美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识报告

联合治疗

2型糖尿病的潜在病理生理学是复杂的，有多种贡献的异常导致自然进展的疾病和不断增加的HbA_1c 随着时间的推移，许多。虽然传统的建议侧重于逐步增加治疗，以便清楚地描述新药的积极和消极影响，但有数据表明在糖尿病治疗中联合治疗方法的好处。联合治疗有几个潜在的优势，包括(1)增加血糖效应的持久性[225-227]，解决治疗惰性，(2)同时针对2型糖尿病所特征的多种病理生理过程，(3)对药物负担、服药行为和治疗持久性的影响，以及(4)补充的临床效益(例如对血糖控制、体重和心血管风险情况)[215,228 - 244]。

糖尿病降糖方法:比较有效性研究(GRADE)是一项多中心开放标签RCT，旨在对2型糖尿病患者进行四种不同的糖尿病药物治疗，并比较他们实现和维持HbA的能力_1c 水平<53 mmol/mol(<7%)。对符合条件的参与者的二甲双胍治疗进行优化，并随机分配接受磺酰脲(格列美脲)、DPP-4抑制剂(西格列汀)、GLP-1 RA(利拉鲁肽)或基础胰岛素(甘精胰岛素)，主要结局为代谢失败的时间，定义为达到初始HbA的时间_1c 水平≥53 mmol/mol(≥7%)，如果在下次就诊时被证实维持在该阈值以上。从平均基线HbA开始_1c 血压水平为58 mmol/mol (7.5%)

基于个体特征的个体化治疗方法

和共病:推荐的降糖药物选择过程

心肾合并症患者

2018年ADA/EASD共识报告和2019年更新的重点是在选择降糖治疗时考虑临床重要因素。在已有CVD或CVD高风险人群中，GLP-1 RA优先于SGLT2i。鉴于其在降低HHF和CKD进展方面的良好药物类效应，SGLT2i在HF患者中优先使用，特别是那些射血分数降低的患者(CKD)。自2019年以来，已经完成了额外的心血管、肾脏和心力衰竭结局试验，特别是SGLT2i。此外，已经发表了更新的meta分析，根据临床相关特征对亚组人群进行了比较，如是否存在心血管疾病、使用二甲双胍作为背景治疗、CKD分期、心衰病史和年龄。总的来说，这些新的证据被系统地检索和评估，并纳入这些临床实践建议中(图3)。

自上次共识报告以来心肾结局研究的新证据

在Ertugliflozin疗效和安全性评估CVOT (VERTIS CV)中，该研究专门招募了已经确诊的CVD和2型糖尿病患者，Ertugliflozin在主要MACE结局和所有关键的次要结局(包括复合肾脏结局)方面与安慰剂相似，但HHF除外[146]。Canagliflozin和肾终点在糖尿病肾病临床评价(CREDENCE)研究中纳入了eGFR为30 ~ <90 ml/min / 1.73 m的2型糖尿病成人² 以及蛋白尿(30-500 mg/ mmol [300-5000 mg/g]肌酐)[152]。在CREDENCE中，canagliflozin治疗显著降低了进展为肾脏替代治疗的复合主要结局的风险，eGFR <15 ml/min / 1.73 m²,一倍血清肌酐水平或心血管或肾脏原因的死亡。Dapagliflozin和慢性肾病不良结局的预防(DAPA- CKD)试验招募了eGFR为25-75 ml/min / 1.73 m的2型糖尿病患者和非2型糖尿病患者² 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)为20-500 mg/ mmol [200-5000 mg/g][153]。试验结果表明，在总体人群和糖尿病患者亚组(68%的参与者)中，达格列洛津对复合肾脏结局、个体肾脏特异性结局和心血管死亡或HHF均有明显益处。在CREDENCE研究中，SGTL2i持续到透析或移植开始。

Sotagliflozin对心血管风险(评分)的2型糖尿病和中度肾损伤患者心血管和肾脏事件的影响试验评估了Sotagliflozin(双SGLT1i/SGLT2i，目前在美国或欧盟未被批准用于2型糖尿病)在有CKD和其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中的作用[147]。与安慰剂相比，Sotagliflozin降低了心血管死亡率、HHF或因HF而紧急就诊的复合终点，但对复合肾脏终点无影响。

SGLT2i最近在专门的HF结局试验中对HF患者进行了评估。在Empagliflozin对慢性心力衰竭和射血分数降低患者的结局试验(EMPEROR-Reduced)中，Empagliflozin降低了HF和射血分数降低患者的心血管死亡率或HHF的主要复合终点，而不考虑是否存在2型糖尿病(50%的参与者)[149]。值得注意的是，无论是否患有糖尿病，empagliflozin的这种有益作用在射血分数保留(>40%)的患者中始终明显，这在慢性心力衰竭和射血分数保留(EMPEROR-Preserved)患者的empagliflozin结局试验中得到了证明[151]。此外，Sotagliflozin对恶化心衰后2型糖尿病患者心血管事件的影响