美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识报告

噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(tzd)是一种口服药物，可增加胰岛素敏感性，且具有较高的抗糖尿病作用降糖功效[5,6]。tzd具有高持久性的血糖反应，很可能是通过其对保持β细胞功能的有效作用[196]。在2型糖尿病和大血管疾病成人大血管事件(主动)的前瞻性吡格列酮临床试验中，我们看到继发性心血管终点的降低，尽管在主要结局方面未达到显著性[197]。在无糖尿病但有胰岛素抵抗的成人(HOMA-IR >3.0)中风后胰岛素抵抗干预(IRIS)研究中，与安慰剂相比，吡格列酮发生中风或心肌梗死的风险较低[198,199]。吡格列酮对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)有有益作用[200,201]。然而，这些益处必须与液体滞留和充血性心力衰竭[196,197,202]、体重增加[196 - 198,202,203]和骨折[204,205]等可能的副作用相平衡。副作用可以通过使用较低的剂量和TZD治疗与其他促进体重减轻和钠排泄的药物(SGLT2i和GLP-1 RA)相结合来减轻[199,206]。

胰岛素以前的共识报告和更新提供了对不同胰岛素的详细描述[5,6]。胰岛素治疗的主要优势在于它以剂量依赖性的方式降低血糖，因此几乎可以解决任何水平的血糖。然而，它的有效性和安全性在很大程度上取决于为促进自我管理而提供的教育和支持[5,6]。应仔细考虑现有胰岛素的药代动力学和药效学概况，以及剂量和时间与个人生理需求的匹配。随着治疗技术的进步，目前已有多种胰岛素配方，可以更好地模拟胰岛素的生理释放模式。胰岛素治疗的挑战包括体重增加，需要教育和滴定以获得最佳疗效，低血糖的风险，定期血糖监测的需要，以及成本。生物仿制药胰岛素的批准可能以较低的治疗成本改善可及性。甘精胰岛素U100和胰岛素脱葡dec在专用cvot中均已证明心血管安全性[207,208]。在启动和加强胰岛素治疗时，对血糖的自我监测、饮食、注射技术、胰岛素的自我滴定和低血糖的预防和充分治疗进行全面教育至关重要[5,6]。目前，包括预充注射器、自动注射器和鼻内注射器在内的新配方和设备可用于在严重低血糖的情况下给药胰高血糖素，对于有风险的患者应考虑使用[209]。

基础胰岛素(NPH或类似物)的起始剂量是根据体重(0.1-0.2 U/kg /天)和高血糖程度来估计的，根据需要进行个体化滴定。适度但显著降低HbA_1c 并且已经观察到基础

胰岛素类似物与NPH胰岛素的总低血糖和夜间低血糖的风险[210]。长效基础胰岛素类似物发生低血糖的风险低于早期的基础胰岛素，尽管成本可能更高。浓缩胰岛

素可以减少注射量[5]。成本和可及性是重要的考虑因素，可能导致治疗中断。短效和速效胰岛素可添加到基础胰岛素中，以加强治疗以解决餐前血糖水平。预混胰

岛素将基础胰岛素与进餐时胰岛素(短效或速效)结合在同一瓶或同一笔中，保留了单个成分的药代动力学特性。预混胰岛素可能为某些人提供了便利，但降低了治

疗的灵活性。速效胰岛素类似物也被配制为预混剂，将胰岛素与鱼精蛋白混悬液和速效胰岛素的混合物结合在一起。以类似物为基础的混合物可在更接近用餐的时

候进行计时。重要的是，在使用混合胰岛素时，就膳食营养对葡萄糖水平的影响进行教育，以降低低血糖的风险。也有不同给药途径的胰岛素(吸入式、纯丸式胰岛素输送贴片泵)[211-213]。

胰高血糖素样肽-1/胰岛素联合治疗GLP-1 RA与基础胰岛素类似物的两种固定比组合是可用的:胰岛素degludec +利拉鲁肽(IDegLira)和甘精胰岛素+利西那肽(iGlarLixi)。基础胰岛素与GLP-1 RA的联合使用比单一成分的降糖效果更好，与强化胰岛素方案相比，体重增加更少，低血糖发生率更低，胃肠道耐受性也比单独使用GLP-1 RA更好[214,215]。在对基础胰岛素或GLP-1 RA控制不充分的2型糖尿病患者的研究中，与单独使用基础胰岛素相比，改用基础胰岛素和GLP-1 RA的固定比例组合可显著改善血糖水平和实现血糖目标，并减少低血糖事件[216-220]。

较少使用的降糖药物α -葡萄糖苷酶抑制剂通过减少餐后血糖波动和血糖变异性来改善血糖控制，并可能在高碳水化合物摄入或反应性低血糖的培养和环境中提供特定的益处[22,222]。其他降糖药物(如美格列奈德、colesevelam、速释溴隐汀和pramlintide)在美国不常用，大多数在欧洲也没有获得许可。目前尚无影响临床实践的新证据。

降糖药物的比较疗效

在一项对453项评估9种药物类降糖药物的试验的网络荟萃分析中，HbA的降低幅度最大的是_1c 在胰岛素方案和GLP-1 RA的治疗中[223]。一项比较降糖治疗对体重和血压影响的网络荟萃分析表明，皮下西莫葡肽对减轻体重的效果最大，其次是其他GLP-1 RA和SGLT2i，降压效果最大的是SGLT2i和GLP-1 RA类[224]。如上所述，新型GIP和GLP-1 RA替西肽的降糖和减重效果比每周1 mg的西莫格拉肽更显著[185]。

联合治疗

2型糖尿病的潜在病理生理学是复杂的，有多种贡献的异常导致自然进展的疾病和不断增加的HbA_1c 随着时间的推移，许多。虽然传统的建议侧重于逐步增加治疗，以便清楚地描述新药的积极和消极影响，但有数据表明在糖尿病治疗中联合治疗方法的好处。联合治疗有几个潜在的优势，包括(1)增加血糖效应的持久性[225-227]，解决治疗惰性，(2)同时针对2型糖尿病所特征的多种病理生理过程，(3)对药物负担、服药行为和治疗持久性的影响，以及(4)补充的临床效益(例如对血糖控制、体重和心血管风险情况)[215,228 - 244]。

糖尿病降糖方法:比较有效性研究(GRADE)是一项多中心开放标签RCT，旨在对2型糖尿病患者进行四种不同的糖尿病药物治疗，并比较他们实现和维持