外科护理学

第二章 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理（老师划的，有问答）

1、正常的体液容量、渗透压、电解质含量及酸碱度是维系机体代谢和各器官系统生理功能的基本保证。

2、体液平衡失调有3种表现，即容量失调、浓度失调和成分失调。

3、成年男性体液量约占体重60%；女性体液约占体重50%；婴幼儿可高达70%=80%。

4、细胞内液大部分位于骨骼肌内，约占男性体重的40%；约占女性体重的35%。男性、女性 的细胞外液均占体重20%，其中血浆量约占体重15%。

5、（MJ）功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。

6、（填空）细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为CI=、HCO3=和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴离子为HPO42-和蛋白质。

7、（填空）体液容量及渗透压的稳定由神经=内分泌系统调节。通过肾素=血管紧张素=醛固酮系统来恢复和维持血容量，通过下丘脑=神经垂体=抗利尿系统来恢复和维持体液的正常渗透压。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。

8、人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆pH保持在7.35～7.45。

9、血浆中重要的缓冲对有HCO3=/H2CO3（最为重要）、H2PO4=和Pr=/HPr。

10、脏器调节，肺和肾。

11、(MJ)等渗性缺水:又称急性缺水或混合型缺水,水和钠等比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压可保持正常。

*病因：都是急性的

*临床表现：缺水症状：不感觉口渴，眼窝凹陷，尿少，口唇干，皮肤弹性低；缺钠症状：恶心、畏食、乏力；程度：体液丧失达体重5%，血容量不足表现；体液丧失达体重6%~7%  休克表现明显。

*处理原则：处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。（注意:大量补充等渗盐水时，易引起高氯性酸中毒）

*中心静脉压：正常为5=12cmH2O

*护理措施：维持充足的体液量：去除病因，实施液体疗法，准确记录液体输入量，疗效观察；减少受伤害的危险：监测血压，建立安全的活动模式，加强安全防护措施；健康教育。

12、（MJ)低渗性缺水:又称慢性缺水或继发性缺水，水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。

    *病因：都是慢性的

    *临床表现：轻度缺钠：[Na+]＜135mmol/L;中度缺钠：[Na+]＜130mmol/L;重度缺钠：[Na+]<120mmol/L。

13、（MJ)高渗性缺水：又称原发性缺水，水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

    *病因：出汗；病理：口渴

    *临床表现：轻度缺水：缺水量占体重2%=4%；中度缺水；4%=6%；重度缺水：＞6%。

14、低钾血症：指血清钾浓度低于3.5 mmol/L。（代谢性碱中毒与低钾血症互为因果关系）

    *病因：钾摄入不足；钾丧失过多（低血钾最主要的病因）；体内分布异常

*临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）

 肌无力（最早表现）；消化道功能障碍；心脏功能异常；④代谢性碱中毒：肾远曲小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排K+增多，故尿液呈酸性为反常性酸性（MJ）

    *辅助检查：缺钾时典型的心电图为早期：T波降低、变平或倒置；晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波。

     ★黄金考题；低钾血症的治疗原则

处理病因口服补钾静脉补钾的原则：静脉滴注，浓度<3%，滴速<80滴/分，每日补钾量<8克/天，见尿补钾，随时鉴别血钾浓度。

    *护理措施：恢复血清钾水平：病情观察，减少钾的丢失，遵医嘱补钾（补钾中钾浓度不超过40mmol/L）；减少受伤害的危险健康教育

15、(MJ)高钾血症：血清钾浓度超过5.5 mmol/L。（代谢性酸中毒与高钾血症互为因果关系）

    *病因：钾排出减少；钾分布异常

*临床表现：血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现。

*辅助检查：典型心电图表现为早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。

*处理：降低血清钾浓度：促进K+转移入细胞内 ；促使K+排泄。

对抗心律失常：因钙与钾有对抗作用，故给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢推注（填空）

16、血清钙浓度为2.25=2.75mmol/L。

17、代谢性酸中毒：指体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丢失过多。

*临床表现中最突出的表现是呼吸深而快

*辅助检查有动脉血气分析

18、代谢性碱中毒的病因：胃液丧失过多；碱性物质摄入过多；低钾血症 ；利尿剂的使用。

19、（MJ）呼吸性酸中毒:肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症。

   *临床表现：胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等。

20、呼吸性碱中毒：肺泡通气过度，体内CO2排出过多致PaCO2降

 低而引起的低碳酸血症。

第三章 外科营养支持病人的支持

1、（选择）人体测量：体重，近期体重变化（√）体质指数（BMI=体重kg/身高m2）三头肌皮褶厚度 、上臂肌围。

2、营养不良的分类：消瘦型营养不良；低蛋白型营养不良；混合型营养不良

3、（MJ）肠内营养（EN）：经消化道（口或管饲）提供维持人体代谢所需营养素的方法。

   *(选择)优点：（符合生理 、促进肠功能 、安全、经济）①营养素的吸收利用更符合生理 ；②维护肠粘膜结构和屏障功能完整性；③无严重代谢并发症，安全、经济。

   *（问答）适应症：⑴胃肠道功能正常:①不能正常经口进食者：如口腔、咽喉、食管疾病；意识障碍或昏迷、无进食能力②处于高分解代谢状态，如严重感染、复杂大手术、危重病人及大面积烧伤病人③慢性消耗性状态者：如肿瘤、结核，肝肾肺功能不全，糖不耐受者；

⑵胃肠道功能不良:消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和急性坏死性胰腺炎等。

   *禁忌症：肠梗阻，消化道活动性出血，腹腔或肠道感染，严重腹泻或吸收不良，休克。

   *（选择）肠内营养的途径与方式：

     给予途径：经口、管饲 ，分为：经鼻胃管或胃造瘘，经鼻肠管或空肠造瘘

     输注方式：由导管所在位置和胃肠道承受能力决定。（间隙重力滴注，连续输注常用）

   *并发症和护理措施p63

4、（MJ）肠外营养(PN)及全肠外营养：是将营养物质经静脉途径供给病人的方法，其中病人所需的全部营养物质都经静脉供给称为全肠外营养。

   *（简答）适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5=7日的病人都是其适应症。营养不良者胃肠道功能障碍者不能从胃肠道进食者

   *禁忌症：严重水、电解质、酸碱平衡失衡；出凝血功能紊乱；休克。

5、（问答题）营养支持病人的护理？（p57=58)

   *护理诊断：

    ①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关②有感染的危险：与胃肠造口术，导管移位、中心静脉置管、营养不良、抵抗力下降，长期禁食肠粘膜屏障受损有关③有粘膜、皮肤完整性受损的可能：与长期留置喂养管有关④不舒适：与留置喂养管／静脉导管，输入高渗液及长时间输液（肠外营养液），活动受限有关⑤ 腹泻、腹胀：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关⑥潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱⑦有体液失衡的危险

第四章 外科休克病人的护理（有问答题）

1、★（MJ）休克：是强烈的致病因子作用于机体引起有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。

   *影响有效循环血量的因素：充足的血容量、良好的心搏击量、良好的血管张力。

   *（填空）分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型。

   *微循环障碍的分期：微循环收缩期、微循环扩张期、微循环衰竭期。

   *★临床表现：休克前期（代偿期）：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少；休克期（扩张期）：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状，少尿；休克晚期（DIC期）：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿。

   *★（必考，选择）中心静脉压（CVP）：代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力。正常值为0.49=0.98kPa（5=10cmH20）。

   *★★处理原则：（休克的治疗）

（1）现场急救：心跳、止血、求救；取休克体位即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；及早建立静脉通路。

（2）抗休克，其治疗是：①治疗原发病因；②快速补充血容量；③纠正酸中毒（宁酸勿碱）常用药物为5%碳酸氢钠溶液；④血管溶血物质的应用：血管扩张剂和血管收缩剂；⑤强心药；⑥抗生素；⑦糖皮质激素；⑧重要器官的保护。

2、（MJ）低血容量性休克：是外科最常见的休克类型之一，包括创伤性和失血性休克两类。常由于大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低所致。

3、（MJ）感染性休克：由各种致病菌及其毒素侵入人体后引起的以微循环障碍，组织细胞血液灌注不足，导致重要生命器官急性功能不全的临床综合征。

   *（问答）全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。

临床诊断（具有下列临床表现中两项以上者即可诊断）：①体温＞38℃或＜36 ℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg（4.3kPa）；④白细胞计数（WBC）＞12×109/L 或＜4×109/L 或未成熟白细胞＞10%。

   *感染性休克可分为低排高阻型休克（G=）和高排低阻型休克(G+)。

4、护理休克病人时，应间歇给氧，流量一般（4-6L/分）。 

5、休克的本质是（有效循环血量锐减），引起死亡的主要原因是（多器官功能衰竭）。 

6、休克根据发病的原因可分为（低血容量性休克）（心源性休克）（血管源性休克）。 

7、外科常见的休克类型有（低血容量性休克）（感染性休克）（创伤性休克）。 

8、休克病人微循环变化分为三期（收缩期）（扩张期）（衰竭期）。

9、休克病人微循环收缩期相当于临床的（早期）又称为（代偿期）。 

10、休克病人微循环扩张期相当于临床的（休克期）。微循环衰竭期相当于临床（休克晚期）。                  11、休克早期最典型的改变是（血压基本不变而脉压差减少）。 

12、休克病人治疗的关键是（补液扩容）。      13、休克病人补液首选（平衡盐溶液）。 

14、休克病人急救措施有（积极处理原发病因）（保持呼吸道通畅）（仰卧中凹位）（注意保暖）（吸氧）等。 

15、休克病的一般观察指标有（血压）（神志）（尿量）（皮肤粘膜颜色）（呼吸）等，其中最简单而有效的观察指标是（尿量）。 

16、休克病人的辅助检查项目有（血常规）（血气分析）（中心静脉压）（动脉血乳酸盐）（血电解质）等。

17、对休克病人如何做好扩充血容量的护理 

答：（1）建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。 （2）密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。（3）观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。 （4）安置头胸及双下肢各抬高10度～30度卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。 （5）认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。 

18、简述休克早期临床表现？ 答：皮肤粘膜苍白，四肢发凉，神志清楚但精神紧张，口渴，收缩压正常或略有升高，舒张压升高，脉搏压差缩小，尿量基本正常。 

19、休克失代偿期临床表现有哪些？ 

20、答：皮肤粘膜显著苍白，四肢青紫、冰冷，神志尚未清楚但神志淡漠，非常口渴，收缩压降低，脉搏压差进一步缩小，脉搏增快，呼吸急促，尿量减少。 

20．简述休克病人的急救措施？ 答：（1）给氧，流量一般4-6L/分 （2）建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。 （3）密切观察生命体征与中心静脉压的变化。 （4）观察尿量与尿比重。（5）安置头胸及双下肢各抬高10度～30度卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。（6）注意保暖。