溃疡性结肠炎(UC)是大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变[ 1 ] ,病变常从直肠开始,常呈弥漫性,偶呈节段性分布,多涉及乙状结肠和降结肠,严重者可累及全结肠和末端回肠。

　　以腹痛、腹泻、黏液脓血便以及里急后重为主要症状。本病易反复发作,迁延不愈,严重影响患者生活质量。UC是现代医学病名,祖国传统中医学虽无与其完全对等的病名,但据本病的临床表现当属中医的“泄泻”、“肠辟”、“痢疾”等范畴。现将各项中医护理的研究进展叙述如下。

　　1　病因病机UC的病因发病机制迄今尚未完全明确。现代医学认为,可能与免疫、遗传、精神及感染因素有关。随着免疫学研究的不断深入,越来越多的证据表明免疫因素具有重要的致病作用,精神因素和感染因素可能为诱发因素。多数学者认为,溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。溃疡性结肠炎的发病与机体免疫功能的异常、炎性介质的增多存在着密切的联系[ 2 ]。祖国医学认为本病病位在肠,与肝、脾、胃、肠等脏腑有关。其病因多由于感受外邪、情志失调,饮食不节,脾胃素虚所致。饮食不节,肝失疏泄,脾失健运,水液聚而为湿,日久蕴结化热,湿热与气血相搏结,壅塞肠道,使肠道传导失司,肠络梗阻而发病。本病本虚标实,虚实互见,寒热错杂。

　　2　临床表现及治疗原则

　　2.1　临床表现　患者表现为腹泻、黏液便、脓血便、腹痛、里急后重,其伴发症状为乏力、纳呆、消瘦、肠外表现等。

　　2.2　中医辨证分型　实证:湿热阻滞型、寒湿凝滞型、气滞血瘀型; 虚证:脾胃虚寒型、脾肾阳虚型、阴血亏虚型; 虚实夹杂的有脾虚湿盛型、寒热夹杂型、肝郁脾虚型等。

　　2.3　辨证要点　实证表现为发病急骤,病程短,大便脓血,夹有黏液,腹痛拒按,里急后重,舌红苔黄腻,脉滑数。虚证表现为:发病缓慢,病程迁延,下痢日久,腹痛隐隐,喜暖喜按,大便稀溏夹有黏冻,滑脱不禁,腹满痞胀,舌淡苔薄白,脉沉细。

　　2.4　中医治疗原则　湿则导之,热则清之,寒则温之,虚则补之,痰则豁之,食则消之。采用中药内服、中药保留灌肠、针灸、推拿、耳压、食疗、气功等。

　　3　中医护理研究进展根据溃疡性结肠炎的病因、特点和中医护理的优势,近年来相继开展了本病的各项中医护理研究,包括中药口服、中药保留灌肠、中药足浴、耳穴埋籽、辨证施膳指导、隔姜灸、经皮穴位电刺激、中医情志护理等,并对已经推广的护理方法如中药保留灌肠进行了更深层的研究,包括灌肠的方法、药液的温度、灌肠的体位等。

　　3.1　中药口服　中药有四气五味,升降浮沉,归经及毒性等性能,其用法有配伍,用药禁忌等特点。常用中药剂型有汤剂、丸剂、散剂、膏剂、冲剂、中药口服液等[ 3 ]。中药汤剂是临床常用口服剂型,其煎法和服法对保证药效有重要影响。中药的服法是根据病性和药物性质,以尽量发挥药物的预防治疗作用,减轻不良反应为原则来决定服用时间、温度和剂量,饮食宜忌。煎药用具以砂锅瓦罐最好,一般选用自来水,先用冷水浸泡30～60min,煎煮2～3次,去渣滤净混合后分2～3次服用。服药期间少食生冷不易消化食品。禁用酒类辛辣腥臭油腻食物,忌茶和萝卜。溃疡性结肠炎的常用药物有清热解毒类如:白头翁、秦皮、黄连、黄柏、葛根、白花蛇舌草、马齿苋等;止血类:槐花、侧柏叶、茜草等;酸收止泻、抗过敏类如:

　　乌梅、五味子、石榴皮等;泻肝木、健脾土类如柴胡、延胡索、郁金、龙胆草等;健脾理气类如陈皮、厚朴、枳壳、苏叶、佛手等;补益气血类如淮山药、薏苡仁、莲子、芡实、黄芪、白术等。在临床护理过程中应根据患者的辨证分型、治则及药物的功效合理指导患者煎药及服药,通常中药汤剂宜温热饭后30 min服用,每日1剂,每天2次,并密切观察服药前后腹痛、腹泻性质的改变情况。

　　3.2　中药保留灌肠法　本病多好发于直肠和远端结肠,中药保留灌肠治疗,其优点是无消化道刺激等毒副作用,药物高浓度作用于病灶,直达病所,同时肠壁吸收药物的有效成分比内服药快,效果直接,可促进消炎、止痛、止血,对溃疡面愈合有很大帮助,而且提高了药物的利用度[ 4 ]。

　　3.2.1　气压灌肠仪器的使用　传统灌肠方法是用灌肠筒,导管末端连接肛管进行灌肠。当药液进入结肠时,常受到结肠括约肌的影响,而不能顺利通过结肠,药液仅仅作用于直肠,因此降低了保留灌肠的疗效。当结肠括约肌张力下降时,药液可顺利进入降结肠而充盈至全结肠[ 5 ]。而我院自2006年起即使用DGY - 2电脑灌肠治疗仪治疗UC,通过一定的气压将中药液灌注到整个结肠,取得满意疗效[ 6 ] 。灌肠方法:将中药灌肠液置入特制的容器中,肛管插入肛门10～15 cm,把气压和时间分别调至11 kPa和40 s后分别启动气阀和液阀,将药液灌注于结肠。要求患者先后取平卧位、胸膝位各5min、10min后观察药液分布状况。其特点是直肠灌注药液后,再往肠腔内注气,使药液均匀分布于整个结肠黏膜表面。

　　不改变中药的剂型、药液温度、剂量,输入时间可以控制,使治疗更加规范、科学。药液输入结肠后由于气体的输布,可以均匀地弥散在结肠的黏膜表面和病灶部位,提高了药效;该方法操作简便、安全,患者无特殊不适感,同时也减轻了医护人员的工作强度,提高了工作效率。

　　3.2.2　深度的研究　保留灌肠传统深度是15～20 cm[ 7 ] ,蒲继红[ 8 ]对1989年以来国内公开发表的关于保留灌肠插管深度对药物保留时间影响的11篇文献进行了Meta分析,这11项研究均将插管深度从15～20 cm增加至25～30 cm,研究结果显示增加插管深度可延长药物的保留时间,增加药物的吸收,充分发挥药效。根据肛肠人体解剖结构,人的直肠长度为12～15 cm,乙状结肠为40～45 cm。在插管深度为15～20 cm的情况下,插管只能达到直肠与乙状结肠的交界处,药液会很快进入直肠并流入肛管,而从组织胚胎学看,直肠无吸收功能;插管深度增加至25 cm以上,其肛管前端所达位置在乙状结肠中段,可以减少对直肠肛门的刺激,使肠蠕动、药液流入直肠的速度减慢,患者舒适无便意感,增加了药液在肠内的保留时间,增强了药物的吸收。

　　3.2.3　中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎与体位的关系　直肠取左侧卧位—俯卧位—仰卧位;乙状结肠取臀部抬高10cm—左侧卧位; 全结肠取臀部抬高10 cm 左侧卧位—俯卧位—胸膝卧位—右侧卧位;全结肠+直肠取左侧卧位—俯卧位—胸膝卧位—右侧卧位—平卧位。每个体位维持10～15min。强调体位影响疗效的依据。综合溃疡性结肠炎的发病特点和病理基础,我院选用中药溶液保留灌肠法,强调体位与时间。要求患者严格遵从医嘱,灌肠时采取正确体位并保持一定时间,使药物同病变部位充分接触,以维持肠腔药物浓度及肠黏膜细胞内药物浓度,使生物利用度达最大。通过渗透扩散达到止血生肌、调节肠道功能,修复病理损伤之目的,收到表面抗炎、祛腐生肌的疗效[ 9 ]。

　　3.2.4　不同温度中药灌肠液保留灌肠的疗效观察　黎春梅等[ 10 ]报道,灌肠液的温度为40 ℃与患者肠腔内的温度一致,有利于药液的保留与吸收;温度过高会使局部肠黏膜充血水肿或烫伤,过低会刺激肠黏膜引起蠕动,均不利于药液的保留与吸收。靖立美等[ 11 ]报道,灌肠液必须在患者肠道内保留2h才能达到治疗效果,保留6 h以上治疗效果最好。针对不同患者体温的差异,以测得患者直肠温度值加1～2 ℃来确定中药灌肠液的温度。不同患者个体直肠温度的差异,使灌肠液的温度与患者的直肠温度保持基本一致,可延长灌肠液在患者肠道内的保留时间,从而提高保留灌肠的治疗效果。

　　3.3　中药足浴配合足底按摩对中药保留灌肠疗效的影响中药足浴是用中药煎煮取汁泡脚的一种保健治疗方法,是我国传统外治法的一个重要的组成部分。早在两千年前《黄帝内经》就有记载:阴脉集于足下,而聚于足心,谓经脉之行;三经皆起于足,即足部是三阴经的起点,三阳经的终点。足掌有300多处穴位, 67个反射区,现代足反射理论认为,人的足底存在着与人体各脏腑器官相应的反射区,运用不同方法刺激这些反射区可以促进血液循环,增强内分泌系统调节人体各部分的功能[ 12 ]。李书奎等[ 13 ]研究发现用中药足浴治疗小儿腹泻306例患儿中, 206例经用中药足浴1个疗程痊愈, 3 d随访无复发, 78例用中药足浴1个疗程后,症状好转,继用1个疗程痊愈, 3 d随访无复发, 12例患儿中药足浴3 个疗程痊愈, 10例患儿因伴有发烧症状,配合静脉输液7 d,中药足浴7d痊愈。高霞等[ 14 ]研究发现中药足浴配合足底按摩足部反射区,能使降结肠、直肠的交感神经相对抑制,副交感神经相对兴奋,使肠蠕动增加,肛门内外括约肌松弛,有助于排便。

　　中药保留灌肠前患者粪便排出,一方面,可使肠腔容量增大,直肠压力相应减少,避免因直肠压力刺激而引起排便反射,对肛门括约肌的刺激强度减少,液体在肠内保留时间相应延长,另一方面可减少粪便对药液与肠黏膜的阻隔,使药液与肠黏膜充分接触,有利于保留灌肠药物的吸收,从而提高溃疡性结肠炎中药保留灌肠的疗效。虽未有文献报道中药足浴应用于溃疡性结肠炎,但以中医理论和现代足反射理论为依据,我院自2009 年8月以来一直应用红花、赤芍、当归、柴胡、牛膝等中药煎煮取汁泡脚,患者易于接受且反应较好。

　　3.4　耳穴埋籽法　中医典籍《灵枢》云“十二经通于耳”,耳与人体四肢百骸、五官九窍通过经络相互沟通,与人体的生理病理密切相连。王不留行籽是耳压疗法的传统用药,是使用最早也是普遍使用的耳压材料。王鹏等[ 15 ]研究表明,耳穴贴压通过耳穴的刺激,可引起大脑网状系统的正常有序化激活和抑制。杜艳茹等[ 16 ]观察药穴结合治疗UC 89例,在常规口服中药治疗的同时做耳穴贴压,耳穴取穴:脾、大肠、内分泌、皮质下等,局部消毒后,用粘有五不留行籽的0. 4 cm ×0. 4 cm胶布贴在相应耳穴上,每日按压3～5次,每日每穴按压10～20下。结果总有效率86. 5% ,认为药穴结合可调节机体免疫,补充微量元素,促进肠道溃疡愈合。

　　3.5　微波隔姜灸　溃疡性结肠炎中医辨证属“腹痛”、“泄泻”,大多数为脾胃虚弱,中焦虚寒。脾虚则运化失常,水湿不化,下注肠中而致大便稀塘、腹痛。对于虚寒证的治疗, 以温经通络、补阳散寒为主。取穴神阙、天枢、中脘,上置厚度为3～4片鲜姜片并用三棱针扎几个个小孔,姜片上放置艾绒用微波灸。生姜辛温,偏于发散,既能温通经络,又能直达病所。艾叶具有芳香走窜的特性,燃烧时所散发出的温热与特殊气味,能够快速的开通人体的经络,加速人体的气血循环,使寒凝得散,气血通调。脐部的神阙穴为任脉的要穴,既与十二经脉相通,也与十二脏腑和全身相连。“经脉所通,主治所及”,故具有理肠止泻、健脾和胃、止痛、调理阴阳等作用。中脘、天枢分别为胃经及大肠经的募穴,取两穴可调整胃肠功能,止泻止痛[ 17 ]。但在使用隔姜灸时,因为艾火不易控制,容易烫伤。

　　我院在隔姜灸的基础上加以改进,把艾火改成微波照射,因为生物体在微波场的作用下其带电粒子与极化分子剧烈运动,会相互摩擦产生热效应且具有穿透力。这样不仅容易控制热量,且热效为由里向外发散。如果患者感觉太烫,不能忍受时可以随时调整功率防止烫伤。不仅减轻了患者的痛苦,且治疗效果更加理想。

　　3.6　经皮穴位电刺激　经皮穴位电刺激是将欧美国家的经皮电神经刺激疗法,与针灸穴位相结合,通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体,对穴位表面进行脉冲电刺激的一种疗法。可调节神经、内分泌系统,使肠道的运动和内分泌功能得以调整,肠道毛细血管扩张,使其通透性增强,促进血液循环,