关于印发《广东省持续改善护理服务重点工作方案》的通知

粤卫函〔2015〕498号

各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属有关单位：

    为贯彻落实国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》（国卫办医发〔2015〕15号） 要求，进一步加强医院护理工作，持续提高护理服务水平，改善人民群众看病就医感受，增进护理人员满意度，省卫生计生委、省中医药局联合制定了《广东省持续 改善护理服务重点工作方案》，请各地各单位高度重视，认真组织实施。实施过程中有任何问题请反馈至省卫生计生委和省中医药局医政处。

    联系人：省卫生计生委医政处 彭刚艺、谢意兰，电话：020-83810333、83802613；省中医药局医政处 翟桂茹，电话：020-83851591。

省卫生计生委       

省中医药局       

2015年5月11日       

广东省持续改善护理服务重点工作方案

    为进一步落实《广东省护士（助产士）岗位管理指导意见》（粤卫〔2013〕81号）、《广东省医院临床护理质量评价指南》（粤卫办〔2014〕5号）、《广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标（2014年版）》（粤卫办〔2014〕18号）、《广东省医院临床护理质量管理与控制指标》（粤卫函〔2014〕438号）的有关要求，根据国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》（国卫办医发〔2015〕15号），结合我省实际，制定本方案：

    一、聚焦突出问题，深入推进优质护理服务

    （一） 重视服务形象，和谐医患关系。围绕患者核心利益，疗效、安全、感受、费用，为患者提供全程、全面、连续、专业、人性化的护理服务。尊重患者知情同意权和隐 私权，增强主动服务意识，及时回应患者需要。加强与患者及其家属的沟通交流，建立尊重、礼貌、和谐、友善的医患关系。

    （二） 转变服务模式，增强责任意识。落实管床责任制、床边工作制、床边记录制。转变临床护理服务模式，逐步实现护士在病房或患者身边工作的新常态。明确管床责任 护士的职责和责任，主动把护理工作置身大医疗工作中，推进医护一体化，建立临床诊疗护理服务全过程制度，落实临床护理服务全过程14条。

    （三）夯实服务基础，改善患者就医感受。以基础护理服务搭建医疗服务的基本平台，建立和完善基础护理服务制度，深入探索以基础护理为框架、以专科护理为内涵的临床护理服务。全面履行对住院患者的基础护理责任，正确实施生活护理。根据Barthel指数评估及病人的病情，医护共同确定护理等级，优先保障危重、大手术后或生活不能自理患者的基础护理服务。

    （四） 体现服务价值，提高护士满意度。提高患者舒适度与改善护士工作条件相结合，关心护士身心健康，减轻护士劳动强度，减少护士职业伤害，确保护士职业安全，提 高患者和护士双满意度。完善护理价格形成机制，体现护理服务价值。进一步改善护士待遇，合理提高护士夜班劳务费，完善传染病、精神病等高风险场所的岗位津 贴制度，实现不同聘用方式护士的同工同酬。

    （五） 简化不必要的护理记录。根据国家及省护理文书规范的要求，使用表格式护理记录单。遵循简化、表格化、专科化和临床路径化的原则，调整护理记录书写的内容、 方式、时间和场所。护士主动、及时、动态观察、评估、发现患者病情变化，即时、动态记录并有效处理。护理记录体现病情变化数据，病情观察重点符合患者疾病 及治疗护理进程，护理措施尽量通过医嘱或护嘱表达。

    二、重视护理管理，提高医疗服务效率

    （六） 完善管理组织，优化队伍结构。按照医疗发展和护理学科建设需要，合理设置护理专科，整合护理单元，创新科、区建制。按照扁平化管理原则，建立能级合理、职 责明确、权责统一、简政高效的护理管理组织。三级医院要逐步设立护理副院长，分管医院护理工作。三级医院继续实行护理部主任、科护士长、区护士长三级管 理。科护士长可由病区护士长兼任。

    （七） 改革管理模式，促进重心下移。落实扁平化管理模式，缩短管理半径，提高管理效率，促进护理工作重心下移、资源下沉。各级护理管理者直接服务临床，组织并亲 身参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、手术病例讨论、不良事件根本原因分析等工作。科护士长协同护理部管理病区，主导本专科的服务发展和专科护理内涵 建设。

    （八） 创新管理机制，调动护士积极性。探索建立激励护士服务临床、服务患者的工作机制，健全岗位工资和绩效工资制度。依据全院各护理岗位专业内涵、技术难度、风 险程度、工作强度和工作量指标，逐步完善护士绩效分配制度，形成激励性的分配机制，体现多劳多酬、优绩优酬，引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线 岗位。

    三、强化临床支持，保证临床护理服务时间

    （九）完善后勤保障，减少护士负担。医院后勤部门成立临床支持中心，负责接送患者入出院、检查，负责标本、物品、药物（注射及口服药）、物资的领取及运送，负责财务结算等工作。根据护士为患者提供生活护理与协助患者早期活动的需求，增置护理用具和设备，改善护士工作条件。

    （十） 设置安全屏障，发挥团队效能。在全院建立“医师录入医嘱、药师配置并核对药物（口服注射药）、中心药房或静脉输液配置中心运送药品到病房、护士发药用药到 患者”的给药流程，建立多部门合作的协同工作机制，保障临床用药安全。三级医院建立静脉输液配置中心，安全配置高危药物、细胞毒性药物、静脉营养制剂，并 实现门急诊静脉输液全覆盖。

    （十一）完善信息系统，及时有效服务。实行床边工作制，完善护士流动工作站（车）的设备配置，满足查阅病历、医嘱处理、高危评估、护理记录等临床护理服务需要。医院信息系统有不良事件报告处理、护士排班、质量指标控制等信息模块。有条件的医院，应建立电子（E）工作站，配备掌上电脑（PDA，Personal Digital Assistant），为护士床边查房和床边记录提供便利。

    四、加强队伍建设，提高护士临床服务能力

    （十 二）科学设置护理岗位，健全管理体系。护理岗位设置和临床护士分层级体系是护士人力配置和人员配备的重要依据，医院各护理岗位、各层级护士的配备，应根据 护理岗位属性、类别、级别及收治患者病情等，体现结构优化、配置充足、层级比例恰当。探索建立个案管理师、麻醉护士、病房经理等岗位。探索建立住院总护士 制度、专科护士门诊制度。

（十三）合理配置护士数量，保障服务到位。临床护理岗位的护士数量配置，要根据不同专科护理专业内涵、工作量、技术难度和风险责任，合理配置，动态调整，充分满足基础护理和专科护理需要。不得以任何理由减少护士编制和数量，确保临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。

    （十 四）科学合理排班，兼顾护士意愿。以连续、均衡、层级、责任、弹性为原则，结合专科特点、护理工作量实行科学排班，兼顾医疗安排、护理需要和护士意愿。建 立机动护士库和护士人力紧急调配预案，合理缓冲临床战时状态。增加高峰时段、薄弱时段、夜班时段的护士人力，提高各班人力和技术力量的均衡性。

    （十 五）规范护理员管理，增强生活护理责任。在护士人力不足的情况下，医院可聘用一定数量、经过培训且具备资质的护理员，在责任护士的指导和监督下为患者提供 生活护理服务。规范护理员管理，维护患者权益，保护护理员利益。下大力气解决依赖家属或患者自聘护工承担生活护理的问题，减轻患者家庭和社会负担。

    五、推动专业发展，拓宽服务领域

    （十 六）建立成长机制，体现职业价值。加强护理学科建设，营造学以致用工作环境，落实交接班、查房（含医护联合查房、教学查房和三级护理查房）、病例讨论等核 心工作制度，加强三基三严训练，提高护士循证实践能力。建立护士成长机制，使工作年限、专业能力、工作态度、继续教育、护理工作量与层级晋升、职称晋升、 评选评优挂钩，注重实际工作能力和业绩。

    （十七）规范培训制度，提高护士能力。科学规范护士岗位培训制度，切实提高护士专业能力。建立护士毕业后三年规范化培训制度，坚持“严格要求、严谨态度、严肃作风”，强化“基本理论、基本知识和基本技能”。建立专业护士核心能力培训制度，对ICU、急诊、手术室、血透等特殊护理岗位的护士和助产士实行二级准入管理。建立专科护士培训制度，培养临床护理专家队伍。高度重视社区护士、精神科护士、助产士的转岗培训和继续教育。

    （十 八）深化服务内涵，改善患者结局。充分体现护理在早期病情观察、发现病情变化、确立和调整诊疗方案、支持患者生理功能、促进患者早期活动和康复、提高患者 自理生活能力、预警预测医疗风险、减少因卧床或活动受限而引起的并发症、改善患者结局、提高治疗护理成效中的作为和贡献。

    （十 九）推进延续服务，增强全局意识。主动把护理工作置身大健康服务领域中，整合医疗、公共卫生、康复、护理和养老服务的资源，加强康复医院、护理院和临终关 怀机构及其专科和人才队伍建设，推进出院后患者延续护理、慢病管理、长期护理、老年护理、临终关怀等专业服务。推动二级医疗机构、基层医疗机构与养老机构 建立合作关系。推动长期护理服务保险制度的建立。

    六、坚持安全为本，完善质量管理体系

    （二十）落实安全目标，夯实质量根基。落实危重症护理、急诊护理、围手术期护理、造口护理、老年护理、新生儿护理及其重症监护、血液透析护理等19个专科护理领域的安全质量目标，把基础护理服务落实在专科护理实践中，促进医院更加持久和有效的关注患者安全质量问题并提高患者安全和医疗风险管理水平。

    （二 十一）完善质量体系，提高综合实力。加强与质量相关的组织、制度、标准、人力、能力、资源、环境建设。完善护理常规、技术规范、规章制度及其标准操作规 程。建立覆盖临床医疗护理服务全过程的质量管理制度，规范重点部门、关键环节、薄弱环节的质量管理标准，持续改善临床护理服务质量。  

    (二 十二）强化质量文化，促进信息公开。建立非惩罚性不良事件主动报告制度，结合问责制，建立患者安全文化。建立临床护理质量管理与控制指标，运用质量管理工 具预警、预测护理安全不良事件并分析其根本原因，定期发布质量信息和数据，组织质量工作会议，有效预防控制并发症、不良事件和意外伤害。  

    （二 十三）坚持三级质控，引导重心前移。正确认识质控概念、内涵和方法。坚持临床三级质控，责任护士、组长和护士长共同实施动态质控，建立医护共同抵御医疗风 险的协同工作机制。不断完善专科护理指引、核心工作制度，及对前线护士连续不间断的教育训练，形成护理质量持续改进的长效机制。

    （二十四）改进评价标准，把握质量方向。树立正确的质量观，构建临床护理服务质量管理的完整体系，追踪患者临床护理服务全过程质量，选择有护理敏感度的护理质量成效指标，评价影响护理工作的结构性质量，提高护理服务效率和效益。

    附件：持续改善护理服务十大目标

    1、护理工作领导有力。以扁平化为目标建立护理管理组织。2016年底前30%的三级医院、2017年底前50%的县级医院选拔优秀护理管理者进入院领导岗位。100%的县级以上医院建立护理组长岗位，急诊、ICU、产科等高危科室建立护士长带班制度。

    2、护士人力配备达标。按照责任制整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际床护比根据床位数、床位周转率、工作量及强度、难度、风险等调整，原则上每名护士负责患者数不超过15名，特、一级护理超过30%、床位使用率在96%以上的病区，护患比不低于0.6:1。2016年底前，60%的县级医院护患比不低于0.4:1.

    3、基础护理规范落实。100%的三级医院落实晨晚间护理。病情危重、复杂、不稳定、大手术后24-72小时、特殊检查治疗、老年及新生儿、衰弱及有高危因素或并发症患者，责任护士直接负责照顾其饮食起居、清洁卫生。医院配备全自动便盆清洗消毒装备。

    4、护理员制度建立健全。医院聘请护理员协助完成住院患者生活护理。护理员配备根据护理单元床位数计算，每10-12张床位配备1名护理员。开展优质护理服务无陪护病房试点工作，2016年底前全省30%三级医院、2017年底前10%的县医院实现无陪护病房。

    5、临床支持中心建设提速。2016年底前，100%的县级以上医院建立临床支持中心，完成物资、药品和患者转运;2016年底前，100%的三级医院、50%的县医院成立静脉输液配置中心。护理工作站实现移动平台。推动门禁和探视陪护制度有效落实。

    6、一医一护一病人沟通无障碍。建立医护联合查房工作制度，基本实现高危治疗、手术、检查知情同意书医护共同签署，共同管理病人，共同抵御风险的防御机制。责任护士100%熟知患者病情、诊疗方案及其风险防控重点措施。不良事件报告符合国家规定的要求，护理质量管理与控制指标的发生率逐年减少。

    7、护士待遇保障有力。县级以上医院有便利店或员工餐厅24小时提供餐饮。护士满意度不低于90%。100%县级以上医院实现护士同工同酬。

    8、 继续探索改革护士执业注册制度。逐步实行区域内护士执业注册。鼓励有条件的地区探索护士多点执业。鼓励三级医院专科护士到基层医疗卫生机构开设专科护理门 诊。鼓励县级以上医院护士以各种形式开展出院后患者延续护理和长期护理服务。鼓励基层医疗卫生机构开展居家护理服务。鼓励护士在养老院、护理院巡诊或兼 职。

    9、护理岗位培训落实到位。2015年底前，100%县级医院护理部主任接受省级管理干部培训；2016年底前，100%县（区）级以下护士长接受省级管理干部培训。

    10、岗位管理基本实现。2016年底前，县级以上医院完成各类专科护理岗位设置、重组，完成护理岗位分类和护士岗位分层级管理的制度设计，建立岗位分类、分级标准，建立不同类别、层级岗位培训及晋职晋级制度。护理绩效考核标准体现技术难度、工作强度、工作量和责任风险。

（广东省卫生计生委2015-05-15）