美国结肠和直肠外科医生协会通过推进结肠、直肠和肛门疾病的科学、预防和管理来确保高质量的患者护理。临床实践指南委员会由具有结肠和直肠外科专业知识的学会成员组成。该委员会的成立是为了领导国际努力，确定结肠、直肠和肛门相关疾病的优质护理，并根据最佳可用证据制定临床实践指南。虽然不是限制性的，但这些指南提供了关于可以做出哪些决定的信息，而不是规定具体的治疗方法。这些指南旨在供所有从业者、卫生保健工作者、以及希望了解所涵盖主题所涉及的疾病管理信息的患者。这些指南不应被视为包括所有适当的护理方法，也不排除合理地旨在获得相同结果的护理方法。关于任何特定程序的适当性的判断必须由医生考虑患者的所有情况作出。
问题陈述
由于报告不足和编码限制，在美国，有关造口术相关指标的统计数据仍然难以捉摸。美国的造口术估计数量为 750,000 到 100 万，每年大约创建 150,000 个新造口术。1造口的相关发病率相对较高，从 20% 到 80% 不等；造口周围皮肤并发症和造口旁疝（PSH）是最常见的相关并发症。2使用密歇根外科质量协作组织的一项基于人群的研究（包括 4250 名患者）确定了涉及造口术的择期病例的未调整手术并发症发生率为 37%，涉及造口术的紧急病例的未调整手术并发症发生率为 55%。1在这项研究中，风险调整后的造口相关发病率在医院之间存在显着差异，表明有可能改善偏远机构的结果。
除了标准数据库中捕获的典型短期指标外，造口手术的发病率也可以根据造口对生活质量的负面影响以及与造口相关的其他长期发病率来衡量。3-8许多患者的造口术被认为是“有问题的”，并出现管理问题，如皮肤刺激和造口袋困难，需要长期和专门的护理，并导致医疗保健资源的利用率增加和成本增加。9-15围手术期教育和标记、适当的手术技术和注意术后护理途径可以减轻短期和长期造口相关并发症的发生率和影响。这些临床实践指南 (CPG) 的目的是指导外科医生和其他医疗保健提供者提高造口手术患者的护理质量和结果。
方法
本 CPG 侧重于需要造口术的患者的外科护理，并解决诸如选择造口术类型、造口术创建和闭合的技术方面、预防和管理造口术相关并发症以及围手术期护理等问题。该指南并未涉及是否应在特定临床情况下进行造口术，因为该证据基础已在其他与特定疾病（例如憩室炎、直肠癌和溃疡性结肠炎）相关的美国结肠和直肠外科医生协会 (ASCRS) CPG 中进行了审查）。16-18泌尿造口术、大陆性回肠造口术、儿科造口术和造口护理护理的全面回顾（例如，皮肤护理、不同器具的使用或其他管理系统）超出了这些指南的范围。
这些指南基于 2015 年发布的最新 ASCRS CPG 造口手术。19由于证据强度或质量的变化（表 1），此更新的 CPG 包含 2 个新声明、9 个修改声明和 1 个遗漏2015 年 CPG 的声明。其余声明未更改，但更新了文献综述和支持声明。从 2014 年 1 月 1 日到 2021 年 12 月 1 日，对 MEDLINE、PubMed、Scopus EMBASE 和 Cochrane 系统评价数据库进行了系统检索。对指南中的每个陈述进行了单独的文献检索，并且仅限于英语和成年患者（图 1）。搜索策略基于肠道造口的概念，以及与这些诊断相关的各种相关诊断程序、手术干预和护理途径，使用多个主题词、文本词和描述符。对 4008 篇筛选文章的证据水平进行了评估，有利于随机临床试验、荟萃分析和系统评价、比较研究和大型注册回顾性研究，而不是单机构系列、回顾性评价和观察性研究。还审查了通过嵌入式参考文献和其他资源以及相关协会的实践指南或共识声明确定的其他参考文献。最终评估了 205 条引用列表的方法学质量，评估了证据基础，并由分委会为该指南制定了治疗指南。每个陈述的最终推荐等级和证据等级是使用推荐等级、评估、发展和评估系统确定的（表 2）。20当关于证据基础或治疗指南的协议不完整时，委员会主席、副主席和 2 名指定的审查员的共识决定了结果。从开始到最终出版，ASCRS CPG 委员会的成员共同制定了这些指南。小组委员会提出的建议由整个 CPG 委员会审议。最终建议由 ASCRS 执行委员会批准，并在结肠和直肠疾病中进行了同行评审. 通常，每个 ASCRS CPG 每 5 年更新一次。编写本指南没有收到任何资金，作者声明没有与本材料相关的利益冲突。本指南符合研究和评估指南评估清单。
| 话题 | 推荐 |
|---|---|
| 2022 年新建议 | |
| 造口闭合 | 11. 在没有临床怀疑吻合口裂开或狭窄的情况下，在关闭保护性造口之前可能不需要进行常规水溶性对比研究。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C |
| 12. 对于没有吻合口漏临床证据的低风险结直肠吻合术患者，可以早期关闭保护性回肠造口。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B | |
| 2022 年更新的建议 | |
| 围手术期管理 | 2. 适当的潜在造口部位应尽可能由经过培训的提供者在术前标记。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B |
| 造口术 | 5. 有指征时，袢回肠造口术或袢结肠造口术对粪便分流有效。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B |
| 7. 在非肥胖患者中，回肠造口术时无需常规使用支撑杆。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A | |
| 8. 不建议在造口术时常规使用预防性网片预防造口旁疝。推荐等级：基于高质量证据的弱推荐，2A | |
| 9. 末端结肠造口的腹膜外隧道可降低造口旁疝的风险。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B | |
| 10. 通过围手术期护理途径管理新回肠造口术患者可能会降低再次入院的风险。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B | |
| 造口闭合 | 13. 回肠造口环闭合可以使用钉合或手缝技术进行。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A |
| 14. 可行时应进行造口部位皮肤近似，荷包皮肤闭合与其他技术相比具有优势。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A | |
| 15. 微创 Hartmann 逆转是开放逆转的安全替代方案。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B | |
| 2015 年建议被排除在外 | |
| 造口术 | 可以考虑使用抗粘连材料来减少临时造口部位的粘连。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B |
| 描述 | 收益与风险和负担 | 支持证据的方法学质量 | 影响 | |
|---|---|---|---|---|
| 1A | 强烈推荐：高质量证据 | 收益明显大于风险和负担，反之亦然 | 没有重要限制或来自观察性研究的压倒性证据的随机对照试验 | 强烈推荐：可以在大多数情况下无保留地适用于大多数患者 |
| 1B | 强烈推荐：中等质量证据 | 收益明显大于风险和负担，反之亦然 | 具有重要局限性（结果不一致、方法学缺陷、间接或不精确）或来自观察性研究的证据异常有力的 RCT | 强烈推荐：可以在大多数情况下无保留地适用于大多数患者 |
| 1C | 强烈推荐：低或极低质量证据 | 收益明显大于风险和负担，反之亦然 | 观察性研究或案例系列 | 强烈推荐：当更高质量的证据可用时可能会改变 |
| 2A | 弱推荐：高质量证据 | 收益与风险和负担紧密平衡 | 没有重要限制或来自观察性研究的压倒性证据的随机对照试验 | 弱推荐：最佳行动可能因情况或患者或社会价值观而异 |
| 2B | 弱推荐：中等质量证据 | 收益与风险和负担紧密平衡 | 具有重要局限性（不一致的结果和方法学缺陷、间接或不精确）或来自观察性研究的非常有力的证据的 RCT | 弱推荐：最佳行动可能因情况或患者或社会价值观而异 |
| 2C | 弱推荐：低或极低质量证据 | 收益、风险和负担估计的不确定性；收益、风险和负担可能得到密切平衡 | 观察性研究或案例系列 | 非常弱的建议：其他替代方案可能同样合理 |
围手术期管理
1. 进行择期造口术的患者应接受由伤口造口术和失禁护士等专业提供者进行的术前和术后造口术教育。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B
围手术期的造口教育已被证明可以减少住院时间、患者焦虑和造口周围并发症的发生率，同时提高患者自我报告的生活质量。21-28一项将 42 名患者随机分配到造口术前或术后教学的强化术前教育计划的试验发现，术前教育缩短了住院时间（8 天 vs 10 天；p = 0.02），减少了出院后对计划外医疗保健干预的需求，减少了造口护理熟练程度的时间（5.5 天 vs 9 天；p < 0.001），并显着节省了成本。21其中一些发现在最近的一项回顾性研究中得到了复制，该研究将术前造口教育纳入强化康复护理途径，在这种情况下，术前教育仍然与住院时间长短相关（8 天 vs 9 天；p = 0.02 ）。29一项对 68 项研究的荟萃分析报告称，在造口手术前缺乏造口部位标记和伤口造口术护士专家会诊是与造口相关并发症可能性增加相关的 6 个风险因素之一；其他风险因素包括年龄超过 65 岁、女性、BMI 超过 25 kg/m 2、糖尿病和腹部恶性肿瘤作为造口手术的根本原因。30另一项回顾性研究评估了由经认证的伤口造口术和失禁护士 (WOCN) 领导的 2 小时术前造口教育课程对接受预期造口的结直肠手术患者的影响，并发现受过教育的患者 (n = 124) 经历了显着与未受过教育的患者相比，造口并发症更少（n = 94）。在这项研究中，研究组造口袋系统的渗漏较少，造口周围皮肤损伤较少（20% 对 45%；p = 0.002），但住院时间或 30 天再入院率没有改善。31
一项评估造口术患者的荟萃分析包括 38 项研究，并报告说，一些可改变的因素与改善生活质量有关，包括术前造口部位标记和教育（锻炼、家庭支持、社交网络的维护、精神和财务稳定性）也相关因素）。32在一项针对 402 名患者的多中心前瞻性试验中，评估了专门造口护理对新造口患者健康相关生活质量的影响，在有专门造口护士的医院接受治疗的患者不太关心外观，并且更愿意清洁，更换和处置造口术器具。此外，研究患者报告的恐惧感降低、睡眠改善和整体健康状况更好。33
2. 如果可能，应由经过培训的提供者在术前标记适当的潜在造口部位。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B
术前造口部位标记与减少术后造口和造口周围并发症以及改善患者的自我保健和医疗保健生活质量有关。在对 10 项研究（包括 2109 名患者）的系统评价中，术前造口部位标记与减少造口和造口周围并发症（早期和晚期）相关，包括脱垂、回缩、坏死、皮肤并发症（OR，0.52；95%
