美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识报告

#美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会2022年

摘要

美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会召集了一个小组，更新了此前关于成年人2型糖尿病高血糖管理的共识声明，该声明自2006年以来发表，最近一次更新是在2019年。目标受众是美国和欧洲提供糖尿病护理的全谱专业医疗保健团队。对2018年以来的出版物进行的系统检查提供了新的建议。这些建议包括进一步关注健康的社会决定因素、医疗保健系统和包括睡眠在内的身体活动行为。更加强调体重管理，将其作为糖尿病管理整体方法的一部分。涉及钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂的心血管和肾脏结局试验的结果，包括亚组评估，为心肾疾病高风险糖尿病患者的心肾保护提供了更广泛的建议。在总结列出共识建议之后，还提供了实施的实用提示。

关键词心血管疾病。慢性肾脏疾病。降糖治疗。指导方针。心力衰竭。整体护理。以人为本的护理。健康的社会决定因素。2型糖尿病。体重管理

介绍

2型糖尿病是一种慢性复杂疾病，管理需要多因素的行为和药物治疗，以预防或延迟并发症并维持生活质量(图1)。这包括血糖水平、体重、心血管危险因素、共病和并发症的管理。这就需要以有组织和结构化的方式提供护理，如慢性护理模式中所述，并包括以人为本的方法，以加强自我护理活动的参与[1]。仔细考虑健康的社会决定因素和糖尿病患者的偏好，必须为个性化治疗目标和策略提供信息[2]。

这份共识报告探讨了管理非怀孕2型糖尿病成人血糖水平的方法。图1总结了实现这一目标的原则和方法。这些建议一般不适用于因其他原因而患糖尿病的个人，例如单基因糖尿病、继发性糖尿病和1型糖尿病，也不适用于儿童。

数据来源、搜索和研究选择

写作小组成员由ADA和EASD指定。该小组从2021年9月开始主要通过定期远程会议进行虚拟工作，2022年1月举行3天讲习班，2022年4月举行2天面对面会议。写作小组以该共识报告的2012年[3]版、2015年[4]版、2018年[5]版和2019年[6]版为起点。为了寻找更新的证据，在PubMed上搜索了2018年1月28日至2022年6月13日期间以英文发表的rct、系统综述和meta分析;合格的出版物审查了药物或非药物干预对2型糖尿病成人患者的有效性或安全性。对符合条件的报告中的参考文献列表进行扫描，以确定其他相关文章。关键词和搜索策略的详细信息可在https://data.mendeley.com/ datassets /h5rcnxpk8w/2中找到。论文根据主题进行了分组，作者审阅了这一新证据。最新的meta分析评估了临床重要亚组人群的治疗干预效果，并使用相关指南对其可信度进行了评估[7,8]。依据临床实践建议制定的建议分级评估、发展和评价(GRADE)指南进行证据评估[9,10]。草案的共识，

基本原理、重要性和背景

降糖治疗

糖尿病护理的基本方面包括通过医疗营养治疗(MNT)、身体活动和心理支持，以及必要时的体重管理和烟草/药物滥用咨询，促进健康行为。这通常是在糖尿病自我管理教育和支持(dsme)的背景下进行的。从行为干预到药理学干预、设备和手术，降糖干预措施的数量不断增加，关于其益处和风险的信息不断增加，为糖尿病患者和提供者提供了更多的选择，但使决策复杂化。胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)和钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT2i)对患有动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)、心力衰竭(HF)或慢性肾脏疾病(CKD)的高危人群显示出的益处，为旨在减少糖尿病及其并发症的进展和负担的治疗提供了重要进展。这些益处在很大程度上与它们的降糖作用无关。这些治疗最初是作为降糖剂引入的，但现在也被用于器官保护。在这份共识报告中，我们为美国和欧洲的从业者总结了大量最近的证据，目的是简化临床决策，并将我们的努力集中在提供以人为本的整体护理上。

达到推荐的血糖指标可显著和持久地减少微血管并发症的发生和进展[11,12]，早期干预是必不可少的[13]。最大的绝对风险降低来自于非常升高的血糖水平的改善，更适度的降低来自于血浆葡萄糖水平的接近正常[2,14]。控制血糖对大血管并发症的影响不太确定，但得到了多项荟萃分析和流行病学研究的支持。因为强化血糖控制的好处显现缓慢，而危害可能是立竿见影的，因此预期寿命较长的人从早期强化血糖管理中获益更多。一个合理的HbA_1c 对于大多数预期寿命足够的非怀孕成人(一般为10年)，微血管益处的目标是约53 mmol/mol(7%)或更少[2]。目标是更低的HbA_1c 如果能在没有明显低血糖的情况下安全达到这个水平，那么这个水平是有价值的其他不良治疗效果。较低的目标值可能是合理的，特别是在使用与低血糖风险无关的药理学制剂时。在预期寿命有限、晚期并发症或耐受性差或存在虚弱等其他因素的情况下，较高的目标值是合适的。因此，血糖治疗指标应根据个人的喜好和特点量身定制，包括较年轻的年龄(即年龄<40岁)、并发症的风险、虚弱和共病情况[2,15 - 17]，以及这些特征对治疗不良反应风险(如低血糖和体重增加)的影响。

保健的原则

语言很重要

2型糖尿病患者和医疗团队成员之间的沟通是综合护理的核心，临床医生必须认识到语言的重要性。糖尿病护理中的语言应该是中立的，没有污名，并以事实为基础;以优势为基础(关注正在起作用的东西)，尊重和包容;鼓励协作;以人为本[18]。糖尿病患者不应该被称为“糖尿病人”，或者被描述为“不听话”，或者因为他们的健康状况而被指责。

糖尿病自我管理教育和支持

DSMES是一项关键的干预措施，对治疗计划的重要性不亚于药物治疗的选择[19-21]。DSMES对于建立和实施护理原则至关重要(图1)。DSMES项目通常涉及与训练有素的教育者在小组或个人会议中进行面对面接触，DSMES的关键组成部分见补充表1[19-24]。考虑到2型糖尿病的不断变化的性质，DSMES应持续提供。应提供DSMES的关键时刻包括诊断时、每年一次、并发症出现时以及生活和护理的过渡期间(补充表1)[22]。高质量的证据一直表明，DSMES能显著改善知识、血糖水平以及临床和心理结果，降低住院率和全因死亡率，且具有成本效益[22,25 - 30]。DSMES是通过训练有素的糖尿病护理和教育专家(在美国称为DCES;以下简称为“糖尿病教育者”)，特别关注以下方面:生活方式行为(健康饮食、体育活动和体重管理)、服药行为、需要时的自我监控、自我效能、应对和解决问题。