第二个难点是社会办医，我国目前叫民办医院。民办医院跟公立医院相比也占了一半，随着新时期新医疗体制改革，公立医院的布局规划目前受到很大的控制，而且国家重点鼓励民办医院，从今后的趋向上来讲，民办医院的数量和比重会增加比较快。从其他方面来讲，医疗健康机构新形式的出现以民办为主，因此我国今后民办医院从数量上来讲，会成为一个主体。当然了，它的医疗活动、医疗资源占有上还是弱势。中国的民办医院是在市场经济条件下产生，它和公立医院不一样，公立医院有政策性指导，有行政性的管理，其行为也受控制。民办医院独立的倾向更严重，加之医保定点在民办医院的难度是非常大的，医保定点难度大以后，它就更难在纯市场的条件下发展。其次我国公立医院在税收上享有很多优惠政策，而社会办医的各种项目是企业来承担，除了比较特殊的像养老、政府购买服务中的公共卫生项目有税收方面的支持之外，基本上是自己承担。民办医院的行政准入是很严格的，在这种情况下，公立医院中弱势的以服务为主的类似缓和医疗的服务在民办医院中，更加难以支撑。我们所见到的少数地区民办医院试验缓和医疗类的项目多数有头无尾，很少能坚持下来。这样来讲，民办医院的缓和医疗实施起来在现有条件下难度更大一点。

第三个难点，刚才已经谈到了基本医疗保障基金也就是保险报销，目前来讲很难找到支付缓和医疗项目的途径和方法。按照美国的统计，美国接受缓和医疗服务的患者，住在医院的不到5%，住在社区或相关养老机构的不到15%，也就是说，在家中接受缓和医疗类服务的病患超过80%。因此在缓和医疗这样一个特点情况下，我国的基本医疗保险报销制度没有办法解决这个问题。如果我们的缓和医疗能够进入到医院体系，比如我们有一个省级医院开辟了一个缓和医疗服务，据统计整个缓和医疗涉及的110个项目中，其实只有14项不能纳入医保报销。我国现有医保报销制度中，缓和医疗所涉及绝大多数项目可以报销，但是缓和医疗的病患进入医院的可能性是比较低的，缓和医疗的服务人员不在医院内就无法进入医保报销体系。因此，医院都进不去，你怎么接受报销服务呢，同时由于缓和医疗的病患接受服务的结构特点，决定了我国现行的医疗保险报销的方法很难解决缓和医疗服务项目，这也是我们比较大的一个难点。

第四个难点，基层医疗卫生机构缺乏开展缓和医疗业务的动力。基层医疗卫生机构在我国数量最多，是医疗机构的主体，几乎所有的乡镇街道全覆盖了基层医疗机构，这些医疗机构是国家直接投资的。在“十一五”和“十二五”两个五年计划下，我国对城市地区的基层卫生医疗机构的基本建设投资达到8千多个亿，而农村地区的乡镇卫生机构的投资达到了1万亿，我们用两个五年计划将近2万亿的财政投入，建设了全覆盖的医疗机构。从缓和医疗的服务特点上来看，它接近于基层，主要在家庭和社区，更适合基层卫生机构来提供服务。但是我国特有的体制决定了他们没有动力去做，因为基层卫生医疗机构是纯行政体系办的，对他们的行为控制很严，不允许有额外的经济收入，因此缺乏开展其他项目的动力。我国基层医疗卫生机构承担的是公共卫生服务的主要财政性项目、预算性项目，作为官办机构来承担这些工作，国家开项目有预算，他们就可以进行服务，不能开项目没有预算就没有动力，这是官事官办主要的特点。现在基层医疗卫生机构有13项公共卫生服务的项目，包括精神病管理、艾滋病控制、地方传统传染病的专项服务等等，从“十二五”到“十四五”我们启动了慢病检测，这是新的两项公共卫生项目，由于没有前面13项的专门预算，因此进行得差强人意。所以，基层卫生机构由于管理形式、管理机制和自身在管理体系中的行为控制，禁止他们开辟其他的类似市场性的服务项目，他们也不太敢越雷池一步。由于基层卫生机构这样一个特点，导致了基层卫生机构的能力不足，大量有才华有能力的医护人员都逐渐流到更好的机构。在这种情况下，社区患者对他们的信任度也降低，不愿意接受他们。这是目前缓和医疗服务业务中一个问题，我们有这样的机构，但这些机构又不愿意干这些事情，群众又不相信他们，这就变成了一个不可解的问题。基层医疗卫生机构设置多，全覆盖，天天接触群众，但是他们却不愿意做，这是我们碰到的第四个问题。

这四个难点就导致了我们缓和医疗三位一体的参与主体都对缓和医疗这个业务缺乏积极性，这是缓和医疗业务服务碰到比较大的问题。因此，我们就出现这样一个情况，卫健委在不断的推进，试点城市从7个变成几十个，现在几乎全覆盖，但基本上试点就是试点，也就推广而已，这是缓和医疗在现行政策框架下的难点，也是一个基本的情况。

下面我们谈谈，在新的时期新的法律框架下，新的要求、新的政策将会对缓和医疗带来哪些影响。毕竟整个医疗体制改革也进行了那么多领域，大家也做了很多探索，特别是2035年全国健康推进工程，我们现在《基本卫生法》对基本医疗健康的促进，卫生最高法刚刚通过，预示着我国整个医疗卫生体系发生本质性的变革。

第一个是医保支付方式的改革。医保原来的支付方式是造成缓和医疗服务发展举步维艰的根本性原因，对这样一个支付方式做改革，是不是能够有利于缓和医疗类的服务走向一个比较健康的环境。现在医保支付方式的改革总方向已经确定了，就是把医疗服务过程中的投资消耗，比如药品、耗材、检查检验、技术手段，从过去收入来源改变为成本要素，从事后报销改变为事前预付。比如按病种收费，按人头付费，总额预付，报销的数额是确定了的。在固定预付数额下，使用的医疗资源消耗越小总收入越高。在总额预付的条件下，无论是按病种付费还是按人头付费，还是按疾病诊疗诊断相关分组付费，这是三种不同的付费方式，这样的付费方式都利于过去“大处方”“大检查”和高住院率，这种情况下特别有利于缓和医疗服务的开展。这对发展缓和医疗来说是一个根本途径，目前各地都在开展这方面的早期试点，特别是在国家医保局独立之后，这方面的推进比较完整。这里面有很多具体问题要解决，传统的利益集团和新的技术方式中所产生的利益分配的平衡问题目前还没有解决，试点进展是有限的，其中有些关键的利益分配方式、渠道和管理主动权确定有待于明确，对缓和医疗服务起到推动作用的机制性环境转变看起来是有利的。

第二个影响，医疗体制改革要求医院和基层卫生机构纵向整合，也就是我们经常谈到的医共体、医联体。我国要解决医疗体制改革，特别是总额预付制，由财政、保险事先给区域中各个公立医院得到比较好的分配，提出了医联体、医共体。目前来讲，很多地方已经干脆就把一个区域的区域卫生中心、专业医疗机构和基层卫生机构整合成一个医疗集团，把它直接形成一个独立的实体，把互相之间争夺资源的情况变成一个机构了。在这种医疗机构的整合下，我们发现过去基层卫生机构服务能力弱，人员不能流动，虹吸效应等这些现象，在医共体和医疗集团的体制下就不存在了，或者存在比较少。有代表性的是深圳福田区，它是全国比较早实行医院和基层卫生机构动向整合，并且以医疗集团公司的形式进行的。福田区的福田中心医院，一个中医院和二三个社区卫生机构整合成一个卫生机构，人事管理、公司管理都在公司内统一运行，每年医保和财政补贴项目、补贴资金一次性拨付给集团。他们为了解决基层能力弱的问题，福田的一个策略很有震撼力，它在面向全国招基层卫生中心的全科医生，30万年薪，全区一共招收了360名医生，把很多博士、硕士都吸引到福田的基层卫生机构，一下子加强了基层医疗能力。福田区医院整个医疗资源上行比例，区域中心的量占到整个医疗资源只有30%，70%都下沉了，从区医院分配给基层卫生机构，这样的整合适当解决了缓和医疗的实施问题。缓和医疗需要医院和基层充分合作才能得到比较好的解决，医疗资源的分配也比较合理，这项改革也是力度比较大。

第三个影响，目前正在推进的，特别是养老事业的发展，国务院对医养结合的推进导致了一个新的东西，就是把家庭病房纳入医疗体系。目前来讲，在我国青岛市和天津市都分别进行了对家庭病床纳入保险支付的试点，下一步按病种付费和按人头付费的新支付体系下，家庭病床将成为一个最能节约医疗资源的形式，医院、基层卫生医疗机构、家庭病床的一体化运行应该没有障碍，新的情况也应该非常有利于缓和医疗的发展。

第四个影响，缓和医疗非常需要跟其他服务专业横向整合，比如其所需要的心理咨询这些没有办法纳入医疗服务中，目前这项工作在医政管理上，不再是单向的，已经在逐步推进了。虽然还没有解决，但是随着《基本医疗与卫生健康促进法》的实施，随着人们的健康管理逐步纳入医疗体系，以及卫生健康委的新型职能的打造，围绕缓和医疗服务所需要的其他类如预防、治疗、康复、临终关怀服务，有可能整合到医疗活动中来，解决其合理收费问题。随着缓和医疗的发展，随着医疗服务专业的横向整合，原来只允许一桶金，但基层卫生机构通过健康管理、健康服务、康护这一类服务的开展来增加第二种第三种服务，扩大服务面，这也是可以期待的。

第五个影响，我简单说一下，这个事情特别有利于“互联网+缓和医疗”的发展。互联网机制能不能运用到医疗活动中，在我国经过多年的争论，现在随着“十三五”国务院强烈推进，得到了很大发展，特别是这次疫情更加促进“互联网+医疗”事业的发展。随着互联网类医疗活动的合法化，解决了多点医疗问题，远程医疗的问题，以及收费问题，但是整体上还有待于发展。缓和医疗非常依赖于互联网的原因在于缓和医疗是医疗活动，加上医疗机构支撑和家庭，天然需要一体化。互联网医疗中大量医疗活动的合法化和收费合法化对促进缓和医疗的发展是特别有利的技术支撑，在技术上并没有难点，更多的是提升医管方面的控制权力。随着互联网的发展，各个方面都在摸索过程中，尽管政策上在相当领域中都是滞后的，但是从现在的发展态势来看，从实际生活中已经看到了，对缓和医疗的发展的有利促进比较多。

最后总结一下，缓和医疗在这个医疗体系中，本质上是医疗活动中的组成部分。在各种医疗活动中总有一个时期有一个病种没有办法解决，缓和医疗的医疗方式在医疗活动中所占的比重不会降，不是只有老年人到生病末期才需要，儿童、婴儿有很多也处在这个阶段，光美国涉及缓和医疗不可治愈的病种就有42种。理论上来讲它是基本医疗活动，目前生前预嘱推广协会是通过一种社会运动、社会理念往前推进的，它的推进是一种理念和一种上层感召，它是从下往上的。我国把缓和医疗放在了一个医疗接续性服务的位置，它是医疗活动的接续，它跟康复、预防是并在一起的，这是国家的定位。缓和医疗在我国医疗卫生体系中变成了一个底线、试金石，是原来医疗体系中无望的时候才使用它的，这个时候才逐渐把它运行好、推进好，使我们的医疗体系更健全，使我们的医疗资源分配更合理，使我们人民健康权利更得到落实，我觉得它是一个很重要的方面，是很好的东西。

另外，我们国家医保支付方式成不成功，在总额预算管理下的复合付费的新医保支付方式改革到不到位，也是缓和医疗服务能不能落实的关键。这些东西能落实，改革就成功了，我认为缓和医疗在我国医疗体系政策中的地位和作用还是举足轻重的。

今天主要谈了宏观上的东西，关心缓和医疗的人多数是医护人员、专业人员，我国健康产业的发展目前方兴未艾，这次疫情导致了我国公共卫生体系再次成为整个社会投资的一个重要领域，对民营机构的保护和鼓励将会成为一个新的形式。我们前些年医疗领域的资本投资陷在现有的医疗体系中不能自拔，脱身不了，现在也面临着如何起死回生。这种情况下，企业的人、投资的人在讨论我国医疗体系领域的时候，先投资以缓和医疗为代表的新型的服务领域，折合多方面资源进入到这里，是一个很好的吸引资金的领域，我觉得大家有必要研究一下。我今天的内容就这些，谢谢大家！