美国缓和医疗现状研究 王琳 侯莉

现代缓和医疗起源于一场基督教人士发起的临终 关怀运动。 １９６７ 年，英国圣公会护士桑德斯（ Ｃｉｃｅｌｙ Ｓａｕｎｄｅｒｓ） 启用了圣克里斯多夫临安宁疗护所 （ Ｓｔ． Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ􀆳ｓ Ｈｏｓｐｉｃｅ Ｈｏｕｓｅｓ），专门收治生命＜６ 个月 的病人，让他们在生命的最后时光得以尽量舒适、有尊 严、有准备和平静地离世。 １９８２ 年，美国国会颁布法 令，在联邦医保中增加临终关怀内容。 ２０１１ 年美国人 口为 ３􀆰 １１ 亿人，接受临终关怀服务的对象为 １６５ 万， 同年死亡人数约为 ２５１􀆰 ３ 万，其中接受临终关怀服务 后死亡的病人约为 １０５􀆰 ９ 万人（占当年死亡人数的 ４２􀆰 １４％） ［１］ 。 现将美国缓和医疗现状综述如下。 １ 缓和医疗与临终关怀的界定 在美国及越来越多的国家，缓和医疗和临终关怀 具有不同的含义。 缓和医疗是跨学科的医疗（医学，护 理，社会工作者，牧师和适当的其他专业），重点是改 善任何年龄段患有严重疾病的病人和家属的生活质 量［２］ 。 通过防治疼痛、其他症状及精神心理困扰，进 行良好的沟通，建立符合病人意愿的医护照料的个体 化目标，并通过全方位多角度的照护，为病人和他们的 亲人提供更多的支持。 理想情况下，缓和医疗在病人 诊断之初就可以开始了，并且与诊断的疾病治疗共同 进行。 临终关怀是一个正规的跨学科照护项目，为生命 的最后数月提供缓和医疗服务。 其支付机制的设置因 国家而异。 美国与大多数其他国家不同，临终关怀是 一种相对独立的终末期照护系统。 准入标准由保险福 利和联邦计划（医疗保险，医疗补助和退伍军人事务） 确定，医疗保险认证的临终关怀受到严格的监管要求。 目前，有＜６ 个月生存期且愿意放弃治愈性治疗和无效 抢救（保险 Ａ 部分）的病人符合临终关怀［３］ 。 根据 Ｋｅｌｌｅｙ 等［３］ 总结的美国临终关怀和缓和医 疗之间的差异，在本文中，使用“临终关怀（ ｈｏｓｐｉｃｅ）” 一词来描述美国医疗保健服务提供系统，其中提供医 疗保险收容所的缓和医疗，使用“缓和医疗（ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ）”来描述跨学科专业，以及“缓和医学（ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ⁃ ｍｅｄｉｃｉｎｅ）” 来描述美国医学专业 委 员 会 的 正 规 亚 专科。

２ 缓和医疗的内容 缓和医疗的核心内容包括对身心健康症状的评估 和治疗，精神卫生的鉴别和支持，专家沟通，建立护理 目标，协助复杂的医疗决策和协调照护［２］ （表 １）。 理 想情况下，以上这些内容应该由社区医师或全科医师 提供，比如很多非复杂的疾病，如高血压或糖尿病都是 由初级的保健医师治疗管理，而不是由心脏病或内分 ７ 实用老年医学 ２０１８ 年 １ 月第 ３２ 卷第 １ 期 Ｐｒａｃｔ Ｇｅｒｉａｔｒ，Ｊａｎ． ２０１８，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．１ 泌专家管理，专科级缓和医疗小组为复杂、疑难的临床 病例提供照护。 表 １ 缓和医疗领域及国家共识小组指南的建议 领域 关键建议 照护的结构和流程 跨学科团队，综合跨学科评估， 教育和培训； 与临终关怀计划 的关系 躯体方面的照护 疼痛和其他症状使用最佳做法 进行管理 心理和精神方面的照护 心理和精神问题得到评估和管 理； 病人和家属可获得悲伤和 丧亲照护计划 社会方面的照护 具有适当护理计划的跨学科社 会评估；转诊到合适的的机构 灵性，宗教和存在感方面 的照护 评估和解决精神问题； 提供与 社区和精神或宗教资源的联系 文化方面的照护 评估和了解对病人和家属的特 定文化；募集和实践来反映社区 文化的多样性 对濒死病人的善终服务 确认并传达即将死亡的迹象和 症状；病人符合条件时推荐临终 关怀 伦理和法律方面的照护 以病人的目标、偏好和选择为基 础制定治疗计划；该团队知晓相 关的联邦和州法律法规 ２􀆰 １ 身心症状 在晚期疾病的背景下，使用有效的仪 器进行常规综合症状评估，可以改善症状的鉴别，并提 高舒适度，获得更好的治疗效果［４］ 。 ２􀆰 ２ 灵性 Ｅｌ Ｎａｗａｗｉ 等［５］ 研究表明，精神问题在重 症病人中很常见，大多数人希望与医生讨论他们的精 神状况。 一般认为，医疗保健牧师应该提供精神照 护［２］ ，但医疗保健牧师数量不足，得到缓和医疗认证 的更少。 因此，重症病人依赖团队中其他成员来解决 精神问题。 大量研究强调重症病人的精神需求和尊重其宗教 习俗的重要性［３］ 。 梅奥诊所健康系统精神护理中的 牧师迈克尔·布朗建议提供一种符合病人愿望的气 氛。 音乐治疗、按摩治疗、灵气和愈合触感是缓和医疗 病人的选择。 Ｗｉｎｋｅｌｍａｎ 等［６］ 的观察研究表明，没有 精神问题的癌症病人比精神问题得到解决的病人可能 心理素质更差。 一项包括 ３４３ 例晚期癌症病人的多中 心队列研究表明，有精神需求并得到支持的病人得到 更多的临终关怀照护，且与那些没有精神需求的病人 相比， 他们在临终前较少承担沉重的无益抢救措 施［７］ ，此外，来自医疗团队或牧师的精神支持与更高 的生活质量得分相关［８］ 。 ２􀆰 ３ 沟通技巧 近十年，专注于重症病人沟通的研究 快速增长。 基于以共识的方法来引导困难的谈话（例 如“通知坏消息”），通过培训前后的一系列随机试验 和技能评估对这些方法进行了严格的研究，提出了这 些讨论的框架，确定了核心沟通技巧，并结合有效的沟 通培训开始进行临床试验［９⁃１１］ 。 常见的沟通情况可能 涉及传达重大的消息，讨论预后不确定性，建立照护目 标和选择治疗方案。 各种努力已经为这些具体的临床 情景奠定了认知路线图，如 ＳＰＩＫＥＳ，设置面试（ ｓｅｔｔｉｎｇ ｕｐ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ ）， 评 估 病 人 的 看 法 （ ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ􀆳ｓ ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎ）， 获得病人的邀请 （ ｏｂｔａｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ􀆳ｓ ｉｎｖｉｔａｔｉｏｎ）， 提供知识和信息（ｇｉｖｉｎｇ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ａｎｄ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ），回应情感（ ｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｔｏ ｅｍｏｔｉｏｎ），总 结讨论（ ｓｕｍｍａｒｉｚｉｎｇ ｔｈｅ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ），并确定了有效沟 通的核心技能，如表达使用 ＮＵＲＳＥ，命名（ｎａｍｉｎｇ），理 解 （ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ）， 尊 重 （ ｒｅｓｐｅｃｔｉｎｇ ）， 支 持 （ｓｕｐｐｏｒｔｉｎｇ），探索（ｅｘｐｌｏｒｉｎｇ）。

３ 缓和医疗服务模式 缓和医疗规模庞大、机构齐全，根据美国 ＮＨＰＣＯ 组织的统计数据，２０１２ 年美国已拥有 ５５００ 家临终关 怀机构，其中独立临终关怀机构占总数的 ５７􀆰 ４％， ２０１３ 年共有 ３５ 万临终关怀志愿者提供 １６００ 万 ｈ 的临 终关怀服务。 ３􀆰 １ 医院 在美国，提供非特异性缓和医疗服务最常 见的机构是急诊医院。 最初在北美的学术医疗中心成 立，缓和医疗方案已经扩展到其他医院类型［３］ 。 事实 上，在 过 去 的 十 年 里， 缓 和 医 疗 计 划 增 长 了 超 过 １５０％，近 ９０％的有 ３００ 张床的医院或 ２ ／ ３ 的有 ５０ 张 床的医院有缓和医疗方案。 联合委员会于 ２０１１ 年开 始，成立了缓和医疗方案的高级认证，截至 ２０１５ 年，有 ８２ 个方案获得了这一认证。 在医院内，缓和医疗服务 的主要模式是跨学科会诊小组，大型医院和成熟的计 划有可能包括专门的住院单元。 除了这些传统模式， 新的服务模式包括专门的 ＩＣＵ 团队，联合模式，其中 缓和医疗专家加入现有的团队（如肿瘤学），并触发自 动缓和医疗转诊［３］ 。 多项随机、对照试验和一些观察 性研究显示，接受缓和医疗的病人降低了症状的痛 苦［１２⁃１４］ ，提高了生活质量，减少了精神痛苦。 Ｓｗｅｔｚ 等［１５］对确定的 １９ 例左心室辅助装置植入术病人中的 １３ 例进行了缓和医疗会诊，发现提高预先的照护计 划，有助于更好的全面照顾病人。 虽然几项准试验研 究也显示了缓和医疗能降低成本和资源利用率［１６⁃１７］ ， ８ 实用老年医学 ２０１８ 年 １ 月第 ３２ 卷第 １ 期 Ｐｒａｃｔ Ｇｅｒｉａｔｒ，Ｊａｎ． ２０１８，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．１ 但到目前为止还没有完成正式的成本效益研究。 ３􀆰 ２ 社区 在美国，社区缓和医疗只能通过临终关怀 院获得，因此只有预后为生存期＜６ 个月的且决定放弃 进一步治疗的病人才能获得。 临终关怀继续在家庭环 境中提供最大限度的缓和医疗，但这种照护仅限于有 限的时间跨度，即在疾病的最后阶段。 临终关怀照护 的整体质量和满意度一直很高［１８］ 。 在过去十年中，美国已经开发了基于社区的姑息 治疗模式，为不符合临终关怀资格的重病病人提供服 务。 因为“负担担保法案” （ ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ ｃａｒｅ ａｃｔ，ＡＣＡ） 这些项目正在迅速发展， ＡＣＡ 扩大了费用分摊项目 （例如负责任的照护机构），创建了捆绑支付项目，并 鼓励组建商业管理的医疗保险和医疗补助项目。 由于 这些新方案提供的激励措施，私人支付者和医疗保险 优势计划是开发缓和医疗项目的早期创新者，因为这 些项目有可能降低成本并提高质量。 这些方案使用跨 学科的缓和医疗小组，在家庭环境中建立明确的照护 目标，加强症状管理和照顾者支持，协调照护，并为治 疗医师提供额外的支持［１９⁃２０］ 。 Ｒｉｏｌｆｉ 等［２１］研究也证实了临终关怀家庭照护的必 要性，不仅可以减少住院时间，减少医院资源的消耗， 而且可以为晚期癌症病人在家中的最后几个月提供医 疗支持和情感安慰。 此外，在两项涉及某些亚群的随 机试验中，在社区环境中接受缓和医疗的人群的生存 期 比 没 有 接 受 缓 和 医 疗 的 相 同 诊 断 者 的 生 存 期长［１６，２２］ 。 ３􀆰 ３ 长期照护 约有 １８０ 万美国居民住在疗养院，预 计到 ２０３０ 年将增加一倍以上［１］ ，其缓和医疗需求很 大。 超过 ２５％的老年人在疗养院死亡，６７％的晚期痴 呆症病人在这一环境中度过了最后的日子，一半以上 的养老院居民需要广泛或全面的日常生活活动援助。 目前，养老院提供的缓和医疗服务有三种模式。 最成 熟的模式是临终关怀。 许多养老院与临终关怀机构签 订服务合同，在死亡前接受临终关怀服务的养老院的 人员比例从 １９９９ 年的 １４％上升到 ２００６ 年的 ３３％ ［２３］ 。 与不包括临终关怀护理的养老院相比，有临终关怀的 疗养院，改善了病人疼痛和症状，获得了更高的家庭满 意度［２３］ 。 另一个模式是缓和医疗咨询，院外的缓和医 疗医生或者护士向养老院临床医生提供建议和医疗保 险 Ｂ 部分的账单服务。 第三个模式是一些养老院开 发内部缓和医疗小组或专门的单元，主要针对患有晚 期痴呆症的居民。 ４ 缓和医疗的运营发展 由英国发起的新型医疗服务在美国开展了四十多 年，现美国估计有 ６００ 万人需要缓和医疗，有 ３４００ 多 家临终关怀机构让每年八十多万临终者中近三分之一 的死亡人口得到身心照护自然离世，这类机构以每年 １７％的速度发展。 在政府的联邦医保加入缓和医疗项 目的基本保障条件下，联邦医保对临终关怀机构有许 多服务项目的要求，如 ８０％ 的服务要在病人家中进 行；引进资本入市，走市场化产业化的经营之路，政务 为发展这项事业提供偿还款项的优惠政策，鼓励投资 公司入市进行市场化竞争，ＶＩＴＡＳ 公司市场占有率为 １５％左右，为全美第一大临终关怀公司。 现美国三大 主要临终关怀公司年利润率已达 ６％ ～ １５％；同时注重 人文关怀精神———软实力的构建，结合社会慈善的参 与，建立了一套成熟的商业运作模式，形成了政府、投 资方、病人及家属三方共赢的局面。 Ｇｒｏｅｎｅｖｅｌｄ 等［２４］提出，理想的为缓和医疗集资的 模式应该包括：（１）合理的支持达到早期的缓和医疗 的目标（不仅仅是临终时期）；（２）支持以缓和治疗为 目的的合理的多样性的服务；（３）支持在绝大多数合 理地区的服务；（４）避免财政困难；（５）提供稳定的可 预估的集资模式，以便于连贯地发展相关计划和进一 步的服务；（６）支持服务有明确的权利，这有利于理解 及应对，同时能避免不必要的管理和交易成本。 缓和医疗专家的短缺限制了更多的人接受或使用 缓和医疗。 缓和医疗专家的人数远远少于为有需要的 人群提供服务所需要的。 ２０１０ 年的一项研究估计，需 要 ６０００～１８ ０００名额外的医生来满足美国目前住院病 人的需求。 预计其他学科也将面临类似的短缺。 如上 所述，根据美国 ＡＣＡ 的激励措施和联合委员会缓和医 疗的高级认证，在新照护机构中扩大缓和医疗服务的 需求正在进一步扭转有限的专业级缓和医疗人员

［参考文献］ ［１］ Ｈｏｙｅｒｔ ＤＬ，Ｘｕ Ｊ． Ｄｅａｔｈｓ：Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ Ｄａｔａ ｆｏｒ ２０１１ ［ Ｊ］． Ｎａｔｌ Ｖｉｔａｌ Ｓｔａｔ Ｒｅｐ，２０１２， ６１ （６）：１⁃５１． ［２］ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｑｕａｌｉｔｙ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ［ Ｍ］． ３ｒｄ ｅｄ． Ｐｉｔｔｓｂｕｒｇｈ： Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｐｒｏｊｅｃｔ ｆｏｒ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ Ｃａｒｅ， ２０１３：５⁃１１． ［３］ Ｋｅｌｌｅｙ ＡＳ， Ｍｏｒｒｉｓｏｎ ＲＳ． Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ Ｃａｒｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ Ｉｌｌ ［Ｊ］． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２０１５， ３７３（８）： ７４７⁃７５５． ［４］ Ｂａｕｓｅｗｅｉｎ Ｃ， Ｄａｖｅｓｏｎ Ｂ， Ｂｅｎａｌｉａ Ｈ， ｅｔ ａｌ． Ｏｕｔｃｏｍｅ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ： ｔｈｅ ｅｓｓｅｎｔｉａｌｓ［Ｍ］．Ｌｏｎｄｏｎ： ９ 实用老年医学 ２０１８ 年 １ 月第 ３２ 卷第 １ 期 Ｐｒａｃｔ Ｇｅｒｉａｔｒ，Ｊａｎ． ２０１８，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．１ ＰＲＩＳＭＡ， ２０１１． ［５］ Ｅｌ Ｎａｗａｗｉ ＮＭ， Ｂａｌｂｏｎｉ ＭＪ， Ｂａｌｂｏｎｉ ＴＡ． Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ａｎｄ ｓｐｉｒｉｔｕａｌ ｃａｒｅ： ｔｈｅ ｃｒｕｃｉａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｓｐｉｒｉｔｕａｌ ｃａｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃａｒｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］． Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｓｕｐｐｏｒｔ Ｐａｌｌｉａｔ Ｃａｒｅ，２０１２，６（２）：２６９⁃２７４． ［６］ Ｗｉｎｋｅｌｍａｎ ＷＤ， Ｌａｕｄｅｒｄａｌｅ Ｋ， Ｂａｌｂｏｎｉ ＭＪ， ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｒｅ⁃ ｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｏｆ ｓｐｉｒｉｔｕａｌ ｃｏｎｃｅｒｎｓ ｔｏ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｏｆ ａｄ⁃ ｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ： ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ［ Ｊ］． Ｊ Ｐａｌｌｉａｔ Ｍｅｄ，２０１１，１４（９）：１０２２⁃１０２８． ［７］ Ｂａｌｂｏｎｉ ＴＡ， Ｖａｎｄｅｒｗｅｒｋｅｒ ＬＣ， Ｂｌｏｃｋ ＳＤ， ｅｔ ａｌ． Ｒｅｌｉｇｉｏｕｓ⁃ ｎｅｓｓ ａｎｄ ｓｐｉｒｉｔｕａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ａｍｏｎｇ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ⁃ｏｆ⁃ｌｉｆｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ［Ｊ］． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ， ２００７，２５（５）：５５５⁃５６０． ［８］ Ｂａｌｂｏｎｉ ＴＡ， Ｐａｕｌｋ ＭＥ， Ｂａｌｂｏｎｉ ＭＪ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｏｖｉｓｉｏｎ ｏｆ ｓｐｉｒｉｔｕａｌ ｃａｒｅ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ： ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｍｅｄｉｃａｌ ｃａｒｅ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｎｅａｒ ｄｅａｔｈ［ Ｊ］． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２０１０，２８（３）：４４５⁃４５２． ［９］ Ｂａｃｋ ＡＬ， Ａｒｎｏｌｄ ＲＭ， Ｔｕｌｓｋｙ ＪＡ， ｅｔ ａｌ． Ｔｅａｃｈｉｎｇ ｃｏｍｍｕｎｉ⁃ ｃａｔｉｏｎ ｓｋｉｌｌｓ ｔｏ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｎｃｏｌｏｇｙ ｆｅｌｌｏｗｓ［ Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ， ２００３，２１（１２）：２４３３⁃２４３６． ［１０］ Ａｕ ＤＨ， Ｕｄｒｉｓ ＥＭ， Ｅｎｇｅｌｂｅｒｇ ＲＡ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ａｂｏｕｔ ｅｎｄ⁃ｏｆ⁃ｌｉｆｅ ｃａｒｅ ａｍｏｎｇ ｐａ⁃ ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ［Ｊ］． Ｃｈｅｓｔ， ２０１２，１４１（３）：７２６⁃７３５． ［１１］ Ｔｕｌｓｋｙ ＪＡ， Ａｒｎｏｌｄ ＲＭ， Ａｌｅｘａｎｄｅｒ ＳＣ， ｅｔ ａｌ． Ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔｓ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａ ｃｏｍ⁃ ｐｕｔｅｒ⁃ｂａｓｅｄ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｐｒｏｇｒａｍ： ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ［ Ｊ］． Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２０１１，１５５（９）： ５９３⁃６０１． ［１２］ Ｈｉｇｇｉｎｓｏｎ ＩＪ， Ｆｉｎｌａｙ Ｉ， Ｇｏｏｄｗｉｎ ＤＭ， ｅｔ ａｌ． Ｄｏ ｈｏｓｐｉｔａｌ⁃ ｂａｓｅｄ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｔｅａｍｓ ｉｍｐｒｏｖｅ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｒ ｆａｍｉｌｉｅｓ ａｔ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ｌｉｆｅ？ ［ Ｊ］． Ｊ Ｐａｉｎ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｍａｎａｇｅ， ２００２， ２３ （２）：９６⁃１０６． ［１３］ Ｔｅｍｅｌ ＪＳ， Ｇｒｅｅｒ ＪＡ， Ｍｕｚｉｋａｎｓｋｙ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌ⁃ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ［Ｊ］． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２０１０，３６３（８）：７３３⁃７４２． ［１４］ Ｂａｋｉｔａｓ Ｍ， Ｌｙｏｎｓ ＫＤ， Ｈｅｇｅｌ ＭＴ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ： ｔｈｅ Ｐｒｏｊｅｃｔ ＥＮＡＢＬＥ ＩＩ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． ＪＡＭＡ，２００９，３０２（７）： ７４１⁃７４９． ［１５］ Ｓｗｅｔｚ ＫＭ， Ｆｒｅｅｍａｎ ＭＲ， ＡｂｏｕＥｚｚｅｄｄｉｎｅ ＯＦ， ｅｔ ａｌ． Ｐａｌｌｉａ⁃ ｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｒｅｐａｒｅｄｎｅｓｓ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｉｎ ｐａ⁃ ｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ａｓｓｉｓｔ ｄｅｖｉｃｅｓ ａｓ ｄｅｓｔｉｎａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］． Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎ Ｐｒｏｃ，２０１１，８６（６）： ４９３⁃５００． ［１６］ Ｓｍｉｔｈ Ｓ， Ｂｒｉｃｋ Ａ， Ｏ􀆳Ｈａｒａ Ｓ， ｅｔ ａｌ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｓｔ ａｎｄ ｃｏｓｔ⁃ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ⁃ｎｅｓｓ ｏｆ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ： ａ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ［ Ｊ］． Ｐａｌｌｉａｔ Ｍｅｄ，２０１４，２８（２）：１３０⁃１５０． ［１７］ Ｍａｙ Ｐ， Ｎｏｒｍａｎｄ Ｃ， Ｍｏｒｒｉｓｏｎ ＲＳ． Ｅｃｏｎｏｍｉｃ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｈｏｓ⁃ ｐｉｔａｌ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ： ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｃｕｒｒｅｎｔ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｆｕｔｕｒｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ［ Ｊ］． Ｊ Ｐａｌｌｉａｔ Ｍｅｄ，２０１４，１７（９）：１０５４⁃１０６３． ［１８］ Ｔｅｎｏ ＪＭ， Ｃｌａｒｒｉｄｇｅ ＢＲ， Ｃａｓｅｙ Ｖ， ｅｔ ａｌ． Ｆａｍｉｌｙ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ ｏｎ ｅｎｄ⁃ｏｆ⁃ｌｉｆｅ ｃａｒｅ ａｔ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｐｌａｃｅ ｏｆ ｃａｒｅ ［ Ｊ］． ＪＡＭＡ， ２００４，２９１（１）：８８⁃９３． ［１９］ Ｃｉｅｍｉｎｓ ＥＬ， Ｓｔｕａｒｔ Ｂ， Ｇｅｒｂｅｒ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ａｎ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｉｌｌｎｅｓｓ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ （ＡＩＭ） ｐｒｏｇｒａｍ： ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｈｏｓｐｉｃｅ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ Ｂａｙ ａｒｅａ ［ Ｊ ］． Ｊ Ｐａｌｌｉａｔ Ｍｅｄ，２００６，９（６）：１４０１⁃１４１１． ［２０］ Ｓｐｅｔｔｅｌｌ ＣＭ， Ｒａｗｌｉｎｓ ＷＳ， Ｋｒａｋａｕｅｒ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎ⁃ ｓｉｖｅ ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐｒｏｇｒａｍ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ［Ｊ］． Ｊ Ｐａｌｌｉａｔ Ｍｅｄ， ２００９，１２（９）：８２７⁃８３２． ［２１］ Ｒｉｏｌｆｉ Ｍ， Ｂｕｊａ Ａ， Ｚａｎａｒｄｏ Ｃ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｈｏｍｅｃａｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｉｎ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｄｍｉｓｓｉｏｎｓ ａｎｄ ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｅｒｍｉｎａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｂｙ ａ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｈｏｍｅｃａｒｅ ｔｅａｍ： ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］． Ｊ Ｐａｌｌｉａｔ Ｍｅｄ， ２０１４， ２８（５）： ４０３⁃４１１． ［２２］ Ｈｉｇｇｉｎｓｏｎ ＩＪ， Ｂａｕｓｅｗｅｉｎ Ｃ， Ｒｅｉｌｌｙ ＣＣ， ｅｔ ａｌ． Ａｎ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ａｎｄ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｃａｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄ⁃ ｖａｎｃｅｄ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｂｒｅａｔｈｌｅｓｓｎｅｓｓ： ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ［ Ｊ ］． Ｌａｎｃｅｔ Ｒｅｓｐｉｒ Ｍｅｄ， ２０１４， ２ （ １２ ）： ９７９⁃９８７． ［２３］ Ｍｉｌｌｅｒ ＳＣ， Ｌｉｍａ Ｊ， Ｇｏｚａｌｏ ＰＬ， ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｇｒｏｗｔｈ ｏｆ ｈｏｓｐｉｃｅ ｃａｒｅ ｉｎ Ｕ．Ｓ． ｎｕｒｓｉｎｇ ｈｏｍｅｓ［Ｊ］． Ｊ Ａｍ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｓｏｃ，２０１０，５８ （８）： １４８１⁃１４８８． ［２４］ Ｇｒｏｅｎｅｖｅｌｄ ＥＩ， Ｃａｓｓｅｌ ＪＢ， Ｂａｕｓｅｗｅｉｎ Ｃ， ｅｔ ａｌ． Ｆｕｎｄｉｎｇ ｍｏｄｅｌｓ ｉｎ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ： Ｌｅｓｓｏｎｓ ｆｒｏｍ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｅｘｐｅｒｉ⁃ ｅｎｃｅ［Ｊ］． Ｊ Ｐａｌｌｉａｔ Ｍｅｄ，２０１７，３１（４）：２９６⁃３０５． （收稿日期：２０１７⁃１０⁃１０）