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脊柱侧弯置钉破入椎管内壁的处理策略

2015-11-27 14:44| 发布者: admin| 查看: 783| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: 脊柱侧弯矫形术中应用椎弓根螺钉可以获得良好的即时矫形效果、更短的融合范围以及可靠的长期效果,但螺钉误置相关的神经血管损伤仍是需要高度重视的问题。已有较多研究者对引起神经症状的破出内壁螺钉进行报道,但未 ...
脊柱侧弯矫形术中应用椎弓根螺钉可以获得良好的即时矫形效果、更短的融合范围以及可靠的长期效果,但螺钉误置相关的神经血管损伤仍是需要高度重视的问题。已有较多研究者对引起神经症状的破出内壁螺钉进行报道,但未引起神经症状的内壁误置螺钉的远期影响,尚鲜有报道。

日本自治儿童医学中心小儿骨科的 Ryo 等对此问题进行了研究,提示脊柱侧弯置入椎弓根钉时,若破出内壁超过 4 mm,应尽早取出,文章发表于近期的 Eur Spine J 杂志。

研究者对该中心 2002 - 2011 年间行脊柱后路椎弓根螺钉融合手术的 213 名脊柱侧弯患儿进行了回顾性分析,设定纳入标准为:1. 置钉过程中无明显并发症;2. 术中术后均无神经并发症发生;3. 在骨性融合后取出内固定物。

符合标准的 86 例患者随访时间均至少超过 2 年,手术时平均年龄 12.7 岁,首次手术后取出内固定物的时间平均为 44.6 个月;疾病诊断包括青少年特发性脊柱侧弯(52 例)、先天性侧弯及脊柱后凸(32 例)、症状性侧弯(2 例);涉及的内固定螺钉共 988 枚,平均每例患者 11.5 枚。2002 - 2005 年间 116 枚螺钉徒手置入,其后的 872 枚螺钉在导航系统辅助下置入;所有患者在术中均进行诱发电位监测。

3 名研究者通过术后即时螺旋 CT 数据对椎弓根内侧骨壁的完整性进行评估,并重复测量内侧骨壁与螺钉的间距,根据安全假设区间,对破出骨壁的螺钉与内壁的间距进行分级:1 级为小于 2 mm,安全区间;2 级为 2 - 4 mm,可能安全区间;3 级为大于 4 mm,危险区间。


图 1. 破出内壁程度的测量分级:在 CT 图像上对螺钉和椎弓根内壁间距进行测量并评级,1 级小于 2 mm(a),2 级 2 - 4 mm(b),3 级大于 4 mm(c)

术后 2 年随访,所有螺钉均无松动表现,也无假关节形成,破出内壁的螺钉为 87 枚(8.8%),1 - 3 级分别为:35(3.5%)、40(4.1%)、12(1.2%)枚 (图 2)。在取出螺钉时,有 3 枚(3.4%)出现脑脊液漏,其中 2 级 1 枚、3 级 2 枚(图 3 - 5);12 枚评级为 3 级的螺钉中有 3 枚出现松动,其中有 2 枚同时伴发脑脊液漏。

图 2. 病例 1:20 岁特发侧弯患者,T3 右侧螺钉破出内壁 4.9 mm


图 4. 病例 2:9 岁先天性侧弯患者,T2 右侧螺钉破出内壁 4.0 mm


图 5. 病例 3:5 岁先天性侧弯患者,L4 左侧螺钉破出内壁 2.3 mm

以上研究表明,对于破出内壁的椎弓根螺钉,如破出小于 2 mm 可以保留,但应定期随访,而超出 2 mm,尤其是超过 4 mm 者会对硬膜囊造成不良刺激或压迫,进而造成脑脊液漏,钛金属的缓慢释放可能沉积于神经系统形成潜在威胁,因此,对于此种螺钉即使无神经症状也应早期取出。

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