背景
目的
产后疼痛很常见，许多人认为这既是问题又是持续存在的 ( 1 )。疼痛会干扰个人照顾自己和婴儿的能力，而未经治疗的疼痛与更多使用阿片类药物、产后抑郁和持续性疼痛的风险有关（2）。因此，临床医生应熟练掌握产后疼痛的个体化管理。虽然没有正式的基于时间的产后疼痛定义，但这里提出的建议为急性会阴部、子宫和切口疼痛的管理提供了一个框架。分娩后持续数月的疼痛管理不在本综述的范围内。同样，关于产时疼痛管理和产后乳房疼痛治疗的讨论可以在其他地方找到（参见关于产科镇痛和麻醉的实践公告 209、关于优化支持母乳喂养作为产科实践的一部分的委员会意见 756 和关于母乳喂养挑战的委员会意见 820更多信息）。尽管疼痛管理的药物和非药物方法都很有价值，本文件将主要侧重于前者。本文件经过修订，纳入了有关产后疼痛的最新证据。
美国妇产科学院 (ACOG) 承认并支持寻求妇产科护理的患者的性别多样性，包括顺性别、跨性别、非二元性别或其他性别广泛的患者。ACOG 的目标是使用包含性别多元化个人的语言。因此，本文件使用术语“患者”和“个体”。ACOG 提倡包容、周到、肯定的护理，包括使用反映患者身份的语言。
健康公平
健康结果和护理方面的种族和民族不平等现象——包括对一般疼痛和特别是产后疼痛的评估和治疗——普遍存在且持续存在。这强调了需要临床指导来直接解决这些差异并促进公平的产后疼痛管理。这在方法、共识建议和讨论部分中进一步讨论。
方法
本临床共识文件是与上述作者一起使用先验协议开发的。临床共识方法的完整描述单独发布 ( 3 )。以下描述特定于本临床共识。
文献检索
证据基础的基础是在 2000-2017 年对 ACOG 委员会意见 742，产后疼痛管理的文献检索中确定的研究。从 2017 年到 2019 年，对与委员会意见 742 重叠的临床领域进行了额外的文献检索，并从 2000 年到 2019 年对大纲中指出的新临床问题进行了文献检索。ACOG 医学图书馆员在 Cochrane Library、Cochrane Collaboration Registry of Controlled Trials、EMBASE、PubMed 和 MEDLINE 中搜索了以英语撰写的仅限人类的研究。MeSH 术语和关键字可在附录 1 中找到（可在https://links.lww.com/AOG/C376在线获取）。种族和民族差异的搜索词以及疼痛评估和治疗中的隐性偏见被纳入文献综述，并起草了旨在促进健康公平和减少这些差异的建议。2021 年 2 月完成了桥梁文献检索。任何更新的文献都酌情纳入文本和建议。
研究选择
符合条件的研究通过了标题和摘要筛选以及全文筛选，并符合以下纳入标准：在联合国人类发展指数 ( 4 ) 排名非常高的国家进行，包括女性参与者，并包括所有研究设计。通过作者全文筛选的研究包含在摘要证据图中（附录 2，可在https://links.lww.com/AOG/C376在线获取）。
共识投票和推荐开发
在妇产科临床共识委员会的一次会议上，达到了三分之二的合格投票成员的法定人数，委员会对每项提议的建议进行了正式投票。所有推荐声明均达到或超过共识所需的 75% 批准门槛。
共识建议和讨论
产后疼痛管理的一般注意事项
妇产科医生和其他产科护理专业人员应熟悉用于产后疼痛管理的安全有效的药物和非药物疗法。
许多人都经历过产后疼痛。在 2005 年对在美国分娩的说英语的人进行的一项全国性调查中，大多数人报告产后头 2 个月内有一些疼痛经历，无论分娩方式如何 ( 1 )。急性产后疼痛的严重程度与分娩后的持续性疼痛以及围产期抑郁症有关（2）。药物和非药物疗法可以成为产后疼痛管理的有用组成部分。因此，医疗保健专业人员应熟悉其所护理个体的有效疼痛管理方案，包括了解每种方案的风险和益处，以避免疼痛治疗不足、过度或不公平。
妇产科医生和其他产科护理专业人员应与个人就他们对疼痛管理的偏好进行共同决策；这样做可能会提高满意度，减少阿片类药物的使用，并可能减少滥用和转移 ( 5-7 )。
产后疼痛的个体经历存在显着差异，但是，尽管尝试确定经历严重疼痛的预测因素，但遗传或人口因素在这方面并不可靠 ( 8, 9 )。关于是否、何时以及如何治疗产后疼痛的偏好因人而异（9），主张采用共同决策的个性化方法。共享决策的使用已被证明是个人可以接受的，并且与剖宫产后阿片类药物处方量的减少有关 ( 6 )。
妇产科医生和其他产科护理专业人员应该意识到评估和治疗疼痛的不公平性，并考虑他们自己的偏见可能导致它们长期存在的方式（10-12）。
健康结果和护理方面的种族和民族不平等现象普遍且持续存在；一般疼痛和产后疼痛的评估和治疗并非没有这些差异 ( 13, 14 )。尽管报告了更高的疼痛评分，但黑人和西班牙裔产后个体平均接受的麻醉性止痛药比白人同行少 ( 15, 16 )。产后疼痛管理的不公平部分可能是由医疗保健专业人员的偏见引起的 ( 17 )。认识到医疗保健专业人员自身的偏见在他们提供的护理中所起的作用被认为是减轻其影响的一种机制（11）。
妇产科医生和其他产科护理专业人员应采用逐步多模式的方法，使用具有不同作用机制的药物组合，以有效地个性化产后疼痛管理（图 1 ）。
逐步多模式的疼痛管理方法，其中非阿片类镇痛剂用作一线，然后根据需要使用效力较低然后较高的阿片类药物，借鉴了世界卫生组织引入的针对癌症疼痛的阶梯式镇痛阶梯 ( 18 )。虽然缺乏证明这种方法在产后期间有效的 I 级证据，但考虑到更广泛的疼痛的多因素性质，基本原则代表了管理产后疼痛的有用框架 ( 19 )。非阿片类镇痛剂，如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药 (NSAID)，以及剖宫产时的椎管内镇痛剂，是治疗产后疼痛的有效成分 ( 20-22）。逐步方法允许在需要时添加低剂量、低效和短效的阿片类药物 ( 23–26 )。
非甾体抗炎药 (NSAID) 可用于治疗所有个体的产后疼痛，包括妊娠期高血压疾病患者 ( 27-29 )。
早期避免在产后高血压患者中使用非甾体抗炎药的指导是推测性的，并且基于文献表明这些药物会增加部分非妊娠高血压患者的血压，以及表明产后高血压患者具有类似效果的病例报告 ( 28, 30）。尽管在生物学上是合理的，但最近的研究未能证明 NSAID 暴露与产后高血压严重程度之间存在明确的相关性。一项回顾性研究未能证明在有严重特征的先兆子痫患者中使用 NSAID 与持续产后高血压之间存在关联，而另一项回顾性研究未能发现暴露于 NSAIDs 的妊娠期严重高血压疾病患者的产后平均动脉压升高。27、31 )。一项随机对照试验比较了布洛芬和对乙酰氨基酚在产后有严重特征或阴道分娩后叠加先兆子痫的产后个体中使用布洛芬后血压升高（32）。然而，两组之间的重度高血压没有显着差异。此外，这项研究受到开放标签随机化和小样本量的限制。最近，一项规模相当的双盲随机对照试验评估了布洛芬与对乙酰氨基酚在具有严重特征的产后先兆子痫患者中使用的比较，结果显示，两组之间在严重范围高血压的程度或长度方面没有差异 ( 33 )。鉴于支持危害的证据不足和有利于安全性的总体发现，非甾体抗炎药应被视为所有个体产后疼痛管理的一线药物，包括妊娠期高血压疾病患者。
阴道分娩
一种逐步的多模式镇痛方法，从 NSAID 或对乙酰氨基酚开始，如果需要，建议在阴道分娩后升级为阿片类药物 ( 34-36 )。
阴道分娩后早期最常见的疼痛来源是会阴撕裂、子宫收缩和乳房肿胀，并且个体疼痛经历可能存在相当大的差异。考虑到疼痛类型和强度的个体差异，以及对一小部分未使用阿片类药物的患者在产后暴露后会成为持续性阿片类药物使用者的担忧，建议采用逐步多模式镇痛方法，将阿片类药物暴露限制在最低、最短的暴露范围当非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚证明不足时，实现疼痛控制是必要的（34、35、37）。除了最大限度地减少随后发生阿片类药物使用障碍的机会外，这种方法还旨在减少与阿片类药物相关的副作用，如恶心、便秘和嗜睡。
事实证明，按照既定时间表使用 NSAID 和对乙酰氨基酚给药方案是实现产后镇痛、提供持续镇痛和减少阿片类药物需求的有效第一步 ( 26, 38）。当非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚证明不足时，建议添加低剂量、低效和短效的口服阿片类药物，适当的选择包括可待因、氢可酮、羟考酮、曲马多和吗啡。建议使用这种方法而不是标准使用对乙酰氨基酚-阿片类药物或 NSAID-阿片类药物组合药物，后者提供了处方便利，但代价是剂量不当、潜在的过量阿片类药物暴露和意外药物毒性的风险。例如，对乙酰氨基酚相关的肝毒性是发达国家急性肝衰竭的主要原因，很大一部分过量服用是无意的，并归因于对乙酰氨基酚-阿片类药物的组合（39）。因此，当在分娩后不久开始联合用药并在门诊护理中继续使用时，存在担忧。
尽管除了标准剂量的非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚外，还使用低剂量、低效的阿片类药物进行了合理的试验，但更强的阿片类镇痛剂最好保留给疼痛控制不足的个体。强效阿片类药物的例子包括氢吗啡酮和芬太尼，尤其是在肠胃外给药（通过非口服途径）或以更高剂量给药时。在无并发症的阴道分娩后，阿片类药物未使用过的个体需要更强的阿片类药物来镇痛是不寻常的，这种疼痛要求可能需要对不明原因的严重疼痛（如阴道血肿）进行临床评估。
尽管本文件的重点是产后疼痛管理的逐步多模式方法，但辅助药物和非药物策略可能有助于产后成功控制疼痛。局部药物和麻醉剂通常用于治疗会阴部疼痛，尽管数据表明其益处尚无定论 ( 40 )。尽管经常使用冷却疗法，例如在出生后 24-72 小时进行短期会阴镇痛的冰袋，但支持其使用的数据有限且质量低下 ( 41 )。应用于腹部的加热垫可能有助于缓解出生后的子宫痉挛（42）。收敛剂、类固醇或麻醉药膏也可能有助于缓解产后痔疮症状，尽管没有随机试验证明它们的有效性 ( 43 )。
剖腹产
对于术后剖宫产疼痛，逐步多模式方法应包括标准的口服和肠胃外镇痛辅助剂，例如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物 ( 38, 44, 45 )。
还建议采用多模式镇痛方法来控制剖宫产后的疼痛 ( 25, 26, 46 )。椎管内阿片类药物（通过脊髓和硬膜外麻醉给药的阿片类药物，如鞘内注射吗啡）是术后立即缓解疼痛的最重要因素，但它们的作用仅限于手术后一天内（26）。尽管椎管内阿片类药物和非阿片类药物（如非甾体抗炎药）的组合为大多数人提供了足够的镇痛作用，但有些人会出现需要额外胃肠外或口服阿片类药物的突破性疼痛。少数人可能会受益于患者自控镇痛，以缓解产后即刻复发性疼痛。对于接受椎管内阿片类药物的个体，患者自控镇痛也可能是初始剖宫产后多模式疼痛管理的重要组成部分。患者自控镇痛已被证明可提供更好的镇痛效果，并与增加的患者满意度有关 ( 47 )。
术前静脉注射对乙酰氨基酚可提供有用的术后阿片类药物保留效果，并且在分娩时使用是安全的 ( 48 )。地塞米松也在围手术期进行了研究。尽管已发现单次术前剂量的地塞米松可减少术后第一天的恶心和呕吐，但有关其对疼痛控制效果的数据是相互矛盾的 ( 49-51 )。
一些接受剖宫产的人可能会受益于通过腹横肌平面 (TAP) 阻滞提供的局部麻醉剂 ( 26, 45, 52 )。TAP 阻滞使用钝头针在超声引导下或通过基于解剖标志的技术在内斜肌和腹横肌之间的平面内注射麻醉剂，从而靶向支配下腹部的胸腰椎周围神经（53）。最好的证据表明，TAP 阻滞最适合剖宫产时因任何原因不使用椎管内阿片类药物的情况，例如在全身麻醉下分娩。虽然与椎管内阿片类药物相比，TAP 阻滞没有被证明能提供更好的缓解，但它可能与剖宫产后 12 小时内的疼痛减轻和未接受椎管内阿片类药物的患者对阿片类药物的需求量降低有关 ( 54 )。尽管数据有限，TAP 阻滞似乎不是标准多模式治疗的有用辅助手段，标准多模式治疗已经包括椎管内阿片类药物 ( 55 )。
在术后即刻之后，推荐逐步多模式镇痛以持续缓解剖宫产后疼痛。这种策略与减少阿片类药物的消耗有关，而不会增加报告的疼痛或住院时间 ( 25 )。应使用 NSAID、对乙酰氨基酚和阿片类药物的组合，以限制阿片类药物的强度、暴露和持续时间，同时不影响疼痛控制。与阴道分娩后的疼痛缓解一样，当需要阿片类药物时，应首先使用低剂量、低效和短效的阿片类药物，而强效阿片类药物则保留用于难治性或突发性疼痛的情况。如前所述，通常建议避免使用对乙酰氨基酚-阿片类药物和 NSAID-阿片类药物联合用药的方案。
