目标 15  医院识别其患者群体中的特有风险。

NPSG.15.01.01

降低患者自杀的风险

       注：执行要点中的第2-7条仅适用于精神病医院中的患者和综合医院中正在接受行为健康状况评估或治疗且以此作为其接受治疗的主要原因的患者。

--NPSG.15.01.01的合理性

       尽管医疗机构中雇有员工且昼夜不停运转，患者自杀是报告频次较高的一类警讯事件。识别治疗中或出院后具有自杀风险的患者是保护这类风险人群的关键一步。

--NPSG.15.01.01的执行要点

1.   对于精神病医院和综合医院中的精神科：医院对其环境风险进行评估，并确定可能用于自杀的物理环境特点；医院采取必要措施将风险降至最低（例如，移除可用于悬挂的锚定点、门铰链和挂钩等）。

      对于综合医院中的其他科室：实施程序以降低自杀高危患者的自杀风险，例如一对一的监测，在不影响患者医疗护理的情况下移除有自残风险的物体，评估由探视者带入病房的物体，并在将患者转运到医院其他地方时采用安全的转运程序。

       注：综合医院的非精神科病房不需要预防上吊自杀的专用装置。但是，这些部门也应定期评估其临床区域，以确定哪些物体可能会被患者用于自残，并在可能的情况下，将这些物体从被确定为自杀高危患者的周围环境中移除。这一信息也可用于培训监控高危患者的员工（例如，制定检查表以帮助员工记住在可能的情况下应移除哪些物体）。

2.  使用一个有效的筛选工具，对所有正在接受行为健康状况评估或治疗且以此作为其接受治疗的主要原因的患者进行筛选，以确定其自杀倾向。

3.  对于上述被筛选出的具有自杀倾向的患者，使用循证流程对其进行自杀评估。评估内容包括其自杀倾向、计划、意图、自杀或自残行为、风险因素和保护因素等。

      注：EPS 2和EPS 3可以通过一个流程或设备完成，以同时筛选患者的自杀倾向并评估其严重程度。

4.   记录多位患者的总体自杀风险水平，并制定计划以降低其自杀风险。

5.   遵循书面制度和程序，对被确定具有自杀风险的患者进行照护，制度和流程至少应包括如下内容：

• 照护自杀风险患者人员的培训及考核

• 重新评估其风险的指南

• 对自杀高危患者进行监控

6.  遵循书面制度和程序，为确定有自杀风险的患者提供出院咨询及出院后的照护服务。

7.  监测筛选、评估和管理自杀风险患者的政策和程序的执行情况和有效性，并根据需要采取行动，提高其依从性。

预防错误部位，错误治疗方式及错误患者手术TM的通用目标介绍

       该通用目标适用于所有手术和非手术有创治疗。有证据表明，需要全身麻醉或深度镇静的治疗程序对患者造成的风险最大，尽管其他治疗方式也会影响患者安全。医院可以通过准确识别患者、进行适宜的治疗方式并确保正确的治疗部位，以提高治疗的安全性。

       该通用目标基于如下原则：

• 错误患者、错误部位和错误手术可以且必须加以预防。

• 为了对正确的患者，在正确的部位上施行正确的治疗，使用多个互补的策略是必需的。

• 成功的一个重要方面是主动参与，并采取行之有效的方法，以提升施行治疗的所有人员间的有效沟通。

• 尽可能地，患者也要参与到该过程中，必要时其家属也要参与。

• 确保安全方面最有效的是对标准化程序的一致性施行。

       在以促进团队合作并鼓励员工树立确保患者安全的医院文化，该通用目标施行的最成功。在设计工作流程以达到这一通用目标时，医院要将其文化考虑在内。在一些医院，要对该通用目标的要点逐一阐明，而在另一些医院，则仅在该通用目标内设计流程，而没有具体说明。

       基于最佳工作方式和特有的文化，医院应当识别出进行治疗前核查和部位标记的最佳时机及场所。治疗前核查的频次和范围由治疗方式的类型和复杂程度所决定。该通用目标的三个要素没必要非得按照时间顺序核查（尽管治疗前核查和部位标记在最终的“暂停”检查之前）。在整个医院内，治疗前核查、部位标记和“暂停”检查应当在最大程度上具有一致性。

       注：当从决定开始治疗到进行治疗的过程中，施行治疗的医务人员和患者都没有发生变化时，部位标记可不进行。