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一场关于 PCI 术后患者阿司匹林剂量的战役

2015-8-25 11:29| 发布者: admin| 查看: 1440| 评论: 0|来自: 中国护理之声

摘要: 急性心肌梗死后最广泛使用的抗血小板药物是阿司匹林，但是 PCI 支架植入术后的患者阿司匹林的最佳服用剂量至今仍未明确。来自 Duke 临床研究所的 Ying Xian 博士就这个论题进行研究，全文发表在 Circulation 上。 TR ...

       急性心肌梗死后最广泛使用的抗血小板药物是阿司匹林，但是 PCI 支架植入术后的患者阿司匹林的最佳服用剂量至今仍未明确。来自 Duke 临床研究所的 Ying Xian 博士就这个论题进行研究，全文发表在 Circulation 上。

       TRANSLATEACS 研究中纳入了来自美国 228 个医院，10,213 名 PCI 术后服用双联抗血小板药物的患者，对比高剂量阿司匹林（325 mg）组与低剂量阿司匹林组（81 mg）两者之间的 6 个月内大型不良心血管事件（MACE）和出血事件（BARC 定义）的发生率。研究中有 63% 的患者服用高剂量。两组之间的 MACE 发生风险并无明显差异。但高剂量组的出血发生风险较低剂量组高。

       患者被分为两组：高剂量阿司匹林组（325 mg/d）与低剂量阿司匹林组（81 mg/d）。临床终点事件为 MACE（死亡、心肌梗死、中风、需再次血管重建）和出血事件（BARC 定义），随访 6 月。并调整可能与临床终点事件相关的因素，包括年龄、性别、种族、既往史（心肌梗死、PCI、CABG 手术、中风或者 TIA）、外周血管疾病、心房颤动 / 扑动、糖尿病、高血压、血脂紊乱、吸烟、慢性肺疾病，最近 6 月内出现的胃肠道或者泌尿生殖系统出血。

       研究中，高剂量阿司匹林组患者既往 MI、PCI、CABG 手术史、心房颤动 / 心房扑动、颅脑血管疾病、糖尿病、或者既往服用阿司匹林或抗凝药服用史比低剂量阿司匹林组的患者少。但高剂量组中的患者支架植入的发生率较高，且糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂、氯吡格雷服用率较高。除此之外，高剂量组经桡动脉穿刺和在手术过程中比伐卢定、替格瑞洛与口服抗凝药的使用率较低。

       在调整了这些协变量之后，两组之间的 MACE 发生率没有明显差异，但高剂量组的出血事件发生率较低剂量组明显升高。但是也仅限于在 BARC 定义出血事件的 I 型和 II 型，而在更严重的需要住院的出血事件中，两组之间的发生率并无差异。研究中高剂量组约有 19.2% 的患者在 6 周后改为服用低剂量阿司匹林，约有 34.9% 的患者在 6 月后改为服用低剂量阿司匹林。然而在低剂量组中也有 7.8% 的患者在 6 周后改为服用高剂量，约 7.9% 在 6 月后改为服用高剂量。

       除此之外，患者的年龄、性别、既往阿司匹林服用水平以及 ADP 受体拮抗剂类型与患者的 MACE 发生率并无关系。但是在高剂量组中，年轻男性患者、既往服用阿司匹林或者服用高效能的 ADP 受体拮抗剂（替格瑞洛、普拉格雷）患者中，BARC 定义的出血发生风险较高。

       PCI 术后的心梗患者，高剂量的阿司匹林治疗与低剂量阿司匹林治疗之间的 MACE 发生率相近，但是高剂量组的出血风险明显升高。

       在 PCI 术后患者或者 AMI 患者中，经常使用阿司匹林或者联合 ADP 受体拮抗剂。然而关于阿司匹林的使用剂量的研究至今仍相对有限。在观察性研究中发现高剂量阿司匹林并没有益处且增加风险。

       最近，一项随机双盲研究中对比了高剂量阿司匹林联合标准剂量氯吡格雷与低剂量阿司匹林联合标准剂量氯吡格雷之间的作用，结果发现高剂量的阿司匹林并无益处且出血风险更高，但是研究中仅随访 1 月。根据目前获得的资料，美国心脏病协会（AHA）建议将高剂量阿司匹林治疗改为低剂量阿司匹林治疗。

       在研究中发现高剂量阿司匹林（325 mg）的使用并不能减少 MACE 发生率，但是其会增加不需住院的出血事件的发生率。这些证据均支持 AHA/ACC 指南中提出的建议在 PCI 术后的急性心梗患者中建议服用低剂量阿司匹林 (81 mg) 作为二级预防。

       数十年来阿司匹林一直作为冠脉疾病的常用药，但是 PCI 术后最佳使用量却一直有争议。尽管日常口服 30 mg/d 阿司匹林即可抑制血栓素的生成，但是长期以来一直建议高剂量阿司匹林（> 300 mg）作为 PCI 患者术后长期治疗方案。

       尽管在指南已经建议服用低剂量阿司匹林即可作为冠心病二级预防，但是研究中也发现绝大数医师更加愿意选择高剂量阿司匹林治疗。

       同样的在 CHARISMA 研究中也发现双联抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹林），高剂量组阿司匹林与低剂量阿司匹林两者之间的降低心血管事件的作用相似，但前者的出血风险明显增高。

       在研究中发现高剂量阿司匹林的使用并不能减少 MACE 发生率，但是其会增加小型出血事件的发生率。而且在服用高效能 ADP 受体拮抗剂的患者中更为明显。

       研究观察了 PCI 术后的 MI 患者绝大数服用高剂量阿司匹林。但是与低剂量阿司匹林（81 mg/d）对比前者并无明显的优势。且无论是在服用氯吡格雷或者高效 ADP 受体拮抗剂的患者，均观察到类似结果。这也支持了目前指南建议在 PCI 术后的急性心肌梗死梗死患者服用低剂量阿司匹林的结论。