止痛药的使用为安宁疗护重要的一环，在能控制疼痛的前提下，同时须使药物副作用减至最低，实为临床用药的一大考验，故本文除探讨安宁疗护止痛药使用之基本原则外，同时表列一些常用之鸦片类与非鸦片类止痛药引起的副作用，及一些疼痛控制辅助用药，以做为临床用药之参考。
 
安宁疗护对于癌末症患者的治疗目标是缓和的疗法，减缓疾病的恶化，适当排除另病患不舒服的症状以减轻患者的痛苦。疼痛是癌末患者常见的症状，尤其是持续和严重的疼痛常为用药上的高栋挑战。
癌症所使用的止痛药，一般有鸦片类止痛药，非鸦片类止痛药如非类固醇消炎药(NASIDs)和辅助止痛药。由于鸦片类止痛药有依赖性及戒断症状的副作用，所以属于管制用药。

其使用基本原则为：
1、尽可能以简便之途径投药，以口服为首选药；不能口服时改为直肠、舌下或贴片给药。最后选择是注射途径投药。
2、应从最小有效剂量开始按时投药。
3、止痛药物种类、剂量大小和服用次数的选择，是因人而异，不能一视同仁，且须持续性评估药物的副作用。
4、末期癌症疼痛是可预期的，定时正确服药很重要，不但可维持固定的血中浓度，也可达到良好的止痛效果；尽量避免需要时才给药，因在疼痛发生时才给药，所须要的止痛剂量较高，不但副作用大，对其生活质量的维持亦受影响。
5、当选用之止痛剂无法有效控制疼痛时，才选用较强之止痛剂以治疗之。必要时需加上辅助止痛药，来控制疼痛。

为了缓和癌症患者的持续疼痛，需向病息强调按时服药以维持固定的血中浓度极篦重要性。贴片和长效剂型的好处，可以减少服药次数和副作用，增加服药的意愿；服用长效剂型时不可磨粉或嚼呤或溶解于水，以防破坏长效的作用。癌末息者时有药物控制不住的突发性疼痛 ( transient breakthrough pain ) ' 所以医生常会多给 25-50%的药物以qlh, p.r.n.的用法来减轻患者的突发性疼痛。而睡前的剂量也会提高 50-100% ' 以避免需中断病患睡眠，叫醒服药。鸦片类止痛药有耐受的作用，所以不能断然停药，以防戒断症状发生 (withdrawal syndrome) ' 如流泪丶鼻水丶发汗丶发热丶失眠丶血压高丶痉挛、散瞳等等。必须在医生的监督下，渐渐将药量调降或转换其他镇痛药。但在转换其他镇痛药需换算剂量，以达到同样的止痛效果。换算法：24小时所用的总量＊强度比=24 小时所需的剂量。

所有鸦片类止痛药的药理机制是作用在脊髓的接受器上以仿效内生分泌endorphine的作用而产生止痛的效果。常用鸦片类止痛药的比较请参见表一。

其中Fentanyl 的止痛效价是Morphine 的80-1000倍，起始的时间很快约 3-4 分钟而半衰期也很短，所以才制做成贴片的剂型，以最小的剂量和控制药的释放速率，增长作用时间达72小时，以达到止痛的效果，减低副作用的发生，但 Fentanyl 贴片不能用于急性期。

由于需要3-24小时才能有效止痛，所以在使用贴片的同时需继续使用口服药物12至24小时。

Meperidine ( Demoral ) 的半衰期只有三至四小时，其药效是 morphine 的1/10倍。代谢产物normeperidine主要经由肾脏排除，其半衰期有15-20小时，具有神经毒性，特别是肾衰竭的患者，较易引起积蓄，可能会有肌肉抽痉的副作用，故不适用于剧烈疼痛和长期使用。同时其皮下注射和肌肉注射较具刺激性。因此 Me pe ri dine 在癌末慢性疼痛患者，常为禁忌用药。

Methadone和Levorphanol 的作用时间较长，所以和其他止痛药物替代用药时需调整剂量和频率，以防过量而产生过度镇静作用。
Codei ne 具有较弱的止痛作用，常和其他非鸦片类止痛药如 Aspirin 丶 Acetaminophen 及非类固醇抗消炎药NSAIDs并用以达到止痛的目的。但其镇咳效果很好。
为了增加病人的信心和遵从医嘱，针对鸦片类止痛药引起的副作用先给药物以防范，如在一般鸦片类止痛药的处方上会加上软便剂和刺激肠蠕动剂以减少便秘的副作用。

非鸦片类止痛药、非类固醇抗消炎药和 Acetaminophen 对于压迫性如肌肉，肌腱，肋膜，骨膜或腹膜引起的疼痛特别有效。

Acetaminophen :

Acetaminophen 是最普遍的退烧和止痛药，但其药理作用不明。因其不引起胃出血、血中尿酸和抑制血小板凝固功能的副作用，常和鸦片类止痛药、非类固醇抗消炎药并用，有加成的止痛作用、也作为非类固醇杭消炎药不能用时的替代用药，Acetaminophen经由肝脏代谢，当过量时，可能产生肝坏死。

非类固醇抗消炎药 (NSAIDs)：

其主要的药理作用是同时或具选择性的抑制cox -I和cox- II而降低prostaglandin 的产生，特别是PGE2。在生理学上， cox-I是维持肾血流、胃黏膜结构、血小板功能和血管内皮组织抗血凝块生成功能的正常；而cox-II的 药物如celecoxib和meloxicam则是刺激细胞分泌发炎前驱物 proinflammatory  stimuli ' 造成疼痛及发炎。

癌末患者使用此类药物时为方便调整剂量的弹性，需选择半衰期较短的药物，一般以最小的开始剂量调起依个人的差异有所不伺来达到最大止痛和最小毒性的效果。新的药物需确定安全性后才能使用。

临床上Aspirin 会造成不可逆的血小板功能丧失，使胃肠出血的机率大，不适用于癌症的止痛。和剂量有关的可预期非类固醇抗消炎药的副作用，如胃肠出血丶溃疡丶消化不良丶肾脏水肿和呼吸困难等等皆可预期；不可预期的副作用和剂量无关，但和药物的种类有关，如表二所示。

其他辅助灵症疼痛之药物：这些药具有三涸独特的性质：
 (1) 对神经所引起的痛特别有效如神经被压迫或是神经受损；
(2) 可增进非类固醇的止痛效率以降低非类固醇止痛药之剂量；
(3) 其副作用可作为忧郁、急躁或不安状态患者的镇静作用。

一般止痛辅助剂有以下几种：

1、三环抗忧郁剂 (amitriptyline, nortriptyline, desipramine, imipramine, doxepin)其止痛的机转和治疗忧郁不同，服用剂量较低。这些药可快速消除刺痛，对鸦片类止痛药治疗未达到满意成果时，可加上三环抗忧郁剂可增加止痛效果；三环抗忧郁剂也可降低非类固醇止痛剂量及增进睡眠和食欲效应，其副作用如体重增加、镇静、神智混乱、幻觉、滞尿、口干和姿势性低血压。开始剂量是10-25mg，通常在睡前服用。

2、抗痉挛药(carbamazepine, Phenytoin, valproate)其止痛和抗癫痫的机转一样是减低脑部不正常放电及神经元之过度活化。
3、类固醇(prednisolone, dexamethasone, hydro- cortisone, cortisol, fludrocortisone, betametha- sone, methylprednisolone)在缓和医疗中类固醇常被用来治疗压迫性神经痛、急性脊髓压迫、脑压增加、上腔静脉症候群、转移性骨头病变、淋巴和内脏器官之肿痛。也可改善恶心呕吐。其止痛机转，可能和减轻肿瘤周围之水肿或和prostaglandin及leukotriene 有关。低剂量是用来辅助癌症疼痛之药物，高剂量则是用于急性期如脑压增加、上腔静脉症候群等引起之神经痛。长期使用低剂量类固醇，具报告指出约三分之一的病患会有念珠菌感染，五分之一有水肿或Cushing syndrome症状，约10-20%有体重增加吞咽困难和精神状态改变。

癌症末期患者止痛药的使用，为临床上高难度的给药议题，如何在使用最少剂量，引发最少副作用，并达到最有效止痛效果的目标下配药，除需对各类止痛药有清楚的认识外，更需聆听及观察患者服药后的反应，以累积经验，提供适切的处方。然而，疼痛并非单纯的生理反应，其中尙涉及心理与灵性层面的国素，用仅是止痛的一种措施，唯有靠整体医疗团队各成员在其专业领域中的功能，才能达到全人止痛的效果。

参考文献

本文出自~葉忍莉、陸重隆

台灣安寧療護雜誌

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