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脊柱侧弯置钉破入椎管内壁的处理策略

2015-11-27 14:44| 发布者: admin| 查看: 1504| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: 脊柱侧弯矫形术中应用椎弓根螺钉可以获得良好的即时矫形效果、更短的融合范围以及可靠的长期效果，但螺钉误置相关的神经血管损伤仍是需要高度重视的问题。已有较多研究者对引起神经症状的破出内壁螺钉进行报道，但未 ...

脊柱侧弯矫形术中应用椎弓根螺钉可以获得良好的即时矫形效果、更短的融合范围以及可靠的长期效果，但螺钉误置相关的神经血管损伤仍是需要高度重视的问题。已有较多研究者对引起神经症状的破出内壁螺钉进行报道，但未引起神经症状的内壁误置螺钉的远期影响，尚鲜有报道。

日本自治儿童医学中心小儿骨科的 Ryo 等对此问题进行了研究，提示脊柱侧弯置入椎弓根钉时，若破出内壁超过 4 mm，应尽早取出，文章发表于近期的 Eur Spine J 杂志。

研究者对该中心 2002 - 2011 年间行脊柱后路椎弓根螺钉融合手术的 213 名脊柱侧弯患儿进行了回顾性分析，设定纳入标准为：1. 置钉过程中无明显并发症；2. 术中术后均无神经并发症发生；3. 在骨性融合后取出内固定物。

符合标准的 86 例患者随访时间均至少超过 2 年，手术时平均年龄 12.7 岁，首次手术后取出内固定物的时间平均为 44.6 个月；疾病诊断包括青少年特发性脊柱侧弯（52 例）、先天性侧弯及脊柱后凸（32 例）、症状性侧弯（2 例）；涉及的内固定螺钉共 988 枚，平均每例患者 11.5 枚。2002 - 2005 年间 116 枚螺钉徒手置入，其后的 872 枚螺钉在导航系统辅助下置入；所有患者在术中均进行诱发电位监测。

3 名研究者通过术后即时螺旋 CT 数据对椎弓根内侧骨壁的完整性进行评估，并重复测量内侧骨壁与螺钉的间距，根据安全假设区间，对破出骨壁的螺钉与内壁的间距进行分级：1 级为小于 2 mm，安全区间；2 级为 2 - 4 mm，可能安全区间；3 级为大于 4 mm，危险区间。

图 1. 破出内壁程度的测量分级：在 CT 图像上对螺钉和椎弓根内壁间距进行测量并评级，1 级小于 2 mm（a），2 级 2 - 4 mm（b），3 级大于 4 mm（c）

术后 2 年随访，所有螺钉均无松动表现，也无假关节形成，破出内壁的螺钉为 87 枚（8.8%），1 - 3 级分别为：35（3.5%）、40（4.1%）、12（1.2%）枚（图 2）。在取出螺钉时，有 3 枚（3.4%）出现脑脊液漏，其中 2 级 1 枚、3 级 2 枚（图 3 - 5）；12 枚评级为 3 级的螺钉中有 3 枚出现松动，其中有 2 枚同时伴发脑脊液漏。

图 2. 病例 1：20 岁特发侧弯患者，T3 右侧螺钉破出内壁 4.9 mm

图 4. 病例 2：9 岁先天性侧弯患者，T2 右侧螺钉破出内壁 4.0 mm

图 5. 病例 3：5 岁先天性侧弯患者，L4 左侧螺钉破出内壁 2.3 mm

以上研究表明，对于破出内壁的椎弓根螺钉，如破出小于 2 mm 可以保留，但应定期随访，而超出 2 mm，尤其是超过 4 mm 者会对硬膜囊造成不良刺激或压迫，进而造成脑脊液漏，钛金属的缓慢释放可能沉积于神经系统形成潜在威胁，因此，对于此种螺钉即使无神经症状也应早期取出。