2020年国际患者安全目标---3

NPSG.07.05.01

施行循证实践，以预防手术部位感染

--NPSG.07.05.01的执行要点

1.   培训手术人员和授权的独立从业者，内容包括手术部位感染及预防的重要性。教育可在上岗时进行，此后一年一次，在员工的工作职责中增加外科手术时，也要进行培训。

2.   培训患者手术部位感染的预防，必要时对其家属也要进行培训。

3.   施行旨在减少手术部位感染风险的制度和实践。这些制度和实践要满足监管要求并遵从循证标准（如CDC和/或专业机构的指南等）。

4.   减少手术部位感染的措施包括：

• 定期评估手术部位感染的风险，该风险评估的周期由医院制定

• 基于最佳实践或循证指南，选择手术部位感染的预防措施

• 监测对于最佳实践或循证指南的依从性

• 评估预防措施的有效性

     注：基于医院的风险评估结果，监测的范围可控制在特定的手术中。

5.  基于国家医疗卫生安全网（National Healthcare Safety Network，NHSN）的手术编码，对术后30或90天的手术部位感染率进行监测，医院的监测策略要遵从循证指南。

    注1：基于医院的风险评估结果，监测的范围可控制在特定的手术中。

    注2：NHSN是美国CDC的医院相关性感染追踪系统。NHSN向医疗卫生机构、州、区域和国家提供所需的数据，以识别问题范围，监测预防过程，并最终消除医院相关性感染。关于NHSN的手术编码，详见http://www.cdc.gov/nhsn/CPTcodes/ssi-cpt.html。

6.  将手术部位感染防控的过程和结果（如手术部位感染率等）提供至关键的利益相关者。

7.  依据科学文献中引用或专业组织制定的方法，使用抗菌剂对特定手术或疾病的感染加以预防。

      脚注：在有限数量的国家患者安全目标中包含了反映当前科学和医学知识的实践要求。在这些情况下，执行要点参考的是科学文献中引用或经专业机构认可的实践。这意味着，医院使用的做法必须由权威来源进行验证。权威来源可以是在同行评审期刊上发表的一项可证明该事件有效性的研究，也可以是一个专业机构和/或政府机构对该实践的认可。遵循不受证据或广泛共识支持的做法是不可接受的。在现场评审期间，评审员会追踪医院所遵循实践的来源。

8.  必要时，采用科学文献中引用或专业组织制定的方法进行脱毛处理。

      脚注：在有限数量的国家患者安全目标中包含了反映当前科学和医学知识的实践要求。在这些情况下，执行要点参考的是科学文献中引用或经专业机构认可的实践。这意味着，医院使用的做法必须由权威来源进行验证。权威来源可以是在同行评审期刊上发表的一项可证明该事件有效性的研究，也可以是一个专业机构和/或政府机构对该实践的认可。遵循不受证据或广泛共识支持的做法是不可接受的。在现场评审期间，评审员会追踪医院所遵循实践的来源。

NPSG.07.06.01

施行循证实践，以预防留置导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）

      注：CAUTI的循证指南如下：

-《急救医院内医院相关性感染预防策略汇编》，2014年：

    https://doi.org/10.1017/S0899823X00193845

-《APIC施行指南：导尿管相关性尿路感染预防指南》，2014年：

https://apic.org/resources/topic-specific-infection-prevention/catheter-associated-urinary-tract-infection/

-《导尿管相关性尿路感染预防指南》，2009年：

https://www.cdc.gov/ infectioncontrol/ guidelines/ cauti/ index.html

--NPSG.07.06.01的执行要点

1.  培训使用留置导尿管的医务人员和授权的独立从业者CAUTI和感染预防的重要性。培训可在上岗时或初次授予授权时进行，在员工的工作职责中增加留置导尿管的内容时，也要进行培训。不定期地进行持续培训，并考核医务人员的操作能力，培训和考核计划由医疗卫生机构制定。

2.  对接受留置导尿管的患者进行CAUTI预防和尿路感染症状的培训，必要时对其家属也要进行培训。

      注：《“留置导尿管相关性尿路感染”常见问题》（FAQs about“Catheter-associated Urinary Tract Infection"）详见http://www.sheaonline.org/images/patients/NNL_CA-UTI.pdf

3.  使用已建立的循证指南，制定放置留置导尿管的书面标准，并在科学证据有变化时，及时进行更新。

      注：需要放置留置导尿管患者的标准包括如下：

• 需要准确测量排尿量的重症患者

• 急性尿潴留或膀胱出口梗阻的患者

• 需要长期固定（卧床）的患者（如胸椎或腰椎存在潜在不稳定性的患者或骨盆骨折等多发性创伤的患者）

• 骶骨或会阴部有开放伤口的尿失禁患者

• 在某些特定外科手术的围手术期使用，如需要进行泌尿外科手术或对生殖泌尿道周围结构进行手术的患者；需要进行长时间手术的患者（患者在麻醉恢复室中时要拔除导尿管）；手术期间预计会接受大量输液或利尿剂的患者；术中需要监测排尿量的患者。

• 临终关怀

• 神经源性膀胱

4.   在留置导尿管放置和在体内时，遵从基于循证指南制定的书面规程。规程包括以下内容：

• 使用和留置时间的限制

• 在放置和维护留置导尿管前先洗手

• 使用无菌技术准备部位、设备和耗材

• 固定导尿管以确保尿流和引流的通畅

• 确保尿液收集系统的无菌性

• 需要时更换尿液收集系统

• 收集尿样

        注：为了避免不良事件并促进患者安全，存在需要长时间使用留置导尿管的医疗情况，包括但不限于患有脊髓损伤，多发性硬化症，帕金森病和脊柱裂的患者。

5.  在高发区域（high-volume areas）衡量并监测留置导尿管相关性尿路感染的预防过程和结果，过程如下：

• 基于循证指南或最佳实践选择预防措施

• 在留置导尿管的使用、放置和维护时，采用统一的方法在病历中进行记录

• 监测对基于循证指南或最佳实践制定的预防措施的依从性

• 评估预防措施的有效性

        注：监测可集中在使用留置导尿管患者集中的区域，该区域由医院的风险评估结果所指出，如IC.01.03，EP 2中所述。

目标 15  医院识别其患者群体中的特有风险。

NPSG.15.01.01

降低患者自杀的风险

       注：执行要点中的第2-7条仅适用于精神病医院中的患者和综合医院中正在接受行为健康状况评估或治疗且以此作为其接受治疗的主要原因的患者。

--NPSG.15.01.01的合理性

       尽管医疗机构中雇有员工且昼夜不停运转，患者自杀是报告频次较高的一类警讯事件。识别治疗中或出院后具有自杀风险的患者是保护这类风险人群的关键一步。

--NPSG.15.01.01的执行要点

1.   对于精神病医院和综合医院中的精神科：医院对其环境风险进行评估，并确定可能用于自杀的物理环境特点；医院采取必要措施将风险降至最低（例如，移除可用于悬挂的锚定点、门铰链和挂钩等）。

      对于综合医院中的其他科室：实施程序以降低自杀高危患者的自杀风险，例如一对一的监测，在不影响患者医疗护理的情况下移除有自残风险的物体，评估由探视者带入病房的物体，并在将患者转运到医院其他地方时采用安全的转运程序。

       注：综合医院的非精神科病房不需要预防上吊自杀的专用装置。但是，这些部门也应定期评估其临床区域，以确定哪些物体可能会被患者用于自残，并在可能的情况下，将这些物体从被确定为自杀高危患者的周围环境中移除。这一信息也可用于培训监控高危患者的员工（例如，制定检查表以帮助员工记住在可能的情况下应移除哪些物体）。

2.  使用一个有效的筛选工具，对所有正在接受行为健康状况评估或治疗且以此作为其接受治疗的主要原因的患者进行筛选，以确定其自杀倾向。

3.  对于上述被筛选出的具有自杀倾向的患者，使用循证流程对其进行自杀评估。评估内容包括其自杀倾向、计划、意图、自杀或自残行为、风险因素和保护因素等。

      注：EPS 2和EPS 3可以通过一个流程或设备完成，以同时筛选患者的自杀倾向并评估其严重程度。

4.   记录多位患者的总体自杀风险水平，并制定计划以降低其自杀风险。