美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识报告

降糖药物的选择应根据2型糖尿病患者的个人情况，特别是是否存在合并症、副作用风险、偏好和背景(图3、4)。高血糖的药物治疗必须在dsme中综合考虑，并从诊断开始就关注健康行为。这应该作为2型糖尿病综合、多因素治疗方法的一部分，包括体重、血压和脂质管理(图4)。

虽然对血糖控制的追求和对器官特异性(如心脏和肾脏)保护的追求是互补的，而不是相互排斥的，但临床医生不应混淆对降低血糖作用的药物选择的讨论和对直接保护器官作用的特定药物选择的讨论。一些药物，特别是SGLT2i，已被证明在一定程度上独立于其降糖效果保护器官(心脏、肾脏)，因为这种器官保护也发生在那些不受2型糖尿病影响的人身上。

基于这些原理，不考虑HbA_1c 无论是否存在其他降糖药物，所有糖尿病和已确定或亚临床CVD患者都应使用一种经证实对GLP-1 RA类或SGLT2i类心血管有益的药物[5,6]。基于MACE(心肌梗死、中风或心血管死亡)，GLP-1 RA和SGLT2i对仅有CVD危险因素的患者的心血管益处的证据不太可靠，因为更少的事件发生率较低的人被纳入研究[313-315]。此外，重要的是要认识到，干预的预测绝对效益依赖于绝对风险，因此，那些有CVD事件前科的人比那些只有心血管风险因素的人更有可能在中间时间框架内受益。通过共同决策，考虑到个人的终身CVD风险，对于有CVD风险因素的人，在治疗负担增加和潜在副作用降低绝对风险的情况下，可以考虑将已证明对心血管有益的GLP-1 RA或SGLT2i引入到治疗方案中。

所有糖尿病和CKD患者(eGFR <60 ml/min / 1.73 m² 或UACR >3.0 mg/mmol [>30 mg/g])应接受经证实对肾脏有益的SGLT2i类药物(或GLP-1 RA类药物，如果SGLT2i是禁忌症或不首选或在许可下不允许使用SGLT2i)。同样，HF患者(射血分数降低的HF或射血分数保留的HF)应接受已证实对HF有效的SGLT2i类药物。在在这两种情况下，SGLT2i或GLP-1 RA的器官保护目标应该独立于背景降糖治疗，当前的HbA_1c 水平或目标HbA_1c 水平(图3,4)。

虽然有令人信服的证据支持SGLT2i和GLP-1 RA类在许多2型糖尿病患者的治疗中具有直接的器官保护作用，但公认的是，到目前为止，这些药物是昂贵的。在资源限制的情况下，可能需要优先考虑获得这些药物的最高风险群体，除了考虑相对风险降低外，还要考虑绝对风险降低。

关于特定药物及其对其他共病(如NAFLD)的影响的证据正在出现。对于那些有NAFLD/NASH且纤维化风险高的患者，可以考虑使用吡格列酮。有新的证据表明代谢手术和三类降糖治疗(GLP-1 RA, SGLT2i，以及GIP和GLP-1 RA)的益处[188,292 - 298,316]。

总的来说，在治疗高血糖方面，二甲双胍仍然是大多数糖尿病患者的首选药物，这是基于它的降糖效果、低血糖风险最小、体重不增加和可负担性。通常情况下，二甲双胍单药治疗不足以将血糖水平维持在目标水平。正如之前的共识报告和更新[5,6]中提出的，其他类别的药物在与二甲双胍联合使用时或在二甲双胍禁忌证或不能耐受时是有用的。其他降糖药物的选择将取决于降糖效果和个别药物副作用概况之间的平衡(见表1)。

需要特别注意低血糖最危险的人群，例如虚弱的人，需要优先考虑无低血糖风险的药物。如果使用磺酰脲类药物或胰岛素，在这种情况下考虑较不严格的目标是谨慎的，如果随后出现无症状或严重的低血糖，可以取消处方。

最后，需要说明的是，关于特定药物治疗在特定亚人群(如年轻人和老年人、妇女和各种种族/民族)中保护器官或降低血糖效果的证据仍然有限。然而，鉴于它们在广大人群中已被证实的益处，这种证据的缺乏并不是在这些亚人群中拒绝使用这些药物的理由。

虽然有令人信服的证据支持SGLT2i和GLP-1 RA类在许多2型糖尿病患者的治疗中具有直接的器官保护作用，但公认的是，到目前为止，这些药物是昂贵的。在资源限制的情况下，可能需要优先考虑获得这些药物的最高风险群体，除了考虑相对风险降低外，还要考虑绝对风险降低。

关于特定药物及其对其他共病(如NAFLD)的影响的证据正在出现。对于那些有NAFLD/NASH且纤维化风险高的患者，可以考虑使用吡格列酮。有新的证据表明代谢手术和三类降糖治疗(GLP-1 RA, SGLT2i，以及GIP和GLP-1 RA)的益处[188,292 - 298,316]。

总的来说，在治疗高血糖方面，二甲双胍仍然是大多数糖尿病患者的首选药物，这是基于它的降糖效果、低血糖风险最小、体重不增加和可负担性。通常情况下，二甲双胍单药治疗不足以将血糖水平维持在目标水平。正如之前的共识报告和更新[5,6]中提出的，其他类别的药物在与二甲双胍联合使用时或在二甲双胍禁忌证或不能耐受时是有用的。其他降糖药物的选择将取决于降糖效果和个别药物副作用概况之间的平衡(见表1)。

需要特别注意低血糖最危险的人群，例如虚弱的人，需要优先考虑无低血糖风险的药物。如果使用磺酰脲类药物或胰岛素，在这种情况下考虑较不严格的目标是谨慎的，如果随后出现无症状或严重的低血糖，可以取消处方。

最后，需要说明的是，关于特定药物治疗在特定亚人群(如年轻人和老年人、妇女和各种种族/民族)中保护器官或降低血糖效果的证据仍然有限。然而，鉴于它们在广大人群中已被证实的益处，这种证据的缺乏并不是在这些亚人群中拒绝使用这些药物的理由。

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