三级综合医院评审护理评价要素2011

 

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一、护理部组织管理

1.建立三级护理组织管理体系、院长领导下的定期对问题有改进措施。

2.按照卫生部标准配备人力，建立人员岗位职责

3、护理部有5年规划、年度计划、季度安排、年度总结全体护士了解

   规划、计划体现医院发展目标及卫生部护理方向

4、建立护理垂直管理体系建设实施方案，医院、科室、病区管理体系

   医院有护理部垂直管理实施方案，有相关职能部门会议及协调机制

5、护理部对科室质量监管有记录。相关持续改进措施到位

6、护理部有护理工作制度、护理常规、操作规范

7、对核心制度、分级护理、才查对、交接班、安全输血、岗位责任有培训记录，人员知晓

   护理部、科室有执行力监管、问题缺欠记录

二、人力资源管理

1、  有护士管理规定、岗位责任、工作标准，有依据工作量、质量等绩效考核实例记录

    对护士工作问题缺欠，有持续改进记录及实例

2、有各级人员资质审核规定及履职要求，本岗位人员知晓，对于护士资质审核问题与缺欠，

    有持续改进事实记录。

3、有聘用护士资质、岗位技术能力要求，薪酬管理制度具体方案，护士知晓、满意度情况。

4、有护士人员名册，同工同酬，保险，职业防护（缺欠、问题改进事实记录）、离职率《5---10%

 

5、各级有紧急人力资源调配、执行方案，护士长掌握主要内容，

    各级护理部门有权限调配，有事例可查，有护理人力储备，有培训，考核评价。

    有事实调配记录，演练。

6、医院护士配置与医院功能任务一致，临床护士》95%，护理工作量增加增加护士

     床位使用率》93%，护床比1；0。5，》96%床护比1；0。6

    有职位说明书，包括工作任务、任职条件，专业技术职称符合医院聘任制度。

7、有弹性调班准备的护士技能培训、实施方案、效果的调配记录，科主任、护士长、

   护士对培训的满意度评价。

8、建立基于护理工作量，质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核办法，

   与评犹、晋升、新酬挂钩，有记录，本人知晓、护理人员满意度。

    科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理，能级管理在新酬上有体现，

   有实例可查。护理部对能级管理问题与缺欠有持续改进事实记录。

9、护士在职培训与考评制度、继续教育计划、落实到位，护士知晓。培训内容包

  括法律法规，护理专业知识、新技术、专科护理、卫生部下发文件等内容

   医院有专门经费培训护士，有实例可查。

10、具有开展专科护理领域护士培训的师资、设施、设备，按照《专科护理领域培

  训大纲》，培训教育。实地查看专科护士培训基地条件，承担市以上项目。

 

三、临床护理质量管理与改进

 1、依据卫生部分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度、工作规范、

   工作标准，病人有护理级别标识，级别与病情相符。护士掌握，护士长对分级护理

   工作有日常检查、评价，护理部有质量追踪检查、指导、反馈、问题与缺欠记录，

   整改、成效评价记录。

2、依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务

   工作规范》《常用临床护理技术服务规范》转化、细化为护理服务具体制度、流程、

   操作规程，有培训，护士知晓，定期评价护士服务行为规范

3、优质护理病区有转化后的住院病人基础护理服务制度、流程、操作规程，护士知晓，

    定期评价是否落实到位，有专人监管与改进记录，落实到位。

4、有优质护理示范活动方案及动员，根据病人分级情况确定护理服务内涵及工作标准，

   护士知晓。 优质护理服务病房覆盖》60---70---85%，  8---7---6患/人

    护士知晓责任制护理的履职要求，责任护士最病人病情诊疗信息基本掌握程度、基础

   护理落实到位

    护士单病种质量评价指标中护理与健康教育相关要求落实：

    急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术、社区获得肺炎、脑梗死、髋关节、膝关节置换术、

   心力衰竭、等。与医生合作。

5、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急予案，护理人员经过专科理论

   及技术培训，考核合格。   有危重患者安全护理制度和措施

    完善的交接班制度及护士严格执行

   健全的身份识别制度、危重患者佩带，护士操作前同时使用两种。

   知晓护理常规、能准确、连续、有效为患者实施

   对危重患者有评估及安全防范措施

   病情危重病人转运有医护人员陪同，有交接记录

   高风险、有创性护理操作有风险告知制度？？？

   及时填写危重患者护理记录，符合规范

   均现场查看病人、护理、护士、记录

6、建立落实术前护理评估、术后护理服务的制度和流程

   正确执行术前医嘱

   手术术野皮肤准备方法适宜

   在正确时间，使用预防性抗菌素？？？

   提供术前相关健康教育服务

   术后护理措施落实，记录规范，符合规定要求

   术中安全核查及术中服务符合安全目标要求

2、  遵从医嘱正确实施治疗、给药、实施三查七对，安全护理措施到位

   落实病人安全核查全部内容

   输血；检查血库血，输血过程执行制度流程、监控，效果评价

   感染、不良反映有控制处理予案，记录及时规范。

3、  有保障常用仪器、设备、抢救物品使用的制度和流程

   护士能按照使用湿度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、

   心电图、吸引器、常用仪器抢救设备，对使用中可能出现以外有处理予案及措施。

   现场护士处理能力

10、有为患者提供心理、健康指导、出院指导制度与流程

     护士现场实施是符合制度与程序的主要内容

11．有临床路径与单病种护理质量控制制度，流程，可追塑机制

      有临床路径与单病种护理质量控制组，有培训、护士知晓，执行

  

     临床路径与单病种护理质量监控，护理措施落实到位程度，

     护理部与科室对变异因素有记录、分析与改进措施

    有专人负责网上直报和复核护理信息，有追塑机制

12、有护理记录书写及文件书写质量考核标准，对运行护理文书有质量评价及考核记录

   根据卫生部规范，制定本院护理文书书写标准、表格记录单，及考核标准，有培训、考评记录

   记录内容、关键时间要和医生一致，由有资格护士书写，或对下级审核签字

   体现分级护理要点，交接体现连续性、专科特点

   查看危重记录、体温单、医嘱单、手术清点记录，符合标准

   体现分级护理重点、客观反映病情及护理措施

   关键时间点记录真实、准确、与医生一致

   使用表格式危重护理记录或电子护理病历，电子体温单、医嘱单

13、定期组织护理查房、护理病历讨论、疑难护理问题会诊有记录

    有护理查房制度、会诊制度

    护理部至少半年组织一次或每季度一次，科室每季度一次，或根据病人需要随时进行，

     实地查看查房、病例讨论符合制度要求

     疑难护理问题会诊有实例可查，由专科护士承担

    相关信息有简报或其他有效途径传递到各科室

 

四、护理部对护士长管理

  1、按照需要设立护士长岗位，建立职位说明书

  2、实地检查护士长职责落实到位。

  3、定期发放《护士长履职调查表》

  4、对护里管理者有考核，并与绩效挂钩

  5、根据分级护理要求、制定落实岗位职责

  6、护士长执行本科护理管理目标，有质量控制与管理

  7、护士知晓本科临床护理内涵，执行工作规范

  8、单元有适用的专科护理常规、具专业性、可操作性，定期完善，再培训记录

  9、科室有对各相关文件执行力、问题、缺欠监管，改进措，成效追踪评价

  10，科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理，

   能级管理在新酬上有体现，有实例可查