《北美国际护理诊断定义与分类（2021-2023）》修订解读

中华护理教育 2022 年 9 月第 19 卷第 9 期

王怡萱 汪晖 李苏雅 蒋梦瑶 乐霄

[摘要] 该文对《北美国际护理诊断定义与分类(2021—2023)》中更新的护理诊断的条目名称、定义及指标进行解 读，并结合我国临床护理实践对修订的内容进行分析，为我国护士了解全球护理诊断的发展趋势和深入学习护理诊 断提供帮助。

[关键词] 护理诊断； 整体护理； 护理信息学

Interpretation of the North American Nursing Diagnosis Association International’s Nursing Diagnoses： Definitions and Classification（2021-2023）/WANG Yixuan，WANG Hui，LI Suya，JIANG Mengyao，LE Xiao [Abstract] The article interpreted the labels，definitions and indicators of North American Nursing Diagnosis

Association International nursing diagnosis updated in nursing diagnoses definitions and classification(2021—2023）， and analyzed the revised the contents based on the clinical nursing practice in China. The paper is helpful for Chinese nurses to understand the development of global nursing diagnosis and deeply learning.

[Key words] Nursing Diagnosis； Holistic Nursing； Nursing Informatics

北美护理诊断分类系统(North American Nurs-

ing Diagnosis Association International，NANDA-I） 是国际上最常用的护理诊断系统之一， 于1982年由 北美护理诊断学会命名[1]，目前已拥有20多种语言 版本，且每3年修订1次。 NANDA-I(2021—2023）于 2021年2月正式发布并使用，重点针对频发问题和潜 在问题进行了调整， 并根据不同的人群特征进一步 细化了护理诊断的定义特征和危险因素， 以便临床 护士开展针对性护理， 同时对术语的表达进行了规 范化统一，以减少歧义。 鉴于此，本文将NANDA-I (2021—2023）与NANDA-I(2018—2020）进行比较， 概述了NANDA-I在护理诊断的条目、 定义、 定义特 征、危险因素、高危人群等方面的变化，并对重点内 容进行了深入解读， 以期为我国的临床护理实践提 供借鉴。1 主要修订内容解读 在NANDA-I(2021—2023）中，共收录了267种诊断， 分属13个领域，47个类别， 相比于NANDA-I (2018—2020）新增了46个护理诊断，修改了67个护 理诊断， 删除了23个护理诊断， 具体内容可登录。NANDA-I官网[2]查看。 1.1 新增的护理诊断NANDA-I(2021—2023）共新增了46个护理诊断， 涉及9个领域，主要侧重以下2个方面。

1.1.1 体现健康问题动态发展的属性

人类疾病谱在不断变化，新发、高发疾病往往会 给患者带来一系列的健康问题，NANDA-I(2021— 2023）新增的护理诊断便多集中于关注健康问题的 动态发展，例如“干眼症自我管理无效”“乳头-乳晕 复合体损伤”等护理诊断。近年来，随着人口老龄化、 空气污染以及电子产品的频繁使用， 干眼症的患病 率呈逐年增加的趋势[3]，据调查显示，我国干眼患病 率为6.1%~59.1%[4]， 疾病长期发展易导致患者视力 下降，影响患者正常生活。因此，“干眼症自我管理无 效”的提出尤为重要，有望促使临床护士关注干眼症 患者的自我护理能力及生活质量评估， 尤其需要重 视长期住院、低文化水平、有健康自我管理无效史等 高风险患者。此外，我国文献也发现干眼症患者的生 存质量受文化程度(高中及以下）的影响[5]，正确有 效的疾病自我管理可促进病情快速恢复[3]，临床护 士应积极识别“干眼症自我管理无效”的高危因素， 并加强指导干眼症患者进行正确有效的疾病自我管 理。 “乳头-乳晕复合体损伤”指母乳喂养过程中乳 头乳晕复合体的局部损伤， 提示临床护士在指导正 确母乳喂养的同时也须密切关注乳头乳晕的形态。 WHO建议产后1 h即开始母乳喂养，并持续喂养至

2岁或2岁以上[6]，其中，乳头乳晕损伤是母乳喂养常 见的并发症，发生率已高达30%[7]，临床护士应重点 评估高危人群发生 “乳头-乳晕复合体损伤” 的风 险，如初产妇、单亲母亲、年龄小于19岁、首次母乳喂 养、有母乳喂养乳头创伤史、乳头凹陷等女性。

1.1.2 潜在护理问题的识别与预防 

NANDA-I(2021—2023）新增的护理诊断中有

13条为危险的识别，用于评估患者的潜在护理问题， 如 “有血栓形成的危险”“有乳胶过敏反应的危险” 等。 “血栓栓塞”难以通过独立的护理措施来逆转[8]， 但临床护士可以通过评估危险因素(肥胖、吸烟、久 坐、高脂饮食等）、高危人群(年龄>60岁、有血栓性 疾病史或疾病家族史、孕妇等）及相关条件(动脉粥 样硬化、凝血障碍、糖尿病、血脂异常等）来诊断患者 是否“有血栓形成的危险”，进而针对这些因素制订 预防措施，如多喝水、低盐低脂高蛋白饮食、高抬腿、 气压治疗等。同样地，护士也可以优先评估患者是否 “有乳胶过敏反应的危险”， 在临床护理工作中选择 性地避开乳胶相关医疗器械， 从而有效减少乳胶过 敏反应的发生。 这些危险识别条目的增加也提示未来的临床护理工作应更加关注“尚未出现”的问题， 在解决问题的基础上， 更要加强培养发现问题和预 防问题的能力。

1.2 删除的护理诊断

NANDA-I (2021—2023） 共删除了23个护理诊

断，涉及7个领域，被删除的主要原因可归纳为3点。 ①难以指导临床护士采取有效的护理措施去改善患 者问题。例如，在文献中并没有发现护理干预措施能 够有效地改善“反射性尿失禁”和“颅内适应能力下 降”，护理诊断的提出应考虑是否可协助临床护士执 行有效的护理措施，而不是仅仅只提出护理问题[9]。 因此，以上2项护理诊断在新版中被删除，这些改变 也启示着临床护士应根据当地的医疗水平， 选择力 所能及的护理诊断， 制订可实施的护理措施。 ②之 前的术语已过时或被其他护理诊断所取代。 例如， 考虑到“充盈性尿失禁”属于“尿潴留”的症状之一， 不再作为单独的护理诊断， 以免给临床护士选择护 理诊断带来困惑。 ③不符合以问题为中心的护理诊来的临床护理工作应更加关注“尚未出现”的问题， 在解决问题的基础上， 更要加强培养发现问题和预 防问题的能力。

1.2 删除的护理诊断

NANDA-I (2021—2023） 共删除了23个护理诊

断，涉及7个领域，被删除的主要原因可归纳为3点。 ①难以指导临床护士采取有效的护理措施去改善患 者问题。例如，在文献中并没有发现护理干预措施能 够有效地改善“反射性尿失禁”和“颅内适应能力下 降”，护理诊断的提出应考虑是否可协助临床护士执 行有效的护理措施，而不是仅仅只提出护理问题[9]。 因此，以上2项护理诊断在新版中被删除，这些改变 也启示着临床护士应根据当地的医疗水平， 选择力 所能及的护理诊断， 制订可实施的护理措施。 ②之 前的术语已过时或被其他护理诊断所取代。 例如， 考虑到“充盈性尿失禁”属于“尿潴留”的症状之一， 不再作为单独的护理诊断， 以免给临床护士选择护 理诊断带来困惑。 ③不符合以问题为中心的护理诊断。 例如，“悲伤”是一种正常的人类反应，并非所有 的“悲伤”都能造成护理问题[10]，因此将其删除，并增 加“不适应性悲伤”和“有不适应性悲伤的危险”。 这 也提示临床护士应正确辨别悲伤期的患者， 观察其悲伤持续时间及悲伤程度， 尤其应重点关注遭受破 产、暴力死亡、亲人离世等事件的高危人群。

1.3 修改的护理诊断

在NANDA-I(2021—2023）中修改了67个护理诊 断，涉及到11个领域，可归纳为以下3点。

1.3.1 逐渐重视人群的差异性

最新研究证据显示成人、 儿童和新生儿的压力 性损伤存在较大差异[11]，故NANDA-I(2021—2023） 将“压力性损伤”划分为“成人压力性损伤”“儿童压 力性损伤”及“新生儿压力性损伤”，并根据不同群体 的独特性重新制订各自的定义特征、危险因素、高危 人群等， 这也意味着临床护理人员应该根据人群的 不同特征来选择合适的或者制订更匹配的评估工具 去准确识别患者问题。此外，根据研究显示成人和儿 童之间也存在不同原因的跌倒[12]，NANDA-I(2021— 2023）将“有跌倒的危险”修改为“有成人跌倒的危 险”和“有儿童跌倒的危险”。在“有成人跌倒的危险” 中，危险因素被归纳为4类:生理因素，如腹泻、低血 糖等；心理神经因素，如焦虑、跌倒恐惧等；环境因 素，如杂乱、陌生的环境、照明不足等；其他因素，如 独自起夜、不合适的鞋子等。 但在“有儿童跌倒的危 险”中，危险因素中“心理神经因素”被替换为“照顾 者因素”，包括疲惫、产后抑郁等。 此外，其他危险因 素也纳入了儿童的特征，例如生理因素中涉及失禁、 营养不良等； 环境因素中涉及靠近桌子和柜台的高 脚椅、无楼梯护栏等。临床护士应根据以上这些不同 的人群特征去提前规避危险因素， 减少跌倒事件的 发生。

1.3.2 对存在歧义的护理诊断进行补充 

语言的差异易使NANDA-I的翻译和使用有理解

偏差，例如“婴儿喂养型态无效”容易被误解为喂养 的方式，因而更改为“婴儿吮吸反应无效”；“有发育 迟滞的危险”并非适用于所有年龄段人群[13]，因此， 为避免无效的护理诊断评估，将其进一步修改为“有 儿童发育迟滞的危险”；“活动无耐力”本意是评估活 动耐受性的强弱， 但在临床实践中常被误用为评估 活动耐受性的有无，因此，进一步修改为“活动耐受 性下降”。NANDA-I(2021—2023）发现这类歧义大部 分可以通过标准化护理诊断语言进行规避，因此，本 次修订的重要改变就是首次将护理诊断术语与美国 国立医学图书馆的医学主题词表(Medical Subject Headings，MeSH）保持一致，实现护理诊断术语的一致性和准确性。 例如， 将原版食欲减退的4种表达

(anorexia、poor appetite、decrease in appetite、loss of appetite）统一为MeSH词表中的anorexia；将表示质量 和(或）数量的不足统一使用inadequate，而将仅表示 数量的不足统一使用insufficient。

1.3.3 更加注重护理问题形成的过程 

护理结局是难以改变的， 但临床护士可以通过

早期发现危险性行为及时干预， 从而减少不良结局 的发生。 例如，NANDA-I(2021—2023）将“有自杀的 危险”修改为“有自杀行为的危险”，自杀是有自杀行 为后的不理想结局[14]，而“有自杀行为的危险”指的 是容易发生与某种死亡意图相关的自残行为， 这也 强调临床护理人员应及时识别易引发自杀的行为过 程，如割腕、香烟烫、绝食、吞服异物等，同时也要重 点关注高危人群，如青少年、老年人、有自杀家族史、 自杀未遂史、暴力史的个体等。

2 临床应用及思考

2.1 明确临床护理诊断发展趋势

清晰的护理诊断标准对于高效识别护理问题至 关重要，NANDA-I(2021—2023）首次将护理诊断根 据不同的人群特征进行了细化， 对每一个护理诊断 的定义、定义特征、危险因素及高危人群进行了明确 界定，并通过MeSH词表有效减少了之前版本中定义 模糊不清或者有歧义的护理诊断。 这些改变有助于 临床护理人员正确理解并运用护理诊断分类系统去 全面评估患者的护理问题，进而针对不同患者群体、 不同护理问题实施更加精细化的临床护理。此外，随 着人口的老龄化、生活方式的改变等，人类疾病谱也 在发生变化，新版护理诊断紧扣全球疾病发展现状， 新增了一些高发病的护理诊断(如“干眼症自我管理 无效”），为临床护士指明了护理问题的发展趋势。临 床护士通过学习NANDA-I(2021—2023）了解最新的 护理问题，才能提供更加全面化、专业化的优质护理 服务，贯彻落实“以患者为中心”的护理服务理念。潜 在危险性护理诊断(如“有乳胶过敏反应的危险”）的 提出也意味着在未来的临床护理实践中应该更加注 重潜在护理问题的识别， 强调护理问题的预判能力 和护士的主观能动性。

2.2 为深化责任制整体护理提供指导 

国家卫生健康委多次指出要进一步落实责任制整体护理，为患者提供整体性、规范性、专业性和个体性的护理服务模式[15]，但临床实施过程暴露出一 些问题，如护士整体护理能力偏低、缺乏对责任制整 体护理工作的深入理解等[16]。 金学勤等[17]强调要指 导和规范护士运用护理程序为患者实施个性化的责 任制整体护理。护理诊断作为护理程序的关键环节， 影响着护理工作的科学性和专业性， 临床护理实践 中通过正确使用护理诊断可以促进以护理程序为核 心的责任制整体护理， 提升护理服务质量。 与此同 时，护理诊断也是护理干预的基础，临床护士通过学 习NANDA-I(2021—2023），可以更加注重患者的个 体差异，早期识别潜在护理问题，进而实施个性化的 护理服务，促进患者快速康复，减少不良结局的发生。

2.3 为推动护理信息化建设奠定基础 

《全国护理事业发展规划(2021—2025年）》中明

确提出要加强护理信息化建设[18]。NANDA-I(2021— 2023）目前已经实现了对护理诊断的编码，用于快速 查阅所需的护理诊断， 同时编码程序的引入也为未 来在电子病例系统中提取护理诊断数据奠定了基 础。建议下一步对护理诊断的定义特征也进行编码， 护理人员可利用在线护理文书系统提取护理评估相 关数据， 并对护理诊断的定义特征按照出现频次进 行排序，进一步分为主要定义特征和次要定义特征， 这将有助于护理诊断关键性指征的确定。 通过编码 的护理大数据识别出每个护理诊断中最常见的危险 因素， 也会提高临床护理人员的预见性思维和促进 针对性护理措施的制订。 在护理诊断中引入编码程 序，再借助信息化平台，优化护理诊断评估程序，有 望提高护理诊断在临床实践中使用的积极性。 也可 将护理诊断与预见性护理联系起来， 制订相关护理 决策支持工具，帮助低年资护士快速识别护理问题， 减少临床护士间的护理水平差距， 不同医疗机构也 可借助护理信息化系统实现同质化护理。

3 小结 

NANDA-I(2021—2023）根据临床频发问题进一

步更新了护理诊断， 并细化了部分具有人群特征的 护理诊断， 为我国临床护理人员了解最新护理发展 趋势提供了指导。 结合我国国情应用护理诊断可促 进我国责任制整体护理和护理信息化的发展， 为推 动护理学科更加专业化发展奠定基础。目前，国内与 护理诊断相关的研究还停留在引入、 翻译和少量应 用的阶段[19]，建议在今后加强在学生的护理专业课程和临床护士的专科培训中对护理诊断的理论与实 践教学，以培养护理人员的临床思维和评判性思维， 在临床实践中落实护理程序， 以持续深化优质护理 服务。

参 考 文 献

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(本文编辑 李晓宁）