欧洲缓和医疗现状 张瑞萍

近几十年来，欧洲国家正经历着急剧的老龄化过 程，肿瘤与非肿瘤病人迅速增加，为了提高病人及其家 庭的生活质量，缓和医疗得到飞速的发展。 根据世界 卫生组织（ｗｏｒｌｄ ｈｅａｌｔｈ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ， ＷＨＯ）的定义，缓 和医疗是从疾病的诊断到生命的末期，以及居丧阶段， 通过减轻疼痛和症状，给予灵性和社会心理的支持来 提高面临威胁生命疾病的病人及其家属的生活质量。 其主要目的包括：（１）减轻症状；（２）最新的治疗目的 交流；（３）对病人及其家属在整个治疗过程中的支持。 此外，ＷＨＯ 还推荐缓和医疗要成为健康照护的一部 分，所有遭遇生命威胁的病人都应该得到缓和医疗的 服务。 这样的观点得到欧洲缓和医疗学会和欧洲各成 员国理事会的高度赞同。 对于患有威胁生命疾病的病 人，将缓和医疗整合入常规的治疗中，在提高病人及其 家庭生活质量方面发挥重要的作用［１⁃４］ 。 目前，整合缓和医疗还没有明确的定义， Ｓｉｏｕｔａ 等［５］认为： 整合缓和医疗包括行政人员、组织者、临床 工作者和服务者这样一个网络一起来实现对病人的连 续性照护，其目的是为了提高病人的生活质量，为濒死 的病人及其家属提供更好的支持。 整合缓和医疗的实 施需要有规范的照护模式，为病人及照顾者提供标准 化的服务框架。 从 １９９５ 年 １ 月 １ 日至 ２０１３ 年 １２ 月 ３１ 日，共 １４ 个符合要求的研究，［７ 个关于慢性疾病 （痴呆、多发性硬化、慢性心功能不全、艾滋病），４ 个关 于恶性肿瘤，３ 个为终末期病人（肿瘤与非肿瘤）］，其 中，６ 个研究来自英国，２ 个来自西班牙，２ 个来自荷 兰，意大利、挪威、法国和德国各 １ 个。 虽然研究方法 不同，照护的框架也不完全一致，但上述研究的焦点主 要集中在以下几个方面，（１）加强干预措施：所有的研 究都将焦点聚集在症状的治疗，特别是躯体症状的控 制，如呼吸困难、便秘、恶心、呕吐、腹泻等， 以及情感 的异常， 如 激 动、 混 乱、 恐 惧、 谵 妄， 认 知 和 社 会 功 能［６⁃７］ 。 （２）服务场所：整合缓和医疗的实施可以在任 何场所中进行，大部分是在医院和家庭照护中。 （３） 开始的时机：由临床医生来决定，对于面临生命威胁的 病人，在疾病开始治疗时即介入缓和医疗。 （４） 小组 成员：由多学科团队组成，包括全科医生、内科专家、护 士和专科护士、精神病专家和心理学专家、行政管理人 员、社工、急救服务人员、营养师和职业理疗师等。 有 些研究还包括缓和医疗医生、护士及心理学家［８⁃９］ 。 （５）合作策略：在整合缓和医疗开始前小组成员召开 会议，或者小组负责人和相关的治疗专家之间召开会 议来决定实施。 （６）效果评价：除了一个研究外，其他 所有的研究都表明整合缓和医疗具有积极的作用，如 很好的症状控制、更好的生活质量、更好的医患沟通、 更多的病人在家里去世、更高的成本效益［７］ 。 以上可 以认为是整合缓和医疗的框架，这个框架需要注意三

点：（１）治疗： 即减轻痛苦；（２）咨询：即在疾病治疗中 和终末期，与病人及其家属交流讨论治疗方案的选择， 终末阶段的决定和病人的愿望要纳入整合缓和医疗 中。 （３）培训：对于参与缓和医疗的医生、护士及其他 服务者进行教育与培训，形式可以多种多样。 对于肿瘤病人，整合缓和医疗是同样适用的，随着 人口的老龄化，肿瘤病人急速增加，虽然目前肿瘤的治 疗已经得到很大的改善，但 １ ／ ３ 的病人在诊断 ６ 个月 内死亡，欧洲和美国的许多肿瘤协会如 ＡＳＣＯ、ＥＳＭＯ、 ＮＣＣＮ 等同样推荐早期缓和医疗的介入。 许多研究已 经表明，早期缓和医疗的整合能提高病人的生活质量， 提高病人的满意度，减少照护的负担，减少无用的治疗 干预措施。 ＮＣＣＮ 指南指出所有的肿瘤病人在初次就 诊时都应该评价是否需要缓和医疗的介入，ＡＳＣＯ 的 专家委员会一致同意对于任何的有转移的肿瘤病人和 （或）有症状的肿瘤病人将标准的肿瘤治疗和缓和治 疗同时进行。 Ｖａｎ Ｂｅｅｋ 等［１０］ 对于成年人肿瘤病人缓 和医疗在指南及临床路径中的整合情况进行了系统的 文献回顾，采用伊曼纽尔整合缓和标准（Ｅｍａｎｕｅｌ􀆳ｓ ｉｎ⁃ ｔｅｇｒａｔｅｄ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｃｒｉｔｅｒｉａ，ＩＰＣ），包括 １１ 个模块来 评价缓和医疗的整合情况，该文章强调了整合缓和医 疗的重要性，至少满足 １０ 个（共 １１ 个）标准才能达到 整合缓和医疗的基准。 这些标准如下。 （１）讨论疾病治疗的有限性及预后：根据病人的 需要和偏好，以开放和诚实的态度，与病人及其家属讨 论病情，共同分享治疗计划。 （２）对病人进行整体评 估：从病人躯体的、心理的、社会的和灵性的几个方面 做全面评估。 （３）整体评估的时机：应该在疾病的早 期进行整体评估，且在任何时间，在疾病出现变化或出 现新的症状时随时评估。 （４）缓和医疗介入的时机： 根据病人及其家属的要求，疾病分期以及突然出现问 题时。 （５）病人愿望的评估：所有的指南均同意对病 人的愿望进行评估，要在病人与缓和治疗专家不断的 交流中获得。 （６）持续的目标调整：缓和医疗专家要 通过不断的咨询病人调整目标。 （７）减轻痛苦：重视 通过适当的药物和策略来减轻病人躯体和心理的痛 苦。 （８）进一步照顾计划：根据病人的愿望和偏好制 定高级的治疗计划。 （９）加入缓和医疗小组：所有的 指南均强烈推荐缓和医疗小组由多学科组成，包括内 科医生、护士、心理学家、精神病学家、社会工作者和神 职人员等。 （１０） 最后几小时的照顾：区分出濒死阶 段，根据病人及家属的要求和愿望进行症状控制。 （１１）哀伤和居丧服务：主要内容是对家庭进行恰当的感情和灵性的支持。 综上所述，欧洲缓和医疗发展较早且完善，目前， 缓和医疗在欧洲已成为一门成熟的学科。 这是一个多 学科、多位专家及志愿者，宗教人士等参与，由政府支 持的服务网络，渗透在任何疾病的终末期和肿瘤诊断 时，整合在疾病的治疗中，其目的是为了给病人一个更 好的死亡质量，减轻痛苦，满足愿望。

［参考文献］ ［１］ Ｔｅｍｅｌ ＪＳ， Ｇｒｅｅｒ ＪＡ， Ｍｕｚｉｋａｎｓｋｙ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌ⁃ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ［Ｊ］． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２０１０， ３６３（８）：７３３⁃７４２． ［２］ Ｍａｚａｎｅｃ Ｐ， Ｄａｌｙ ＢＪ， Ｐｉｔｏｒａｋ Ｅ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｎｅｗ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｐａｌ⁃ ｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｏｎｃｏｌｏｇｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｊ Ｈｏｓｐ Ｐａｌｌｉａｔ Ｎｕｒｓ， ２００９，１１（６）：３２４⁃３３１． ［３］ Ｚｉｍｍｅｒｍａｎｎ Ｃ， Ｓｗａｍｉ Ｎ， Ｋｒｚｙｚａｎｏｗｓｋａ Ｍ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ： ａ ｃｌｕｓｔｅｒ⁃ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［ Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ，２０１４， ３８３（９９３０）： １７２１⁃１７３０． ［４］ Ｂａｋｉｔａｓ Ｍ， Ｌｙｏｎｓ ＫＤ， Ｈｅｇｅｌ ＭＴ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａ ｐａｌｌｉａ⁃ ｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ： ｔｈｅ Ｐｒｏｊｅｃｔ ＥＮＡＢＬＥＩＩ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎ⁃ ｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． ＪＡＭＡ， ２００９， ３０２（７）：７４１⁃７４９． ［５］ Ｓｉｏｕｔａ Ｎ， Ｂｅｅｋ ＫＶ， Ｅｅｒｄｅｎ ＭＥ， ｅｔ ａｌ． Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｉｎ Ｅｕｒｏｐｅ： ａ ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｅｍｐｉｒｉｃａｌｌｙ⁃ｔｅｓｔｅｄ ｍｏｄｅｌｓ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． ＢＭＣ Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ Ｃａｒｅ，２０１６，１５：５６． ［６］ Ｅｄｍｏｎｄｓ Ｐ， Ｈａｒｔ Ｓ， Ｇａｏ Ｗ， ｅｔ ａｌ． Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｐｅｏｐｌｅ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ａｆｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ： ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｎｏｖｅｌ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ［ Ｊ ］． Ｍｕｌｔ Ｓｃｌｅｒ， ２０１０， １６ （ ５ ）： ６２７⁃６３６． ［７］ Ｊｏｒｄｈøｙ ＭＳ， Ｆａｙｅｒｓ Ｐ， Ｌｏｇｅ ＪＨ， ｅｔ ａｌ． Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｉｎ ｐａｌ⁃ ｌｉａｔｉｖｅ ｃａｎｃｅｒ ｃａｒｅ： ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ａ ｃｌｕｓｔｅｒ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ［Ｊ］． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００１，１９（１８）：３８８４⁃３８９４． ［８］ Ｃｏｌｏｍｂｅｔ Ｉ， Ｍｏｎｔｈｅｉｌ Ｖ， Ｄｕｒａｎ ＪＰ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｏｎ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｅｎｄ⁃ｏｆ⁃ｌｉｆｅ ｃａｒｅ： ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ５２１ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［ Ｊ ］． ＢＭＪ Ｓｕｐｐｏｒｔ Ｐａｌｌｉａｔ Ｃａｒｅ， ２０１２，２（３）：２３９⁃２４７． ［９］ Ｃｏｎｓｔａｎｔｉｎｉ Ｍ， Ｒｏｍｏｌｉ Ｖ， Ｌｅｏ ＳＤ， ｅｔ ａｌ． Ｌｉｖｅｒｐｏｏｌ ｃａｒｅ ｐａｔｈｗａｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ： ａ ｃｌｕｓｔｅｒ ｒａｎ⁃ ｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ， ２０１４，３８３（９９１３）：２２６⁃２３７． ［１０］ Ｖａｎ Ｂｅｅｋ Ｋ， Ｓｉｏｕｔａ Ｎ， Ｐｒｅｓｔｏｎ Ｎ， ｅｔ ａｌ．Ｔｏ ｗｈａｔ ｄｅｇｒｅｅ ｉｓ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｉｎ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｎｄ ｐａｔｈｗａｙｓ ｆｏｒ ａｄｕｌｔ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ Ｅｕｒｏｐｅ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］． ＢＭＣ Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ Ｃａｒｅ，２０１６， １５：２６． （收稿日期：２０１７⁃１０⁃１０）