院的股份制改造存在困难;三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润,收费过高,不符合广大群众要求;四是一些民营医疗机构,管理不善,用虚假广告误导患者,又缺乏优秀医疗卫生人才,群众不信任。

  高强部长明确要求除了政府发挥主导作用,保障群众基本医疗卫生服务以外,还需要大力吸引社会资源,发挥市场机制的作用,通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法,发展医疗卫生事业。高强部长的判断是多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难。高强部长认为社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因一是执行医疗机构分类管理制度不严格,卫生部门将公立医院定为非营利性,享受政府补贴和免税政策,而对服务收费又失于监管;将民营医院定为营利性,照章缴税,又不给补贴,民营医院难以与公立医院开展公平竞争;二是卫生部门思想不够解放,一些大中型公立医院的股份制改造存在困难;三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润,收费过高,不符合广大群众要求;四是一些民营医疗机构,管理不善,用虚假广告误导患者,又缺乏优秀医疗卫生人才,群众不信任。高强部长关于卫生部门思想不够解放,一些大中型公立医院的股份制改造存在困难的新提法十分正确,应该进行思想开发。

  高强部长对卫生部门做如下自我批评;

  卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准,对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够,缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感,决策不够果断,处理不够坚决,甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。我们对此有所共鸣。

  高强部长提出推进卫生事业改革与发展的基本思路

  首先高强提出发展卫生事业引入市场机制的三条基本原则。

  高强说在社会主义市场经济条件下,发展卫生事业需要引入市场机制。但有三条基本原则不能变:

  一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变,不能盲目照搬外国的发展模式;(补充一点,不仅不能照搬外国的发展模式,也不能简单照搬外国专家的提法和从西方国家视野提出的建议。)

  二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变,医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所;

  三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变,增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。

  高强部长提出推进卫生事业改革与发展的基本思路

  第一条就是转变政府职能,加强公共卫生管理。

  他说, 第一,转变政府职能,加强公共卫生管理。主要包括四个方面:(一)预防重大传染病的流行和蔓延,有效应对突发公共卫生事件。(二)为群众提供基本医疗保障,维护人民身体健康。(三)加强卫生行业监管,维护群众就医安全。(四)加强健康宣传教育,改善生活工作环境,提高群众的卫生观念和卫生意识,改变不良生活习惯和生活方式,减少疾病发生。

  高强部长指出为完成上述任务,卫生部门要从四个方面提高能力:

  一是提高从宏观战略上思考和解决问题的能力,充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用,研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题。

  二是提高开拓创新的能力。卫生工作要适应新形势新任务的需要,适应党和政府的要求,适应人民群众的希望,破除因循守旧的习惯和作风,积极用改革的思路促进卫生事业发展。

  三是提高应对复杂局面的能力。

  四是提高统筹、协调发展卫生事业的能力。

  高强指出第五条思路就是深化城市医疗体制改革试点,大力发展社区卫生服务。

  近年来,城市医疗服务体制改革取得了一定的进展,但从整体上看,成效不够明显,存在不少突出矛盾和问题。主要是:公立医院运行机制存在问题,公益性质淡化;社会资源进入医疗服务领域不畅,发展不快;医疗服务监管薄弱,社区卫生服务发展缓慢,群众看病难、看病贵的问题仍很突出。

  高强转述温家宝总理最近批示:要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务。为城市医疗服务体制改革指明了方向。

  高强认为世界上主要国家的医疗服务体制,大体分为两类:一是欧洲发达国家的高福利型,居民医疗服务基本由政府包下来;二是以美国为代表的社会保险型,居民医疗服务主要由个人和企业担保解决,政府对儿童和老人给予适当补助。

  高强部长明确表态,这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型,我国政府背不起;美国的社会保险型,我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。这是中国政府对世界卫生组织和发展研究所合作研究课题报告建议的回答。

  高强报告最精辟的分析是指出,目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构,如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米,叫鸡都不来”。由于财政投入很少,使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳,内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。

  中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。

  今后改革的基本思路是,由政府制订统一区域卫生规划,根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求,确定保留公立医疗机构的数量和规模,负责公共卫生和基本医疗服务,其余的公立医院可引入市场机制,吸收社会资金,改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构,一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求,不能“卖光”、“改净”;二是运行机制要体现公益性质,完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模,不鼓励创收。支出要由政府科学核定,给予保障,实行“核定收支,收支挂钩,超收上交,差额补助”的经济机制。中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。

  2004年以来,卫生部多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案,开展医疗机构经济政策研究,会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格,降低医用高质耗材价格,提高医疗技术劳务价格的措施,努力降低医疗总体费用。

  高强宣布,目前,卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》,初步确定了试点城市,争取早日启动,确保试点成功。让我们表示热烈欢迎。各位读者注意,《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》,已经拟定完了。试点城市已经初步确定。进军号已经吹响。

  高强归纳改革试点主要内容包括:

  一是坚持政府主导与引入市场机制相结合,发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用;同时,发挥市场机制的作用,鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业,调动政府和市场两个积极性。

  二是按属地化原则,实施区域卫生规划,优化资源配置,完善分类管理,加强政府的宏观调控和行业监管,有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。

  三是坚持优先发展社区卫生服务的方针,实行政府主导和社会参与相结合,加快社区卫生发展,构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络,完善服务功能,改革运行机制,增加政府投入,促进社区卫生服务的可持续发展。

  四是改革“以药补医”的机制,调整医疗收费价格,完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制,引导医生根据患者病情合理用药,从源头上抑制医药费用过快增长,减轻群众医药费用负担。

  高强部长最后说,

  我国卫生事业正面临前所未有的发展机遇,这是时代的要求,也是历史赋予我们的责任。我们要坚持以人为本、执政为民,全面落实科学发展观,把握机遇,迎接挑战,全面推进卫生改革与发展,不断提高广大人民群众的健康水平,为全面实现建设小康社会的宏伟目标而努力奋斗。

  八 我们对中国卫生改革的评价和展望

  (一)正确评价我国卫生改革的成就和失误

  国家发展研究中心的课题报告终于公开发表,这是我国卫生发展和政策研究的重要里程碑。它的重大意义不可低估。第一,它营造了卫生政策研究的民主化的新气氛,敢于对政府政策作出基本不成功的结论;第二,它对我国卫生改革绩效评价和原因分析基本正确,言之有理。当然,原因分析和总体评价结论的提法可以讨论,仁者见仁,智者见智。本人对此也有一些不同看法,将陆续发表意见,参与讨论。

  首先,关于绩效评价问题,国际组织和专家对此早就有所讨论。世界银行在上个世纪九十年代曾经对《中国卫生筹资》做系统评价。评价报告提交中国政府,并且在国内多次举行研讨会。结论认为,中国卫生总费用增长过快,政府卫生投入相对不足,卫生资源配置不合理。与此同时,中国人民的健康水平几乎没有发生显著的提高。而周边发展中国家和日本的健康水平显著提高。说明我国卫生投入的绩效差。评价就是认为我国有过度市场化的偏向。改革建议是增加政府卫生投入,合理配置卫生资源,适当控制卫生总费用过快增长。2000年世界卫生组织对成员国卫生工作进行绩效衡量时,虽然不是专门针对我国作出评价,但是,他们发表的数据客观的反映我国卫生工作的绩效。我国人民健康水平由于我国历史成就仍然处于相对优先地位,但是,健康的公平性差。就是说,各地区,各人口群体的健康水平差距扩大。特别是卫生筹资的公平性处于极差的地位,全球191个成员国中,我国位处188位。经过中国卫生总费用核算小组重新测算,位次略有上升,但是,不足以改变筹资不公平的结论。因为我们有85%的人口几乎没有医疗保障。政府投入有面向城市的倒三角倾向。近几年,世界卫生组织和欧盟援助我国继续研究测算我国卫生筹资和利用的公平性,进一步肯定了筹资不公平的结论;特别是测量了卫生服务利用的公平性。发现问题十分严重。调查结果发现,我国城乡居民灾难性卫生支出向高收入家庭集中。什么意思?就是说,过去因为看病贵,低收入人口发生灾难性卫生支出的家庭比较多,所以,发生灾难性卫生支出的家庭向低收入家庭集中。现在,由于低收入家庭经济困难有病不治了,所以,发生灾难性卫生支出的家庭减少;而由于看病实在太贵了,高收入家庭也承受不了,于是出现大量有灾难性卫生支出的家庭。总之,绩效评价反映我国卫生工作和改革的成就不理想,收效不大。发展研究所课题组认为是基本上不成功。

  其次,原因分析。发展研究所课题组认为就是市场化。我们认为这个结论原则上没有错,可惜有点简单化绝对化。缺乏可操作性。外国人批评我们的时候可以简单化绝对化,因为他们明天拍拍屁股走人。我们不行,我们需要操作。既然问题是市场化,那么简单的办法就是去市场化。就是不要利用市场机制,不要竞争,不要多渠道筹集发展卫生事业的资金。我国卫生改革的方向是既要政府主导又要利用市场机制。我认为这个方向没有错。错在力度不够大,不够坚决。就是缺位越位不到位。

  首先是政府主导不到位。表现有四。一个是投入不到位;一个是监管不到位;第三是政府越位,政府的手伸的太长,使别人没有办法利用市场机制。归纳起来就是政府职能转变不到位;第四是政府各部门扯皮,部门利益分割;中央和地方不协调。

  其次是利用市场机制不到位。医疗机构连法人地位都没有,怎么利用市场机制?人家的船能够在大海里遨游,公立医疗机构这艘大船的锚还在船坞上拴着,怎么能够利用市场机制?现在的公立医院所利用的市场机制的作用是扭曲的失灵的。

  第三,不要把政府主导和市场机制对立起来。我们建国半个世纪,就是吃了把政府主导和市场机制对立起来的苦头。好像加强政府主导就是要削弱市场机制的作用;加强市场机制的作用就是要削弱政府的主导作用。课题组成员雷海潮和石光,你们的博士导师是这样教你的?加强政府主导就要削弱市场机制的作用吗;加强市场机制的作用就要削弱政府的主导作用吗?我们认为,加强政府主导和有效利用市场机制不是对立的而是互补的,互相配合互相促进的。条件是各就各位,各得其所。不要缺位越位和不到位。政府为什么对市场的位置那么有兴趣?市场力量为什么对政府权力的位置那么有兴趣?不客气的说,是利益驱动。我国卫生改革的失误就是政府和市场没有各就各位。没有各就各位,怎么能够跑呢?

  第四,对策研究,怎么办?课题组没有拿出明晰的战略策略和方法。国务院办公厅文件提出的战略策略和方法虽然不尽理想,但是,可操作性比较好。经过试点希望成功。关于城市医疗服务体系改革试点问题,本文作者将来要撰文详细讨论。关于农村卫生问题,在条件具备时再议。这里说一点意见。我国实行全民健康保险的条件不具备。政府能够把低收入人口和弱势人口的医疗救助切实运作起来,使那些发生灾难性卫生支出的家庭的疾病经济负担能够有政府兜底;使那些“不能见死不救”的医院的病人欠费能够有政府合理补偿。就是本届政府先进性教育的一个伟大成就。

  (二)探讨我国医疗服务体制改革的成功和失误的原因

  我国医疗服务体制改革经历了将近30年的历史,在向市场经济体制转变的过程中,有成功的经验也有所失误。直到今天,我们仍然没有建立起适应现代市场经济的新型医疗服务体系。我们甚至在建立什么样的新型医疗服务体系上仍然没有取得普遍一致的意见。非典的危机暴露了我们公共卫生和疾病控制上存在的问题;看病难看病贵体现的医疗服务需求危机进一步暴露出我们在医疗服务体系上存在的问题。对问题发生的原因和影响因素的分析仁者见仁,智者见智,各叙高见。本人多年参与国际国内卫生政策和经济研究,试就此问题进行一点探索,发表一点意见参与讨论。

  医疗服务体系的改革是一个世界规模的难题,现在还没有一个国家比较完善的解决这个问题。因此,我们作为一个转型的社会主义国家,在向市场经济体制转变的过程中,进行医疗服务改革,出现问题是正常现象,不出现问题倒是偶然现象。特别是,我国采取平稳过渡的方式转变体制,既要坚持先进性、合理性,又要照顾历史、照顾既定利益,决策和实施的难度更大。所以,在我们讨论卫生改革的成功经验和失误教训时大家都要心平气和的摆事实,讲道理。

  首先,我们在讨论问题时,一定要以中共中央的路线方针政策为指导。我们的目标是建立社会主义的市场经济。因此,医疗服务改革的目的,就是要把适应计划经济的医疗服务体系改造为适应现代市场经济的医疗服务体系。为此,我们必须破旧立新。从经济学的观点看,所谓适应现代市场经济的医疗服务体系有两个基本原则,一个叫做市场机制;一个叫做政府主导。两个基本原则缺一不可,不可偏废。如果过分强调依靠市场机制,放松了政府主导,哪就容易发生“市场化”的倾向;如果过分强调政府主导,不注意适应市场机制的要求,哪就容易发生“计划化”的倾向。现代市场经济理论认为,市场机制不是万能的。经常发生市场失灵现象,特别是医疗服务领域。一个垄断,一个公共产品,一个信息不对称,都会使市场机制失灵,特别需要发挥政府主导作用。

  从大量事实看,我国医疗服务体系改造过程中发生的问题主要是没有正确有效的发挥政府主导作用。由于没有正确有效的发挥政府主导作用,市场机制的作用也没有能够有效的发挥。前者是主要原因,后者是派生的次要原因。有人把没有正确有效的发挥政府主导作用叫做“市场化”,应该心平气和的说,客观上,有市场化的危险性。

  没有正确有效的发挥政府主导作用都表现在什么地方呢?

  第一 在市场经济中政府应该承担经济责任的领域,政府没有尽到应尽的责任。结果使病人负担成倍增加。

  医疗服务体系所提供劳务和产品中,有相当大的一部分,属于公共产品和公共服务,或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。公共产品和公共服务是政府责任,外部性十分明显的准公共产品和服务政府要负责兜底。就是说,市场实在解决不了,解决不好的部分,政府承担有限责任。如果政府对这部分医疗服务没有尽到应尽的责任,那是在市场经济国家都说不通的。就是在医疗服务体系市场化程度比较高的美国,政府在这些领域是基本上承担责任的,尽管大家对美国政府仍然不十分满意。从筹资方来说,美国政府健康和社会福利部财政拨款仅次于国防部。其中最大项目是美国公办老人健康照护和美国公办穷人医疗救助。从提供方来说,美国联邦政府(就是中央政府)建立一个国家安全网公立医院和卫生体系,拥有106家大型医院和附属的卫生系统(就是门诊部所)。州政府还有州的安全网公立医院和卫生系统;地方政府还有地方政府的安全网公立医院和卫生系统。我没有美国州政府和地方政府的数据,仅就联邦政府说,美国2亿人口的中央政府有106家公立医院,我国13亿人口的国家,中央政府有几家公立医院?卫生部有几家?国防部武警总队有几家?公安部有几家?其它各部委有几家?从这个领域,我认为我国的市场化程度不比美国低。

  再看这些医院都承担什么任务。归纳起来有四大任务:医学教育、医学科研、弱势人口医疗救助救治、社区卫生服务。用经济学术语,就是外部性十分明显的准公共产品和服务由美国政府负责兜底。我们的政府没有尽到兜底的责任。弱势人口医疗救助救治才刚刚开始,许多地方停留在口头上不落实。“见死不救”下面是道德问题,法律问题,政府是责任问题。发生“见死不救”问题的根本原因是救治经费政府不负兜底责任。财政的理由是所谓“项目弹性”法则。本来100元能够解决的问题,你一旦立了项目,那就要200元才能解决;如果不立项,那就可能50元就够了。所以,财政部不立项,有问题先花钱,后解决。解决不了就挂着。逼迫医院尽量节省。社区卫生服务也是外部性大的领域。防、治、保、康、健康教育五大任务,除了治疗有收入,保健略有收入收不抵支外,大都是没有收入的服务。因为有一点收入,政府责任是兜底,于是也会按“项目弹性”法则行事。现在这个法则进一步发展,叫做“不能给钱给政策”,什么政策?就是给医疗机构增加病人负担的政策。在政府预算拨款的“项目弹性”法则的支配下,许多应该政府负责兜底的项目,采取“不能给钱给政策”,方法,“堤内损失堤外补”。转嫁给其他接受医疗服务的病人身上。政府兜底的包袱卸下了,病人的负担上去了。

  1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元,占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%,2003年,中国卫生总费用6584.10亿元,按照1986年的比例,政府财政拨款应该是2547.38亿元,实际是1116.94亿元,卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来?就是“不能给钱给政策”从病人那里收来的。人均110元。占当年人均卫生费用509.50元的21.61%。看病那能不贵?

  财政部门可能不领卫生部门的情,我是没有给你钱,你不就是缺200亿么,我给你政策没有让你收这么多的钱,你多收200亿不就够用么。卫生部门不服,我是只缺200亿,可是,我要得到200亿的纯收入,我就必须多收1000亿。发改委系统和财政部系统一句话给政策,卫生部门多收的1430亿,增加了医药产业的销售额,增加了医疗器械产业的销售额,财政部门200亿不给了。皆大欢喜。可是病人不高兴。劳动福利部门有意见,批评卫生部门对医改不配合。

  我认为这是我国医院看病难、看病贵的第一个原因。政府应该承担经济责任的领域,政府没有尽到应尽的责任。如果不加以制止,政府继续“不能给钱给政策”,我国医疗服务系统就有可能走上市场化的危险。

  第二 在市场经济中,政府应当承担宏观调控责任的领域,政府没有负起责任。我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场,或者确切的说,只有一个不称职,不负责任的裁判员的运动场。我们说,在医疗市场上,政府要发挥主导作用。这段话太长了,英语国家用一个十分简练的语言表达。就是“受管理的保健”(managed care),有管理的竞争(managed competition)。我们的医疗市场,是一个没有管理和监控的医疗市场。首先,我们的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师,而是说,在医疗市场上,由于信息不对称,病人在采购医疗服务的时候,容易上当受骗,筹资人不到位,也容易上当受骗。需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。我们国家现在没有“医疗律师制度”。其次,我们的医疗市场上,没有“医疗费用的守门人”。在医疗服务运动场上,有前锋和中锋,就是没有守门人。我们的病人没有“家庭会计师”。我们国家现在没有“医疗会计师制度”。应该说,如果我国医疗运动场上有了“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”所谓“项目弹性”法则就发挥不了作用,卫生部门就不可能替政府节省了1430亿元的经费。“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”就是“受管理的保健”(managed care)的精髓。

  “受管理的保健”(managed care)谁发明的?据我考察,是中国人发明的。后来传到美国西海岸,最后在英吉利生根发芽结果。在美国西海岸,“受管理的保健”最初叫健康维持组织(HMO),后来发展为“可选择的卫生服务提供者组织”(PPO)。后人将其归纳为“受管理的保健”(managed care)。后来被美国卫生经济学家Enthoven从理论方法上提高为“有管理的竞争”(managed competition)。美国发明了,可是美国是一个自由化的国家,市场化的国家,所以,推行“受管理的保健”(managed care)比较困难。克林顿及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美国没有成功;英国医疗服务不是市场化的,现在叫做“内部市场”,就是政府主导的市场。Enthoven的设计在英国女强人撒切尔夫人的领导下取得成功。希望中国也有女强人领导卫生改革。

  发明“受管理的保健”的中国人就是国有企业医院和卫生所;再就是公费医疗门诊部和公费医疗医院。这不是我说的,是美国加州大学HMO 专家LUFT教授说的。LUFT教授亲自对我说,美国凯撒公司发明的HMO的原型是中国国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院。这些医院的医师代表病人和公司的利益既保护病人健康权益,又担任病人和公司的医疗费用守门人。我国城市医疗保障系统的改革据说成绩显著,我国国有企业体制改革要把国企医院剥离改制,这据说对于国有企业公司制度的完善十分必要。但是,有一条意见需要考虑。国企医院和卫生所过去曾经发挥的医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人职能将来由谁承担?一个缺乏医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的医疗市场必然是一个医疗费用失控和医疗纠纷失控的无序市场,一个宏观失控的医疗服务市场。在英国,社区卫生服务和全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的作用,我国的社区卫生服务和全科医师在现有制度下不能有效发挥这些作用。

  现在的问题是我们的政府是否有监控医疗费用的动力。卫生部有监控医疗费用的积极性吗?财政部有这个积极性吗?发改委有这个积极性吗?公立医院有这个积极性吗?有控制的方法吗?没有全科医师这个“医疗律师”和“会计师”,没有以循证医学为依据制订的规范性的治疗常规标准,全科医疗律师和专科医疗法官之间缺乏法庭辩论的依据。怎么控制医疗费用?怎么控制医疗纠纷?没有上述制度建设,医疗市场的监控怎么加强?没有一个健全的医疗服务双向转诊体系,就不可能有规范有序,经济有效的医疗保障系统。不掌握双向转诊医疗服务体系的医疗保障局,只有把责任推卸给别人的本事,绝对没有监控和合理使用医疗服务费用的能力。所以,当年政府把社会保险委托劳动部负责就是一大失误。财政部就比较明智,在1980年公费医疗费和卫生事业费分家的时候,他们坚持卫生部一定要负责管理公费医疗经费。卫生部计划财务司就是不接。后来没有办法,由卫生部政策法规司代管。

  卫生部计划财务司为什么不愿管理公费医疗?有一位计财处长一语破的。他说,公费医疗越超支,医院的日子越好过,你这个书呆子研究控制公费医疗开支做什么?所以,如果委托卫生部管理社会医疗保险费,卫生部第一是不接任务,如果一定要他管,他的积极性来了,医疗费用急遽上升的趋势必然得到有效控制。全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的制度马上建立。控制医疗费用就成为医院院长的责任状。医院科室承包就不再是承包收入增长幅度,而是承包控制收入增长的幅度。

  总之,劳动部负责筹资,卫生部负责支付是有效控制社会医疗保险费用和个人医疗费用的有效措施,是克服医疗市场化的有效手段。

  第三,在政府“不能给钱给政策”的大气候下,我国医疗服务开展了无人管理下的剧烈竞争。蛋糕越做越大;看病的人越来越少;大医院越办越富;中小医院越办越穷。在这种形势下,有那么一些勇敢分子在地方政府的主导下,开始走上有偿转让医院的道路。这是逼上梁山。官逼民反,民不得不反。口头上替天行道,难免有些打家劫舍的行为。我们在理论上不赞成,方法上同情,操作上给帮助。不要说人家一卖了之;人家是不得已而为之,为了医院开门病人可以看病,医师护士能够开支,卫生局长和县长忍痛割爱。我们不愿意在人家的伤疤上再加盐水。不要说人家败家子,人家的国有资产非但没有流失,连无形资产在内回收了4个亿。退一步说,不破不立,有破有立,温州模式一度被人们骂的狗血喷头。现在怎么样?农民企业家出资办公益事业,造飞机场。总之,私有化市场化的帽子不要随便发。据传,现在不少地方采取不声张的方法,悄悄的做。地方党委讨论决定,政府领导人承担责任。就是不说。卫生部门信息失灵。

  怎么办?加快建立适应市场经济环境的,保障群众基本医疗为主体、适应群众不同需求的城市医疗服务体系;采取的办法是进一步深化城市医疗服务体制改革。希望办公厅文件尽快发出,统一思想、统一行动。

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