UP.01.01.01

施行治疗前核查。

--UP.01.01.01的合理性

       医院应当确保每一项治疗都是患者需要的，且治疗对象是正确的患者。治疗前核查的频次和范围由治疗方式的类型和复杂程度所决定。

       治疗前核查是一个收集信息并确认的连续过程。治疗前核查的目的是，确保所有相关文档、信息或设备：

• 在治疗开始前就已准备好

• 准确地进行了识别和标识，并与患者匹配正确

• 回顾并确认与患者的期望相一致，且与团队对患者、治疗方式和部位的理解相一致

       在治疗开始前，治疗前核查可能需要多次在多个场合进行。尽管由医院决定由谁在什么时候收集信息，但是这一过程最好有患者参与，可能的时间节点如下：

• 计划治疗时

• 入院前检查和评估时

• 入院进行治疗时

• 患者离开治疗前所在区域或进入治疗室时

 在开始治疗前要解决信息缺失或不一致的问题。

--UP.01.01.01的执行要点

1.  施行治疗前核查，以确保在正确患者正确的部位上施行正确的治疗。

注：患者要尽可能参与到治疗前核查中。

2.  识别治疗的必备要素，并使用标准列表核查这些要素的可用性，至少要包括以下：

• 相关的文档（如病史和身体检查资料、签署的治疗知情同意书、护理评估资料和麻醉前评估资料等）

• 做过标记且正确显示的诊断和放射检查结果（如放射图像，病理和活检报告等）

• 任何需要的血液制品、植入物、器械和/或治疗用的特殊设备。

       注：该条执行要点的预期目的是，标准列表可用且在治疗前核查中得到了一致性的应用，但没有必要证明对每位患者都使用了该标准列表。

3.  对治疗中所用的物品和要进行治疗的患者进行匹配。

UP.01.02.01介绍

       手术部位错误应当绝对不能发生。但在医疗卫生照护过程中，这一错误时有发生，威胁着患者安全。治疗部位标记是保护患者的一种方式，在医院内使用统一的标注方法可以促进患者安全。当一项治疗中所涉及的可能治疗部位有多个，且可能发生混淆时，需要对其进行标记，以预防错误，如不同的肢干、手指和脚趾、损伤位置、脊柱水平、器官等。若双侧结构（如扁桃体或卵巢等）都需切除时，无需标记手术部位。

       关于治疗部位标记的责任人，存在较大分歧。一些人认为，因为授权的独立从业者本身就对治疗负责，因此应当标记手术部位，而另一些人则认为，为了优化工作流程和效率，应当由其他人员进行标记。

       没有证据表明治疗部位标记者的工作职责会影响患者安全。手术部位错误的发生率非常低，因而也没有足够可用的数据。此外，在该领域也没有清晰的共识，标记治疗部位应当由谁进行。美国医院评审联合委员会没有继续在该问题上保持沉默，而是找到了一种解决方案，可以达到部位标记的目的。标记是团队成员间关于患者的一种沟通工具，因此，应当由最了解患者的人标记部位。大多数情况下，标记者会是负责实施治疗的人员。

       认识到在有创治疗中这一过程的复杂性，美国医院评审联合委员会认为，在某些情况下，授权让另一名人员来标记部位也是可以接受的，只要被授权的人员熟悉患者且参与到了治疗过程中，包括：

• 被授权通过研究生教育项目参与到治疗中的人员

• 被授权完成部位标记的人员需要与授权的独立从业者合作并受其监督，被授权可以完成部位标记的人员包括注册高级操作护士（advanced practice registered nurses，APRNs）和医生助理（physician assistants，PAs）。

授权的独立从业者仍对这一治疗全面负责，尽管部位标记可以由其他人完成。

UP.01.02.01

标记治疗部位。

UP.01.02.02的执行要点

1.  识别出需要标记切开或植入部位的治疗方式。至少地，当可能的治疗部位多于一个，且可能发生混淆，一旦在错误部位进行治疗会负面影响治疗质量或安全性时，要对治疗部位进行标记。

       注：对于脊柱方面的治疗，不仅治疗前要在皮肤上标记一般的脊柱区域，术中影像技术也可用于定位并标记具体的脊椎水平。

2.  在治疗前标记治疗部位，患者尽可能参与这一过程。

3.  对治疗最终负责且治疗时在场的授权独立从业者对治疗部位进行标记。在一些特定的情况下，授权的独立从业者会授权另一名人员标记治疗部位，但这名被授权的人员必须被医疗卫生机构准许参与治疗，且具有如下资格：

• 一名在医学研究生教育项目的人员，熟悉患者且在治疗时在场，并由施行治疗的授权独立从业者监督。

• 一名被授权完成部位标记的人员，熟悉患者，在治疗时在场，并需要与授权的独立从业者合作且受其监督，（即注册高级操作护士和医生助理）。

      注：上述特定情况由医院领导决定，即治疗部位可由具有上述资格的人员进行标记的情况。

4.  标记治疗部位的方法和所作的标记清晰，且在整个医院内一致地得以应用。

      注：标记在治疗部位上或附近，且可见的时间要足够长，在皮肤准备和铺单后仍然可见。黏性标记物不可单独用于标记治疗部位。

5.  在患者拒绝标记治疗部位，技术上或解剖学上无法标记治疗部位时（如黏膜表面或会阴部等），还有书面的替代过程可用。

       注：需要使用替代程序的其它情况有：

• 对单侧内脏器官进行的微创治疗，不论是经皮的还是通过自然孔道的

• 牙齿

• 早产儿，标记可能会在皮肤上留下永久性的印记

UP.01.03.01

在治疗前进行“暂停”（time-out）核查

--UP.01.03.01的合理性

      “暂停”核查的目的是在治疗前施行最后的评估，确保正确的患者、部位和治疗方式，该条通用目标正是关注于“暂停”检查的这些最小特征。一些人认为，基于诸多原因，应当在麻醉前施行“暂停”检查，因为此时患者可以参与。医院可能会在麻醉前施行“暂停”核查，也可能会在那时增加另一“暂停”核查。在“暂停”核查中，所有活动都在最大程度上暂停，因而核查人员可以集中核对患者、部位和治疗方式。

       团队中的指定成员进行“暂停”核查，包括主动在治疗团队中所有相关成员间进行沟通。只有所有问题或担心都得以解决，治疗才能开始。若能在全院得以统一施行，“暂停”核查是最有效的治疗前核查方式。

--UP.01.03.01的执行要点

1.   在开始有创治疗或切口前及时进行“暂停”核查。

2.  “暂停”核查具有下列特点：

• 标准化，具体由医院定义

• 由团队中指定的成员完成

• 本条涉及治疗团队的直接成员，包括施行治疗的人员、麻醉师、巡回护士（circulating nurse）、手术室技师及其他从治疗开始就主动参与的人员

3.  当患者接受两项或更多项治疗，且实施治疗的医务人员变动时，在每一项治疗开始前都要进行“暂停”核查。

4.  在“暂停”核查中，团队成员至少要核查以下内容：

• 正确的患者

• 正确的部位

• 正确的治疗

5.  记录“暂停”核查的完成。

    注：记录的数量和类型由医院决定。