确定姑息治疗冠军，为重病患者提供高质量的护理

抽象的

领先的医疗权威主张对美国所有主要死因进行常规姑息治疗。随着姑息治疗的快速发展和接受度的提高，姑息治疗领域的任务是解决当时一个引人注目的问题：“谁将为所有应该受益的人提供及时、基于证据的姑息治疗？”

目前姑息治疗专家的数量不足以满足重病患者的需求。2010 年，初步估计，现有项目还需要 6000 至 18000 名姑息治疗医生的短缺。不幸的是，预计 2030 年专科医生的数量可能不会超过目前的劳动力数量。这些发现表明，到 2030 年，医生与重病患者的比例约为 1:28 000。1

为了解决劳动力短缺问题，患者需求强度和姑息治疗服务的提供之间需要加强协调。这种协调可以更好地利用那些有能力提供核心姑息治疗服务的人的才能（例如与患者讨论护理目标或管理他们的症状），同时让姑息治疗专家解决更复杂的问题。

我们引入了“姑息治疗冠军”的概念，他们处于专业姑息治疗和更大的临床劳动力之间的纽带。承认接受过基本姑息治疗培训的临床医生可以满足大多数患者的需求，并且专业姑息治疗并不总是适合那些有更复杂需求的人，对于那些有额外兴趣进行规模培训和培训的人来说，这是一个重要的机会。质量改进来填补这一空白。J Am Geriatr Soc 67：S461–S467，2019。

著名的医学协会建议针对美国人面临的许多严重疾病提供专门的姑息治疗服务。美国许多最常见的严重疾病，包括晚期心血管疾病和中风，2慢性呼吸道疾病，3和癌症，4是当前声明的重点，促进将姑息治疗常规纳入常规疾病缓解治疗中。此外，预计患有严重疾病的人数将增加，其中包括大量美国老年人和因新型疾病干预措施而延长寿命的人，这提高了人们对及时有效地匹配姑息治疗服务的认识。为那些受益最大的人提供一条出路。再加上快速增长的证据基础证明姑息治疗服务具有一致且令人信服的价值案例（包括护理质量和成本5），整个医疗保健领域对姑息治疗的接受和需求迅速而活跃。如今，90% 拥有 300 张或以上床位的医院都报告提供姑息治疗服务。6

然而，人们对姑息治疗益处的认识不断提高，也带来了一个重要的挑战。由于 1.3 亿患有一种或多种严重疾病的美国人中的大多数被认为受益于对姑息治疗需求的专门关注，姑息治疗领域的任务是解决当时一个引人注目的问题：

“谁将为所有应该受益的人提供及时、基于证据的姑息治疗？”

从差异化战略发展到协作战略

依靠主要包含姑息治疗专家的证据基础来证明改善的结果，很容易提供单边方法来解决“谁（将提供姑息治疗）？”的问题。我们在很大程度上依赖姑息治疗专业的证据基础来回答“什么（姑息治疗注射器里有什么）？”、“什么时候（姑息治疗应该开始）？”和“给谁（应该针对谁）？ ” 专业老年医学也提出了此类问题，无论是在与初级保健的整合还是与专业姑息治疗的合作方面。7 , 8尽管正在进行的研究可以更详细地回答这些问题，但人们已经充分理解了一般原则，可以广泛传播护理服务模式，我们相信这将改善重要的结果。

专业姑息治疗证据库将该领域的专业技能与其他领域区分开来。例如，在专业姑息治疗研究中使用控制臂（例如，常规护理、最佳支持护理）来建立证据基础的常见做法是在专业姑息治疗研究中进行的，因此结果的改善将明确归功于跨学科专家团队接受过姑息治疗方面的高级培训。这种方法承认需要证明一个新的、有些颠覆性的领域的合理性，强调差异化，同时尊重疾病管理专家的补充作用。识别市场上未满足的需求，姑息治疗专业迅速脱颖而出，成为致力于改善重病患者及其护理人员生活质量的专业。这反映了老年专科护理的策略，该策略也小心翼翼地强调不断扩大的有资格获得服务的人群的差异化和需求。9

然而，问题仍然是，目前这种差异化和严重疾病市场主导地位的策略是否是该领域前进的正确策略。自 1979 年发布以来，波特五力模型10一直是评估组织方法在市场中的可行性的领先方法，特别是考虑到可能阻碍成功的外部力量。从战略角度来看，如果考虑到五种力量，专业姑息治疗领域“拥有”严重疾病领域是可持续的。图1总结了波特的五种竞争力量：供应商力量、买方力量、替代威胁和新进入威胁，该领域的进展情况。这种战略工具发现的重要障碍包括承认严重疾病护理领域的潜在竞争对手、专业姑息治疗在满足巨大需求方面的固有局限性，以及政策制定者和付款人对重病患者群体的强烈关注。根据战略分析，很明显，仅依靠专业姑息治疗临床医生提供护理的严重疾病护理模式是不可行的矛盾的是，这将限制那些在姑息治疗领域寻求增加服务机会的人获得服务的机会。重要的是，即使我们想单独行动，我们的专业劳动力也无法满足不断增长的需求。

详细信息位于图片后面的标题中 — 图1
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五力策略工具在专业姑息治疗中的应用。EOL，寿命终止；PC，姑息治疗；QOL，生活质量。

姑息治疗专家劳动力短缺

大约十年前的工作首次量化了警钟，警告持续缺乏姑息治疗专家来满足重病患者的需求。Lupu 等人于 2010 年首次将“6000 至 18000 名”这一数字——为现有项目配备充足人员所需的额外姑息治疗医生的数量——纳入了该领域的集体意识。11这些估计是在 2008 年至 2014 年间拥有 50 多个床位的医院姑息治疗团队额外增长 26% 之前做出的。6我们还发现，尽管未来 20 年重病患者数量将增长近 20%，但预计 2030 年专科医生的数量与当今现有的劳动力数量相当（无净增长）。据此估计，到 2030 年，医生与重病患者的比例约为 1:28 000。1对于经过正式培训的姑息治疗团队中的其他关键学科，没有类似的估计。

除了数量之外，专业姑息治疗团队的质量也开始受到质疑。当专业姑息治疗的实际实施并未反映临床试验和国家标准的最佳实践时，姑息治疗领域已经受到关注。例如，尽管国家优质姑息治疗共识项目建议由医生、高级执业护士或注册护士、社会工作者和牧师组成专业姑息治疗团队，但 12 最近的数据表明，只有 25% 的医院项目拥有资金对于所有四个学科；当包括无资金头寸时，该比率仅上升至 39%。13由于团队规模可以预测咨询量和渗透率，14有限的医生专业队伍凸显了仅利用姑息治疗专家的方法的局限性。

加强基本姑息治疗服务

为了扩大老年护理的可用性，许多组织选择培训非专家来进行老年评估和基本老年护理服务——最常见的是初级护理。15 , 16鉴于专业姑息治疗领域的劳动力短缺，以及人们认识到姑息治疗有益于患者并提高治疗质量，许多医疗机构同样开始培训其他专业的临床人员，以提供基本的姑息治疗服务，例如预先护理计划或症状管理。如果成功，此类培训可以提高临床医生的知识和技能，以找出重症患者护理方面的差距并减轻痛苦，同时利用现有的临床医患关系。它还允许专业姑息治疗专注于那些需求最复杂的患者，并更有效地将服务水平与患者需求的强度相匹配。

为了有效，这种培训必须得到组织层面的系统变革的支持，包括工作流程重新设计，以便临床医生腾出时间与患者就护理目标进行对话。纪念斯隆凯特琳医院的一个例子证明了在系统层面嵌入姑息治疗实践的重要性，该医院为肿瘤科护士实施标准的患者报告症状评估和随访方案，可以更好地控制症状并显着提高生存率。10在那些成功发展临床医生文化、技能和能力以满足重病患者需求的组织中，姑息治疗专业之外的强有力的倡导者是先决条件。这些努力的重点是通过确保将新的姑息治疗技能纳入临床工作流程，包括了解何时应将患者转诊至专业团队，来增强基本的姑息治疗服务。

倡导“姑息治疗倡导者”的理念

我们从早期数据中看到，市场正在对临床医生供应有限和需求增加的驱动力做出反应。我们最近发现，美国临终关怀和姑息医学学会中有 5% 到 10% 的成员既没有获得委员会认证，也没有接受过专科培训。然而，他们有资格并确实从事临床姑息治疗。获得资格并称自己为“姑息治疗团队”是当地医院层面监管的一项活动。虽然这一趋势可归因于对姑息治疗服务的需求增加，但它也存在同样的潜在风险，即在不完整的团队中接受过专业培训的姑息治疗临床医生所带来的低保真度风险。因此，

向前发展的可扩展解决方案必须认识到供需之间的差距，同时继续关注高质量的姑息治疗服务，将其作为改善利益结果的机制。非姑息治疗专业临床医生经过培训后，可以而且应该通过基本的姑息治疗干预措施来加强患者护理。由于几乎所有临床医生都可以使用姑息治疗计费代码，因此姑息治疗服务（例如护理目标对话）没有由经过认证的专家来完成。为了利用现有的结构灵活性和增加姑息治疗机会的必要性，我们引入了姑息治疗冠军的概念，他们处于专业姑息治疗和更广泛的临床劳动力之间的纽带，他们有能力提供基本的姑息治疗服务。更大的临床劳动力包括初级保健、老年病学和疾病专家，如肿瘤科医生和肺科医生。

承认接受过姑息治疗培训的临床医生可以满足大多数患者的需求，并且专业姑息治疗可能并不总是适合所有有更强烈需求的患者，这为有兴趣进行规模培训的临床医生提供了一个重要的机会并支持质量改进以填补这一空白。患者需求强度与姑息治疗服务提供之间的这种一致性形成了一个框架，该框架将所有临床医生（有时称为“初级”）提供的基本姑息治疗服务与经过专业培训的姑息治疗计划和专门单位分开，这是一个连续体这更接近于将患者需求强度与服务水平相匹配（图2）。

这一概念带来了美国资源匮乏地区提供姑息治疗的模式，这些地区的劳动力问题也是一个巨大的障碍。例如，在乌干达，“链接护士”用于将床边护士和初级护理团队与专业姑息治疗服务联系起来。17这些护士充当冠军，为其他基本姑息治疗护士提供当地资源，并向同事传播临床信息和技能。这种方法自 1988 年以来一直在英国使用，不仅在姑息治疗领域，而且在许多其他疾病和病症中都显示出显着的益处。18 - 21 日此类链接护士计划的原则包括确定冠军、适当的培训和持续的指导、临床指南和质量措施的实施以及对计划的持续评估。这些经验及其相关的结果改善激发并指导了我们在此提出的类似模型。

姑息治疗冠军的用例

以基础-冠军-专家姑息治疗方法为中心的框架可以根据患者群体、内部资源和姑息治疗整合的文化接受度提供灵活性。

以当地一家拥有 120 个床位的社区医院为例，该医院几年来一直试图招募一名姑息治疗专家，但在意识到自己正在与 100 英里范围内的三所大型大学医院和两个大型卫生系统竞争后放弃了，而这些系统也曾被积极招募。医院并没有被吓倒，而是招募了自己的一名肺部/重症监护医生作为姑息治疗服务顾问（“冠军”）。他们为她提供了时间和资源来接受姑息治疗方面的额外培训（例如，硕士学位、浸入式课程、临床证书），并为她提供了资源（例如，参加全国姑息治疗会议的资金）和工具（例如，姑息治疗的品牌目标）。护理计划材料）以培养她的能力。至关重要的是，社区医院确保其冠军与附近医院的专业姑息治疗团队建立联系，以此作为在困难情况下建立社区、审查病例和征求建议的一种方式。这种方法承认目前专业姑息治疗劳动力的短缺，解决了对创造性解决方案的需求，并确保有必要的网络来提供支持。

另一个例子，一家大型医院拥有一支已有十年历史的专业姑息治疗团队，其中包括两名全职主治医生、三名执业护士、一名牧师和一名社会工作者。尽管全国重症监护病房 (ICU) 咨询请求呈增长趋势，但他们的计划仅从 ICU 获得其总体业务的 2%。他们认识到，大多数咨询来自一名 ICU 医生，他对姑息治疗感兴趣，并相信团队中拥有更多姑息治疗专业知识的价值。专科姑息治疗团队希望认可这位 ICU 医生的兴趣和倡导，并邀请她参加姑息治疗会议和团队会议。为了进一步认可她在其他 ICU 临床医生中推广姑息治疗的倡导，

这些例子强调了姑息治疗倡导者可以扮演的两个重要角色——在没有专家团队的情况下担任姑息治疗专家，或者是支持与专家团队联络、基本姑息治疗教育和自身质量改进的嵌入式倡导者。需要时，专科（例如肿瘤科）或护理机构（例如 ICU）。这些例子强调了在基础-冠军-专家框架内明确描述姑息治疗冠军的作用的必要性。其他人描述了初级（又名“基础”）和专业（又名“专家”）的重点领域。11在表1中，我们提供了一些护理流程示例，这些流程在非专科和专科姑息护理服务中可能有所不同，并纳入了姑息护理倡导者概念。

表 1. 基础-冠军-专家框架内的临床护理流程

姑息治疗方法

姑息治疗的领域

基本姑息治疗

姑息治疗冠军

专科姑息治疗

护理的结构方面

主要临床医生加上常用基础设施（例如诊所社会工作者）

主要临床医生加上常用的医院/诊所基础设施（例如诊所社会工作者）