中华护理杂志 第201649年卷 第 3 月 511 期卷第2014 3 期年 

冯娅婷 陈长英

 【摘要】 由于英国人口老龄化的加剧以及初级卫生保健医生的短缺，英国护士在慢性病管理中发挥着重要作用，提 供了有效且具有成本效益的初级医疗保健。 文章阐述了英国慢性病管理现状、护士在慢性病管理中承担的角色及效 果，结合我国慢性病护理工作现状，建议应加强我国社区护士人力资源配置，规范继续教育培训，应用临床实践指 南，重视护士在慢性病管理中的作用。 【关键词】 英国； 护士； 慢性病； 管理

     随着全球经济的发展和生活方式的转变，以及社 会人口结构的老龄化， 慢性非传染疾病（non-communicable chronic disease，NCD），简称慢性病，已成 为影响21世纪重要的公共卫生问题。根据WHO报告［1］ ， 2012年全球5600万死亡人口中，68%是由慢性病造 成的，慢性病已成为人类死亡原因的第一位。我国卫 生部、发改委等部委2012年发布的《慢性病防控三年 规划2012—2015》指出［2］ ，我国高血压、糖尿病、心脑 血管病、高胆固醇血症患者数超过2.6亿，慢性病导 致的死亡占 总 死 亡 的85%， 耗 用我国 卫 生 资 源 的 70%。 慢性病的病因大多源于不良生活习惯或外界 因素的长期影响，起病隐匿，发病时间长，治疗过程 往往伴随终生， 需要长期的医疗管理和照护。 护士 作为慢性病患者的主要照顾者、咨询者、教育者及管 理者，在慢性病管理中发挥着至关重要的作用，这在 许多发达国家和地区得到证实［3-5］ 。

     2015年7~8月，受 英国格拉斯哥加利多尼亚大学护理与公众卫生学院 邀请，笔者通过专题讲座、医院参观、讨论交流等方 式进行了为期3周的暑期实践交流，对英国护士的慢 性病管理工作有所了解。 现报告如下。 1 英国慢性病管理现状 根据WHO公布的数据，全球主要的慢性病包括 癌症、心血管系统疾病、慢性呼吸道疾病、糖尿病、孕 期和围产期疾病及营养不良、 意外伤害导致的慢性 病（残疾）以及其他类型慢性病（包括泌尿系统疾病、 消化系统疾病、皮肤病和过敏等）［6］ 。 据统计［7］ ，英国 死亡人口中，85%与慢性病有关，36%死于心血管疾 病，7%死于慢性呼吸系统疾病。 近年来，英国卫生保 健费用的75%消耗在慢性病管理上［8］ ，提供经济、方 便、 高质量的慢性病管理是英国卫生保健机构持续 关 注 的 问 题。 英 国 国 民 医 疗 保 健 服 务 体 系 （National Health Service，NHS）始 建于1948年，旨 在为 全体国民提供免费医疗服务， 为英国慢性病管理工 作的开展提供了有力的经济支持。

    英国慢性病患者 多集中在门诊或社区， 完善的临床实践指南可用于 指导治疗决策。 英国国 家卫生与临 床优化研究 所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）是英国卫生部非官方的公众组织，成立 于1999年4月1日， 目标是确保每个英格兰和威尔士 人平等享有NHS医疗的机会［9］ 。 NICE制定指南，设定 质量标准，管理国家数据库，为NHS、当地权威部门 和其他组织提供指南。另外，苏格兰于1993年建立了 校际指南网络，该网络由医生、护士、药师、社区医生 和其他医药专业人才组成， 它的工作方法是提出治 疗的推荐方案， 并附上临床例证的等级表明支持相 应条目的力度。 NICE 2015年陆续发布有糖尿病足 问题的预防和管理指南、儿童和青年人糖尿病（1型 和2型）的诊断和管理指南、慢性肾病患者贫血的管 理指南等， 为英国护士慢性病管理提供了坚实的理 论依据与指导。 1990年，英国通过立法《社区服务法案》［10］ ，强调 卫生服务的重点向预防疾病、 健康促进和健康教育 转移。 但初级卫生保健医生的短缺成为提供全面慢 性病管理的主要障碍［11］ 。 此种现象推动了护士角色 和责任的扩张，英国等发达国家将护士开业者、护士 门诊引入基层医疗保健当中， 以此来帮助满足不断 

DOI：10.3761/j.issn.0254-1796.2016.03.026 作者单位：450000 郑州市 郑州大学第一附属医院门诊部 通信作者：陈长英，E-mail：changying000@126.com 冯娅婷：女，本科（硕士在读），护师，E-mail：fengyatingmay@126.com 2015-09-10收稿 英国护士在慢性病管理中的作用及启示 冯娅婷 陈长英 【摘要】 由于英国人口老龄化的加剧以及初级卫生保健医生的短缺，英国护士在慢性病管理中发挥着重要作用，提 供了有效且具有成本效益的初级医疗保健。 文章阐述了英国慢性病管理现状、护士在慢性病管理中承担的角色及效 果，结合我国慢性病护理工作现状，建议应加强我国社区护士人力资源配置，规范继续教育培训，应用临床实践指 南，重视护士在慢性病管理中的作用。 

【关键词】 英国； 护士； 慢性病； 管理 护理论坛 381 C M Y K 第 49 卷 第 1 期 2014 年 中华护理杂志 Chin J Nurs， March 2016， Vol. 51， No． 3 中华护理杂志 2016 年 3 月第 51 卷第 3 期 增加的慢性病护理需求。 作为最大的健康保健劳动 力，英国护士通过与医师、治疗师等多学科专业团队 相互合作，凭借丰富的临床经验、完善的临床实践指 南以及专业的理论培训， 可以为慢性病患者制订检 查计划，调整常规药物剂量，并适当参与复杂或不稳 定患者的进一步医疗评估。在英国，护士引导的慢性 病照护模式已广泛被患者、护士和全科医生所接受， 护士已成为英国国民医疗保健制度的重要角色。 2 英国参与慢性病管理的护士类型 2.1 诊所护士 诊所护士受雇于全科医生，关于英国诊所护士 的最早描述出现在1967年［12］ ，英国卫生服务的重点 转向预防疾病、健康促进和健康教育后，英国全科医 生纷纷在社区开设诊所， 诊所护士受聘数量明显增 加。在英国国民医疗保健服务体系下，除急症患者可 直接到医院急症室就诊外， 其他患者均需先预约看 全科医生，由全科医生根据病情不同分诊，病情重者 由全科医生转诊入院治疗，或看专科门诊，病情轻者 则由全科医生对症开药回家治疗。 慢性病患者因疾 病特点常由全科医生负责诊疗， 为减轻全科医生诊 疗负担，诊所护士角色得到重视。诊所护士的主要工 作是分诊、进行患者的首次问诊、进行免疫接种、协 助产前诊断并经常访视老年患者。

 诊所护士常常作 为慢性病患者首次接触的医疗服务人员在慢性病预 防、诊断、纠正不良生活习惯、筛选危险因素、慢性病 自我管理方面发挥重要作用。 2.2 开业护士 开业护士是指经过专门训练的能够提供通常情 况下由医生进行的许多初级保健护理的注册护士， 具有一定的学历水平， 与全科医生具有相同的工作 自主权， 临床和实践能力高于诊所护士。 开业护士 在1983年被引入英国初级卫生保健［13］ ，与医生共同 进行临床评估， 负责常见慢性病的诊断和治疗。 由 于接受了某一护理实践领域的高等教育并且具有一 定的临床经验， 开业护士能够扮演护理医生的角色， 具有开设护士门诊的资质。 护士门诊的工作范围包 括评估及检测患者的健康状况，危险因素的评估，患 者的健康教育， 健康生活方式的促进以及延续性护 理。开业护士针对呼吸系统疾病、肿瘤、糖尿病、肥胖 和心脏疾病等慢性病患者提供护士专科门诊。 糖尿 病护理门诊开业护士服务的主要内容有： ①对患者 进行全面评估及监察，包括患者的病史、家庭背景、 工作情况、日常生活习惯等，进行体格检查、健康评 估；②为糖尿病患者提供诊断并进行管理，让患者维 持正常的血糖水平；③制订实验室检查计划，为患者 提供周年检查， 及早发现并发症； ④开具处方药物 （3~5级）或提供其他治疗方法；⑤进行有关疾病预 防、控制、保健和康复等方面的健康教育，使患者采 取健康的生活方式，提高其自我管理能力；⑥进行家 庭或者电话随访，同时对其家属进行健康教育；⑦对 确诊入院患者进行院内随访，进行术前评估及准备［14］ 。 高血压门诊开业护士的角色主要包括：①提供定期 护士会诊、健康评估及教育，控制患者的血压水平； ②指导患者用药，患者的治疗效果评估，识别药物并 发症及过敏反应；③帮助患者认识高血压危险因素； ④进行标准的血压测量， 指导患者各种自测血压计 的使用；⑤采集血样，并提供周年检查，对不正常实 验数据进行分析， 以便评估患者患心血管疾病的风 险［15］ 。根据调查［16］ 显示，英国愿意到开业护士开设的 护士门诊就诊的慢性病患者越来越多， 因为开业护 士就诊的内容涵盖面较医生广， 它不但从医学的角 度对患者给予指导，还从健康教育、心理咨询、生活 起居、饮食习惯等方面指导患者的自我管理。通过提 供社会心理学的支持，促进二级预防，满足患者的整 体需求， 开业护士解决了日渐增多的慢性病患者照 顾需求。

 2.3 社区护士 社区护士是 英国国民医 疗服务体系 的 高 级 护 士，需是成人护理专业毕业的注册护士，有至少2年 的专业实践经验，具有学士学位或研究生文凭。社区 护士管理社区卫生保健，领导社区保健小组，进行患 者家庭访视， 提供慢性病患者的姑息护理、 伤口护 理、导管护理和用药护理等。社区护士根据个体资质 具有与全科医生相同的处方权， 他们的工作内容涉 及住院患者的后续照顾及慢性病患者的长期照顾， 协同全科医生预防不必要的或可避免的患者住院。 社区护士保持患者在自己家的状态下提供护理，保 持患者的独立性， 在慢性病患者出院后提供额外支 持。 社区护士的工作重点是熟练地掌握以患者为中 心的整体医疗保健服务， 使慢性病患者的健康状态 最大化，理解社区居民的健康需求［17］ 。社区护士能够 督促慢性病患者改变不良生活方式及行为， 并对其 进行健康教育，了解疾病高危因素、预防并发症、指 护理论坛 382 C M Y K Chin J Nurs， March 2016， Vol. 51， No． 3 中华护理杂志 第201649年卷 第 3 月 511 期卷第2014 3 期年 导慢性病患者的自我管理。 社区护士起到了慢性病 患者从医院到社区和患者家庭之间的“无缝隙衔接” 作用。 3 英国以护士为主导的慢性病管理效果 研究［3-5］ 证实，以护士为主导的慢性病管理模式 通过为患者提供慢性病治疗的健康教育、 帮助患者 进行自我管理以及指导二级预防策略， 提供了有效 且具有成本效益的初级医疗保健， 英国慢性病患者 接受由护士引导的照护模式已非常普遍。 一项英国 全国性调查［18］ 结果显示，382例应答的哮喘和慢性阻 塞性肺疾病患者中，255例（66%）由护士明确诊断并 进行后续疾病管理。 这样的安排可以使全科医师专 注于更复杂的患者，给予他们更长的磋商时间。通过 对31篇以护士为主导的慢性病管理的研究进行分析 发现， 开业护士管理下的慢性病患者生物物理学指 标结果得到较好改善， 在评估心血管疾病危险因素 的研究中， 开业护士管理下的患者糖化血红蛋白降 低 了 0.4% ， 收 缩 压 和 舒 张 压 分 别 降 低 4mmHg （1mmHg =0.133kPa） 和 2mmHg， 总 胆 固 醇 降 低 了 9mmol/L［19］ 。 

具有较高心血管疾病风险的患者，通过 以护士为主导的管理措施干预， 呈现出总体积极的 影响，糖化血红蛋白、血压和高脂血症都得到有效控 制［3］ 。 开业护士管理的慢性病患者通过以护士为主 导的管理措施，相较于常规治疗的慢性病患者，达到 目标总胆固醇和血压的比率较高。一项研究［20］ 证实， 最初由全科医生负责1年2次诊疗的糖尿病患者，随 后由护士门诊进行监控， 与全科医生门诊的结果相 对比，患者糖化血红蛋白和胆固醇水平降低，患者的 服药依从率显著改善。 Angermann等［21］ 研究发现，充 血性心力衰竭的患者在开业护士的管理下，可降低 病死率， 更多的患者被给予血管紧张素转换酶抑制 药或血管紧张素受体阻断药的治疗，并降低了与充 血性心力衰竭有关的住院治疗。 诊所护士引导的缺 血性心脏病患者的冠状动脉预防保健已被患者和护 士所接受， 并使患者的生活方式和健康状况得到改 进。护士引导的二级预防使总死亡有所降低，冠状动 脉事件发生越来越少，成本效益逐渐降低［22］ 。开业护 士管理下的慢性病患者对对护理人员的满意度更高， 能够坚持对治疗的依从性，且能够坚持改善生活方式。 4 英国护士慢性病管理现状对我们的启示

 4.1 推进分级诊疗，优化社区医疗资源配置 随着社会经济发展和人口老龄化进程的加快， 我国现有的医疗保健模式已不能适应慢性病患者日 益多样化、多层次的健康需求，慢性病患者的卫生保 健服务逐步向家庭、社区延伸。国家卫生计生委下发 的《2015年卫生计生工作要点的通知》中指出，要制 订分级诊疗办法， 推进分级诊疗， 健全分级诊疗体 系。 NHS也是实行分级保健制：一级保健，称为基础 保健， 是NHS的主体， 由家庭诊所和社区诊所等构 成；二级保健，是指医院，负责重病和手术治疗，以及 统筹调配医疗资源等。 英国护士主要通过一级保健 发挥在慢性病管理中的作用。 而我国目前社区卫生 服务人员配备严重不足、人员结构不合理，慢性病患 者对社区依从性不高。 WHO指出，护士将成为初级卫 生保健的主要力量［23］ 。 不仅应推动分级诊疗，还应加 大对基层卫生医疗机构的资源投入， 扩充基层护士 的人力资源， 重视护士在慢性病患者分级诊疗中的 作用，发挥护士危险因素评估、健康教育、改善患者 不良生活习惯的作用， 提高我国慢性病患者的生活 质量。 让社区护士主动承担起一部分目前由社区医 生在从事的健康教育、 老年人健康管理等随访服务 工作，充分发挥不同资质护理人员的作用。 

4.2 提高护士学历水平，加强继续教育培训 现阶段， 我国医疗保健服务体系中护理工作仍 然从属于医疗，以完成医嘱为目的，护士服务内容局 限，功能发挥不充分。其主要原因与我国护理团队理 论知识水平欠缺，临床护理人员年轻化，临床实践经 验不足有关。 目前，我国注册护士的学历层次构成是： 研究生0.1%，本科12.4%，大专48.4%，中专37.3%，高 中及以下1.7%［24］ ，目前护士本科学历构成与英国等 发达国家还有很大差距。 不良生活方式（如吸烟、酗 酒、暴饮暴食、缺乏运动）是导致慢性病发生、发展的 重要诱因， 健康教育对于降低慢性病的致残率和致 死率有着非常重要的意义。 护士是健康教育的主要 实施者， 高学历水平及扎实的理论知识是健康教育 的基石。英国除具有较高学历层次的护士外，还注重 护士的继续教育， 规定护士每年脱产2个月带薪学 习，使护士的再教育落实到实处，注重个人的继续再 教育与职业终身教育。 我国国家卫生部虽自1997年 颁布了《继续护理教育暂行规定》，但目前仍没有全 国统一的培训模式及考核标准。 我国护士除发挥自 身优势外，还需加强自身理论知识，规范继续教育培 训，有计划、有系统的进行在职培训，更新知识结构， 提高我国护理团队的学历水平。 

护理论坛 383 C M Y K 第 49 卷 第 1 期 2014 年 中华护理杂志 Chin J Nurs， March 2016， Vol. 51， No． 3 中华护理杂志 2016 年 3 月第 51 卷第 3 期 4.3 制订临床实践指南，加强多学科团队合作 英国护士在 进行慢性病 管理的临床 实践 过 程 中，有专业医学机构出台的成熟的临床实践指南做 指导，保证了慢性病管理的正确顺利进行，而我国与 英国对比有所欠缺。 我国目前慢性病管理的临床实 践指南尚不够成熟， 大多参考英国等发达国家已出 版的指南，更新速度较慢，且使用率较低。 加强我国 慢性病诊断和管理的临床实践指南的制订及推广运 用，有利于提高护士在慢性病管理中的作用，改善慢 性病患者生活质量。另外，英国慢性病管理常常依靠 多学科团队的合作，护士在其中起重要作用。护士除 需要进行慢性病患者的健康评估、并发症检查、健康 教育外，当患者处于慢性病高风险状态时，需转介到 合适的医疗服务。加强多学科团队合作，可为慢性病 患者提供高质量的护理服务。

 参 考 文 献 ［1］ WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2014 ［EB/OL］. ［2015-09-04］. http：//www. who. int/nmh/publications/ncdstatus-report-2014/en. ［2］ 卫生部疾病控制司. 慢性病防治中国专家共识［J］. 心脑血管病 防治，2012，12（5）：349. ［3］ Joseph P，Teo K. Optimal medical therapy，lifestyle intervention，and secondary prevention strategies for cardiovascular event reduction in ischemic heart disease［J］. Curr Cardiol Rep， 2011，13（4）：287-295. ［4］ Barkauskas VH，Pohl JM，Tanner C，et al. Quality of care in nurse-managed health centers［J］.Nurs Adm Q，2011，35（1）：34-43. ［5］ Newhouse RP，Stanik-Hutt J，White KM，et al. Advanced practice nurse outcomes 1990-2008：a systematic review［J］. Nurs Econ，2011，29（5）：230-250. ［6］ WHO. World Health Statistics 2008［R］. Geneva：World Health Organization，2008. ［7］ 杨姣，唐四元，吉彬彬. 社区护士在促进慢性病病人自我管理中 的作用［J］. 护理研究，2011，25（1A）：4-6. ［8］ Institute of Medicine. Living Well with Chronic Illness：A Call for Public Health Action［EB/OL］. ［2015-09-04］. http：//iom. nationalacademies.org/Reports/2012/Living-Well-with-Chronic-Illness.aspx. ［9］ National Institute for Health and Clinical Excellence. About us ［EB/OL］. ［2015-09-04］. http：//www. nice. org. uk/about. ［10］ OPSI. National Health Service and Community Care Act 1990 ［EB/OL］. ［2015-09-04］. https：//en.wikipedia.org/wiki/National_ Health_Service_and_Community_Care_Act_1990. ［11］ Jessup M，Alb ert NM，Lanfear DE，et al. ACCF/AHA/HFSA 2011 survey results：current staffing profile of heart failure programs，including programs that perform heart transplant and mechanical circulatory support device implantation ［J］. J Card Fail，2011，17（5）：349-358. ［12］ Smith JW，Mottram EM. Extended use of nursing services in general practice［J］. Br Med J，1967，4（5580）：672-674. ［13］ Stilwell B，Greenfield S，Drury M，et al. A nurse practitioner in general practice：working style and pattern of consultations［J］. J R Coll Gen Pract，1987，37（297）：154-157. ［14］ Harvey S，Peterkin G，Wootton R. Eleven years of experience with low bandwidth telemedicine in a nurse-led rural clinic in Scotland［J］. J Telemed Telecare，2010，16（8）：417-421. ［15］ Schultz JF，Sheps SG. Management of patients with hypertension：a hypertension clinic model［J］. Mayo Clin Proc，1994，69 （10）：997-999. ［16］ Tshiananga JK，Kocher S，Weber C，et al. The effect of nurseled diabetes self-management education on glycosylated hemoglobin and cardiovascular risk factors：a meta-analysis［J］. Diabetes Educ，2012，38（1）：108-123. ［17］ Dickson CA，Gough H，Bain H. Meeting the policy agenda ， part 1：the role of the modern district nurse［J］. Br J Community Nurs，2011，16（10）：495-500. ［18］ Upton J，Madoc-Sutton H，Sheikh A，et al. National survey on the roles and training of primary care nurses in the UK in 2006：are we making progress?［J］. Prim Care Respir J，2007，16 （5）：284-290. ［19］ Shaw RJ，McDuffie JR，Hendrix CC，et al. Effects of NurseManaged Protocols in the Outpatient Management of Adults With Chronic Conditions A Systematic Review and Metaanalysis［J］. Ann Intern Med，2014，161（2）：113-121. ［20］ Furler JS，Blackberry ID，Walker C，et al. Stepping up：a nurseled model of care for insulin initiation for people with type 2 diabetes［J］. Fam Pract，2014，31（3）：349-356. ［21］ Angermann CE，St觟rk S，Gelbrich G，et al. Mode of action and effects of standardized collaborative disease management on mortality and morbidity in patients with systolic heart failure：the Interdisciplinary Network for Heart Failure （INH） study［J］. Circ Heart Fail，2012，5（1）：25-35. ［22］ Turner DA，Paul S，Stone MA，et al. Cost-effectiveness of a disease management programme for secondary prevention of coronary heart disease and heart failure in primary care ［J］. Heart，2008，94（12）：1601-1606. ［23］ 王荟苹，王燕，王申. 国内外糖尿病护理门诊的研究进展及思 考［J］. 中国护理管理，2013，13（2）：107-109. ［24］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 2013中国卫生 统计年鉴［EB/OL］. ［2016-01-06］. http：//www. nhfpc. gov. cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013. html. （本文编辑 顾媛媛）