2011版医院评审护理安全管理实施要素

李冰整理，请勿转载2011.9.12

1. 医院有护理质量委员或小组，人员构成合理，有工作职责，年度护理质量工作计划

设专人负责护理质量管理，落实检查护理质量，有记录

2. 有主动报告不良事件与隐患缺陷制度与工作流程，教育和培训机制，报告系统与途

径，制度上及系统上有非惩罚性，护士知晓

护理不良事件报告案例记录全面，科室与护理部记录一致

主动报告有激励措施，未造成后果的无惩罚

发现有未主动报告护理安全事件考试或员工有整改措施，

使用不良事件报告系统，年》10—15—20件，C\B\A极

3. 对不良事件有成因分析讨论，有实例可查

在不良事件管理制度中，有利用信息资源改进护理安全有效措施及记录

对于不良事件相关科室和人员，实施具体有效地改进措施，对执行情况有评估及检查。

对于执行不力重复出现问题进行修正

各质量组对于主动报告不良事件、隐患执行情况每年至少有两次以上跟踪活动。

护理部对主动报告安全及隐患缺欠制度执行情况至少有两次以上全员跟踪活动。

院长对主动报告不良事件与缺欠制度执行情况有两次以上全院管理系统改进，

对重大不安全事件有根本原因分析与改进措施。

护理部有安全警示教育、护理制度流程修订有培训、落实的督查

4. 有护理风险防范措施；如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等

1）严格执行麻醉药、精神药、放射药品、医疗用毒性药、药品类易制毒化学品

等使用管理制度

有制度全院统一规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、放射性药品、医疗毒品

性药品、制度药品等特殊药品的存放区域、标识和存放方法》85---95%，人员知晓

护理部有监管改进措施（至少查六个月内）

有制度规定高浓度电解质、化疗药品等特殊药品的存放区域、标识和储存方法

对包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识》85—95%

全院统一、工作人员知晓，具有识别技能。

护理部有监管记录，改进措施。

2）处方或用药医嘱在执行中有严格的核对程序，并由转抄和执行者确认签字。

对于住院病人医生下达医嘱、药学人员统一摆药、护士按时发药、确保服药到口，

制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急予案，执行85--95%

建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件及时报告记录

各科质量组每年对制度执行情况至少开展两次以上全科追踪活动。

3）对危急值报告复合确认率》80--95》%，护理部年至少有两次以上全院再追踪。

4）对于跌倒、坠床高危患者有主动风险告知，并采取有效措施

有防止意外制度、报告制度，

对新入院患者评估，并根据病情、用药变化再评估，评估率》70--90--95%

 对儿童、老年人、孕妇、行动不变、残疾患者、主动告知、使用警示标识、语

言提示、搀扶、或请人帮助、使用床挡预防措施。

在病历中书写风险评估记录。

病房环境：卫生间、走廊扶手，地面提示

员工知晓意外处理及报告程序，有持续改进措施及成效。

有意外事件报告制度与措施，改进处理予案、原因分析、有效改进措施，

护士长、护理部有年两次以上追踪活动及记录。

5）有压疮风险评估与报告制度，诊疗及护理规范、防范压疮护理规范措施

对高危病人入院时评估率70---95%

其他同上。

5. 临床技术操作常见并发症处理与防范

有临床常见并发症预防及处理原则

有技术操作培训计划及处理流程

护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻司操作、并发症预防及处理流程

现场模拟操作符合护理予案要求

6. 有重点环节管理制度及紧急意外情况应急处理予案及演练。

对病人输血、治疗、用药、标本采集、围手术期管理、安全管理等环节有明确紧急意

外情况应急预案，护士知晓，培训有实例可查

现场护士配置化疗药、锐器处理、为隔离病人治疗护理预防措施到位

现场查看对模拟“紧急意外情况”处理措施，全部符合处理预案要求

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