老年安宁疗护准入标准的研究 进展 崔檬 王玉梅

１ 安宁疗护概述 安宁疗护，又称宁养疗护、临终关怀或生命末期疗 护（ｅｎｄ⁃ｏｆ⁃ｌｉｆｅ ｃａｒｅ）等，是一种提供给患有危及生命疾 病的病人和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对 危机能力的系统方案，通过对痛苦和疼痛的早期识别， 以严谨的评估和有效的管理，满足病人及家庭的所有 （包括心理和精神）需求。 安宁疗护在 ２０ 世纪 ６０ 年代起源于英国。 半世纪 以来，安宁疗护逐渐在全球发展，可提供安宁疗护服务 的地区、机构及组织不断增加，安宁疗护服务的群体也 不断扩展。 在一个成熟的安宁疗护机构中，医生、护 士、营养师、心理咨询师、灵性照顾师、社工、志愿者等 团队成员共同为包括恶性肿瘤、失智及其他非癌症的 末期疾病病人提供身、心、灵服务，以提高生命末期人 群的生活质量。 安宁疗护重视生命并承认死亡是一种 正常过程，既不加速也不延后死亡，为疾病终末期病人 提供解除临终痛苦和不适的办法。 老年安宁疗护目标人群主要为老年临终病人，为 其提供必要的对症支持治疗、舒适护理、家庭照顾指 导、心理舒缓及灵性服务，尽量减少病人痛苦［１］ 。 在 全球，安宁疗护机构收治何种病人并没有统一的标准， 在如何明确病人是否适合进行安宁疗护的问题上，各 国家地区根据不同文化特点有着不同的准入标准及流程，

２ 部分国家或地区老年安宁疗护的准入标准 ２􀆰 １ 英国的老年安宁疗护 自 １９６７ 年来，作为全球 安宁疗护的起源地及可提供最优秀关怀服务的地区， 英国对于安宁疗护的发展不断完善，相关的政策制定 及流程管理均有成熟的标准，不仅对安宁疗护机构的 建立、团队的建设有明确的要求，对接受安宁疗护病 人、接受安宁疗护服务也有严格的流程。 在英国，一位病人进入临终关怀机构或组织获取 安宁疗护服务标准流程如下［２］ 。 （１）家庭或全科医生明确病人患现有医疗技术无 法治愈的疾病； （２）病人预计生存时间＜６ 个月； （３）医生需告知病人本人其病情诊断及疾病所处 阶段，建议接受安宁疗护； （４）医生清楚明确地告知病人服务相关信息； （５）在病人有意愿接受临终安宁疗护的情况下转入 附近的临终服务机构，对病人疼痛等症状进行支持治疗； （６）在安宁疗护服务期间，病人有权选择出院或 转入其他临终服务机构。 以上每一步骤都制定有详细具体的标准来确保安 宁疗护得以规范的实施，确保病人及其家属的身、心、 灵均可在安宁疗护服务中得到平静，获得最大的益处。 ２􀆰 ２ 美国的老年安宁疗护 在英国的影响下，２０ 世 纪 ７０ 年代，美国首家临终关怀医院建立。 １９８２ 年，美 国国会颁布法令在为老年人的卫生保健计划中加入临 终关怀内容。 ２０１１ 年一项统计显示，美国接受安宁疗 护服务的病人有 １６５ 万，占总死亡人数的 ４２􀆰 １４％ ［３］ 。 虽然美国的安宁疗护是在英国的影响下逐渐发展 的，但受美国不同文化的影响，很快发展出了自身的特 色，与英国相比，美国更重视志愿者参与服务，着重于 帮助病人及家庭在“离世”这一事件上做好充分的思 想准备［４］ 。 在美国安宁疗护的起步阶段，接受服务的病人几 乎都是恶性肿瘤晚期病人，到 １９９５ 年这个比例降至 ６０％ ［５］ 。 ２０１４ 年，据统计接受安宁疗护服务的病人仅 有 ３６􀆰 ６％为恶性肿瘤疾病，诸如失智、心脏疾病、肺部 疾病、卒中、肾脏疾病、肝脏疾病及艾滋病等非癌症疾 病末期的病人占了绝大部分。 由于美国的医保体系的干预，病人如需接受安宁 疗护服务，必须要放弃一切可能延长生命的常规治疗。 通常由病人提出书面申请要求接受安宁疗护服务，随 后开始启动安宁疗护服务流程。 （１）由两名临床医师（多为原本为病人提供常规 治疗的医师与临终关怀医师） 共同明确，如按照疾病 的自然进程发展，病人生存期＜６ 个月［６］ 。 （２）在病人接受服务期间，每 ９０ ｄ 进行生存期评 估，明确病人确实处于临终阶段，如病人接受服务时间 ＞６ 个月，需由临终关怀医师再次确认病人确处于临终 阶段，可以继续使用医保支付安宁疗护服务，其后每 ６０ ｄ 进行生存期评估，明确病人适合继续接受安宁疗 护服务。 由于相当一部分医师出于医保政策考虑以确 保病人接受安宁疗护期间生存期＜６ 个月，或对常规治 疗效果过于乐观，导致病人接受安宁疗护的时间延后。 因此，美国上世纪 ９０ 年代，接受安宁疗护病人的生存 时间相当短暂［７⁃８］ ， １９９４ 年平均为 ２６ ｄ， １９９８ 年为 １９ ｄ ［９］ ，后因安宁疗护逐渐发展，接受其理念的人群越 来越 多， ２００４ 年， 该 数 字 为 ５７ ｄ （ 中 位 生 存 期 为 ２２ ｄ） ［１０］ ，至 ２０１４ 年提高到７１􀆰 ３ ｄ。 （３）在接受安宁疗护服务期间，病人必须放弃可能延 长生命的一切治疗，如病人明确同意接受安宁疗护，且经 医师判断符合临终病人标准，病人与医院将由第三方主 导签署放弃常规治愈性治疗及临终抢救等法律文件。 （４）病人可根据自身意愿随时停止安宁疗护服 务，转至常规医疗服务机构，安宁疗护服务即可终止。 ２􀆰 ３ 中国台湾的老年安宁疗护 台湾作为亚洲安宁 疗护排名最前的地区，同样拥有完善的法律法规支持、 引导缓和医疗的发展。 Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ Ｃａｒｅ 的中文翻译“安 宁疗护”即源于台湾［１１］ 。 台湾医师在治疗癌症或非癌症的终末期病人时， 将 使 用 安 宁 缓 和 疗 护 状 况 评 估 表 （ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｓｃａｌｅ， ＰＰＳ）对病人的行动能力、活动与病 况、自我照顾能力、进食水能力及神智情况进行评估， 并使 用 安 宁 缓 和 疗 护 预 后 评 估 指 标 （ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｎｄｅｘ， ＰＰＩ）包括 ＰＰＳ、饮食情况、水肿症状、 休息时呼吸困难症状及谵妄症状等指标对病人进行预 后评定，对病人生存时间进行预估。 在病人符合下列条件的情况下，安宁疗护机构将 为病人提供安宁疗护服务。 （１）病人（２０ 岁以上具有完全行为能力人） 或预 立医疗委任代理人以书面形式同意接受安宁疗护，并 签署选择安宁缓和医疗意愿书或同意书。 （２）癌症末期病人：确定病患对各种治愈性治疗 效果不佳；居家照顾无法提供进一步支持以改善症状 时；病情急剧转变造成病人极大不适时，如高血钙、脊髓压迫、急性疼痛、严重呼吸困难、恶性肠梗阻、出血、 肿瘤溃疡、严重呕吐、发烧疑似感染、癫痫发作、急性谵 妄、急性精神压力等。 （３）末期神经元病患，不接受呼吸器处理，主要症 状有直接相关和（或）间接相关证据者。 或虽使用呼 吸器，但已呈现濒临死亡征象者。 （４）主要诊断为下列疾病，且已进入末期状态者： 老年期及初老期器质性精神病态；其他大脑病变；心脏 衰竭；慢性气道阻塞，他处未归类者；肺部其他疾病；慢 性肝病及肝硬化；急性肾衰竭；慢性肾衰竭。 ２􀆰 ４ 中国大陆的老年安宁疗护 １９８８ 年天津医学院 临终关怀研究中心成立，标志着安宁疗护进入中国大 陆。 ３０ 年来，由于受一些风俗习惯的影响，安宁疗护 在大陆并没有得到蓬勃发展。 在 ２０１５ 年经济学人智 库统计全球 ８０ 个国家缓和医疗质量评分中，中国位列 第 ７１ 位，处于世界落后水平。 ２０１７ 年国家卫计委印发的《安宁疗护中心基本标 准和管理规范（试行）》 中对提供安宁疗护的机构床 位、科室设置、人员、建筑要求、设备及机构管理等方面 提出了较为详细的规范要求，但未对安宁疗护机构收 治病人病重提出管理规范标准［１２］ 。 虽然在安宁疗护发展期间，一些相关从业人士曾 对安宁疗护机构收治病人的准入标准进行了探讨及深 入研究，尝试制定适合我国的准入政策［１，１３⁃１４］ ，但目前 我国可提供安宁疗护服务的各机构及团体对于收治病 人群体尚没有统一的准入标准，各地区机构根据自身 医疗水平及地区医疗发展情况收治病人。 大部分机构 根据其他国家准入标准自行选择，多采用下列标准： （１）病人所患疾病已经没有被治愈希望，且病情不断 恶化，预期生命小于 ３ ～ ６ 个月；（２）经医师、家属及病 人确定不再接受治疗性治疗；（３）病人及家属愿意并 同意接受安宁疗护［１４］ 。 由于目前国内并没有相关法律对“慢性病临终病 人不积极抢救治疗延长生命”这一医疗不干预的选择 提供保障，为避免出现医疗纠纷，大部分综合性医院中 安宁疗护机构收治病人主要仍为肿瘤晚期病人，其他 非癌症疾病终末期病人多于综合医院相关病房接受常 规诊治。 ３ 小结 综上所述，在发达国家安宁疗护被相当部分人群 接受的今天，我国老年安宁疗护仍有极大的发展空间。 安宁疗护机构收治病人的准入标准尚无国家统一标 准，对于疾病末期病人生存期的评价体系也尚未完全 建立。 随着我国老年人口比例和数量逐渐增加，安宁 疗护将越来越被社会所需要，目前安宁疗护的机构、规 范等急需国家层面统一指导，集合安宁疗护领域专家 及各相关专业的从业人员共同商讨，参考安宁疗护模 式成熟国家条件，去粗取精，制定出符合我国国情的相 关政策。

［参考文献］ ［１］ 王生， 张炜栋． 基于安宁疗护机构的护理服务体系构建 与研究［Ｊ］． 江苏科技信息， ２０１７（１３）：７０⁃７１． ［２］ Ｈｏｓｐｉｃｅ Ｆｒｉｅｎｄｌｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌｓ： Ｄｒａｆｔ Ｑｕａｌｉｔｙ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｆｏｒ Ｅｎｄ⁃ ｏｆ⁃Ｌｉｆｅ Ｃａｒｅ ｉｎ Ｈｏｓｐｉｃｅ［Ｓ］． Ｉｒｉｓｈ Ｈｏｓｐｉｃｅ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ， Ｄｕｂ⁃ ｌｉｎ， Ｉｒｅｌａｎｄ， ２００９． ［３］ Ｈｏｙｅｒｔ ＤＬ， Ｘｕ Ｊ． Ｄｅａｔｈｓ： Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ Ｄａｔａ ｆｏｒ ２０１１， Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｖｉｔａｌ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ Ｒｅｐｏｒｔｓ ［ Ｒ］． Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ， ２０１１． ［４］ Ｓｔｅｐｈｅｎ Ｒ． Ｈｏｓｐｉｃｅ： Ｐｒａｃｔｉｃｅ， Ｐｉｔｆａｌｌｓ， ａｎｄ Ｐｒｏｍｉｓｅ［ Ｍ］． Ｔａｙｌｏｒ ＆ Ｆｒａｎｃｉｓ，１９９８： ５⁃６． ［５］ Ｋａｔｈｌｅｅｎ Ｍ，Ｈｅｎｄｉｎ Ｈ． Ｔｈｅ Ｃａｓｅ Ａｇａｉｎｓｔ Ａｓｓｉｓｔｅｄ Ｓｕｉｃｉｄｅ： Ｆｏｒ ｔｈｅ Ｒｉｇｈｔ ｔｏ Ｅｎｄ⁃ｏｆ⁃Ｌｉｆｅ Ｃａｒｅ［Ｍ］． Ｊｏｈｎｓ Ｈｏｐｋｉｎｓ Ｕｎｉ⁃ ｖｅｒｓｉｔｙ Ｐｒｅｓｓ， ２００２： ２４３． ［６］ Ｐｅｇｇｙ Ｒ． Ｃａｓｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ： Ａ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｇｕｉｄｅ［Ｍ］．２ ｅｄ． Ｅｌｓｅｖｉｅｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ， ２００３：１２３． ［７］ Ｌｏｉｓ Ａ． Ｆｏｒｔ． Ｓｏｃｉａｌ Ｗｏｒｋ ｉｎ ｔｈｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｆｉｅｌｄ： Ａ Ｃａｒｅ Ｐｅｒ⁃ ｓｐｅｃｔｉｖｅ［Ｍ］．２ ｅｄ． Ｈａｗｏｒｔｈ Ｐｒｅｓｓ， ２００３：２９４． ［８］ Ｃｈｒｉｓｔａｋｉｓ ＮＡ． Ｄｅａｔｈ Ｆｏｒｅｔｏｌｄ： Ｐｒｏｐｈｅｃｙ ａｎｄ Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ［Ｍ］． Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｃｈｉｃａｇｏ Ｐｒｅｓｓ， ２００１：１７８． ［９］ Ｋｕｅｂｌｅｒ ＫＫ， Ｅｓｐｅｒ Ｐ， ｅｔ ａｌ． Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ａｎｄ Ｅｎｄ⁃ｏｆ⁃Ｌｉｆｅ Ｃａｒｅ： Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ［ Ｍ ］． ２ ｅｄ． Ｅｌｓｅｖｉｅｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ， ２００９： ２９． ［１０］ Ｃｏｌｂｙ ＷＨ． Ｕｎｐｌｕｇｇｅｄ： Ｒｅｃｌａｉｍｉｎｇ Ｏｕｒ Ｒｉｇｈｔ ｔｏ Ｄｉｅ ｉｎ Ａ⁃ ｍｅｒｉｃａ ［ Ｍ ］． ＡＭＡＣＯＭ Ｄｉｖ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｍｇｍｔ Ａｓｓｎ， ２００７： ２１０． ［１１］ 王英伟． 安宁缓和医疗临床工作指引［Ｍ］． 台湾： 财团法 人中 华 民 国 （ 台 湾） 安 宁 照 顾 基 金 会， ２０１０： １４４⁃ １４５， １５８． ［１２］ 国家卫生和计划生育委员会．安宁疗护中心基本标准和 管理规范（ 试行） ［ Ｊ］． 中国护理管理， ２０１７， １７ （ ３）： ２８９⁃２９０． ［１３］ 孟宪丽． 晚期癌症患者临终关怀准入现状分析及评价体 系的构建［Ｄ］． 上海： 第二军医大学， ２０１４：５． ［１４］ 周玲君， 崔静， Ｂｅｅ Ｗｅｅ， 等． 我国临终关怀准入标准界 定的质性研究［ Ｊ］． 中华现代护理杂志， ２０１０， １６（１１）： １２４５⁃１２４８． （收稿日期：２０１７⁃１０⁃１０）