.  安寧照護 臨終症狀之照護

課程目標：  

 1. 能瞭解臨死覺知的定義   2. 能瞭解臨終病患常見症狀.   3. 能分辨臨終病患瀕死症狀   4. 能瞭解臨終病患希望需求 5. 瞭解臨終關懷內容 6. 台灣社會中有關安寧歸去困境   7. 能正確提供護理措施緩解臨終病患症狀   8. 能正確提供護理措施滿足臨終病患及家屬需求 

一、前言：      癌症三階段：          「防」「治」「認」            回光返照    預測來日不多     無能為力      如果還有明天，我要如何裝扮我的臉？如果沒有明天，我要如何說再見  如果死亡不可避免的話，你要選擇哪一種死亡的方式呢？ 

二、臨死覺知：    定義：      死亡過程一部份      不久於人世的人，往往在走向人生終點時，在出現神智不清的過程，這段      時間往往會想盡辦法表達他們的需求     許多病人比我們先知道他們「來日不多」      末期病人，有些會感到「死亡臨近」；有些人心理明白；有些人隻字不       語，       這種對死亡的自覺，稱之為『臨死覺知』

三、臨終關懷對象  （一）優先對象   1.重病人及其家屬   2.老年人   3.意外死亡者   4.動物  （二）積極層面對象   1.學校教育   2.成人教育 四、臨終病患常見症狀 （一）臨終病患常見身體症狀       1.

Pain

晚期症状81%a.躯体来源（1）治疗的副作用（2）虚弱症状（3）病理学（4）癌症（疾病过程）b.anger（1）官僚主义笨拙（2）不去看病的朋友（3）诊断延误（4）医生不在（5）易怒（6）治疗失败焦虑（1）害怕医院或疗养院（2）害怕疼痛；死亡（3）担心家庭；家庭经济（4）失去尊严和身体控制（5）精神不安（6）对未来抑郁症的不确定性：15~90%伴有慢性疼痛（1）社会地位的丧失；工作声望；家庭角色（2）慢性疲劳和失眠（3）无助感（4）毁容

表面出血：會因NSAID藥物(Aspirin、Burfen、Naposin)對血小板作 用加劇             .大量咳血：指24小時內咳出200-1000cc，病患致死原因不是流血 過多，而是窒息             .吐血或解血便：大多是因過去曾接受腹腔放射線治療或腫瘤侵犯 (破裂) （二）臨終病患常見心理反應     趙可式博士研究結果     1.未知的恐懼       “畢竟我未死過，我不知死亡是個什麼東西”        “死亡的滋味如何？”“死後人到那裡去？”     2.失落的恐懼        人擁有的越多，失落的越多→造成的恐懼也越多        生命將盡，對生命中所有的、珍惜的人事務總體的失落也越害怕     3.分離的恐懼        對珍惜、依附、依戀、捨不得放下的人事物→分離恐懼愈大     4.死亡形貌的恐懼        對死亡形貌的了解都從電視媒體而來        害怕會不會掙扎、會不會痛苦     5.死亡過程的恐懼        害怕死亡過程會不會比目前症狀更痛苦     6.未了心願的遺憾        面對死亡前一切遺憾及心願，一一浮現→後悔及遺憾     7.未及補救的恐懼        如果有明天，你要如何過的更豐富？ 如果沒有明天你要如何面對你所喜愛的人事物說再見？ 五、臨終病患瀕死症狀 1.病人主訴看見已逝去親人 2.瀕死呼吸嘎嘎聲 3.身上出現紫斑 4.呼吸有暫停現象 5.每天尿量少於500㏄ 6.意識改變 7.四肢冰冷發紺 8.病人死前預告會死 9.生命徵象改變 ＊相關症狀：     1.

旅遊：        臨終病患常用相關比喻，告訴周遭人，他即將死去消息 

      “我現在要去遠方旅行，請幫我打扮整齊、漂亮”     2.

看到要去的地方：        看到或談論到「另一世界」的景象，由於病患身體虛弱與意識模糊，而         常被以「視幻覺」忽略之      3.

辭土：         “我想走路”；“踏地”           他們要表達一個重要意念，就是向土地告別，且大概當天就去世      4.吞嚥困難，口腔乾燥      5.

大小便失禁      6.死亡來臨時，疼痛和不舒服感覺通常會減弱 六、臨終病患希望需求 （一）影響臨終病患希望的因素： 1.增加希望的因素： (1)感到為人的價值 (2)感受和諧的人際關係 (3)有實際的目標 (4)症狀與疼痛能得到緩解 2.降低希望的因素： (1)枉生為人 (2)被孤立與遺棄 (3)失去目標與方向 (4)症狀與疼痛無法得到緩解 （二）有關疾病本身與身體功能的希望       準備邁向生命中最後一階段時，身體常發生一些改變：       身體功能逐漸衰退  對食物及水份需求減少  張口呼吸；口腔乾燥       身體代謝改變  睡眠時間延長；不易叫醒       對人、時、地逐漸混亂；辨別能力減低  坐立不安       括約肌鬆弛  大小便失禁；吞嚥困難              最終希望維持控制力及舒適 （三）完成未了心願及希望 （四）希望有創造力、美感、智能及娛樂             臨終階段雖然身體衰弱，但心智功能仍正 常  同正常人活動              “畫畫、打麻將、看花、養鳥或魚”              協助其昇華作用，忘記身體病痛 （五）希望被看待成有感覺、有思想、有價值、有尊嚴的人             “ 視病猶親 ”；“ 視病猶己 ” （六）對親人的希望              至親之人生活、經濟 （七）回家的希望             病患：熟悉、最舒適渡過人生最後一階段              家屬 ：害怕、無法照顧 不肯接回家 （八）對死亡情境的希望              安詳、舒適  『好死』              恐懼、痛苦、遺憾 

（九）對宗教的希望             宗教儀式 七、臨終關懷內容  （一）身關懷：透過醫護人員及家屬之照顧減輕病痛，再配合天然健康飲食提昇身體能量。  （二）心關懷：透過理念之建立減輕恐懼、不安、焦慮、埋 怨、牽掛等心理，令其安心、寬心、並對未來世界（指死後）充滿希望及信心。  （三）道業關懷（或靈性關懷）：回顧人生尋求生命意義或多半透過宗教學說及方式建立生命價值觀，如永生、升天堂、往西方極樂世界等。  八、台灣社會中有關安寧歸去最困難的問題   1.病人及家屬對臨終的認知不足或不正確。   2.家屬的主權超過病人本身（家屬替病人決定一切）   3.醫瘵專業欠缺處理身體症狀的能力。   4.社會欠缺服務病人與家屬的資源-機構、專業人員、物質（藥物、器材）、文獻資料。   5.國人缺乏預立遺囑的習慣，造成許多不必要的困擾、糾紛與傷害。 (摘自「安寧照顧基金會」贈閱之（安寧歸去-如何面對生命終點）一書，頁14-19，原文摘自趙可式譯著，光啟社發行之（幽谷伴行）一書。)  十、護理措施 （一）臨終病患身體症狀護理原則   1.痛及身體的不適症狀減至最少，病人可忍受的程度。   2.病人獲得身體的整齊清潔，而無惱人的損形或摧殘。   3.在可能的範圍內，給予病人活動的空間。   4.給予病人自由做他願意的選擇，滿足他的需求，包括身體、心理、社會及靈性層。   5.病人能夠解除過往生活中的衝突。   6.準備及交代後事，包括物質的、社會性的告別，以及靈性上的準備。   7.保護病人不受到不必要的、無意義的、及毀人性的醫療措施。   8.體會到自己的一生在宇宙中是有意義的存在。   9.有某種信仰，使自己不畏懼死亡，且保持希望。 

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Terminal anguish：                  tormented state of mind relates to long-standing unresolved                   emotion problems or interpersonal conflicts , or long-hidden                   unhappy memories often with guilty content        6.

Bleeding                  less than 20% in terminal cancer patient            .表面出血：會因NSAID藥物(Aspirin、Burfen、Naposin)對血小板作 用加劇             .大量咳血：指24小時內咳出200-1000cc，病患致死原因不是流血 過多，而是窒息             .吐血或解血便：大多是因過去曾接受腹腔放射線治療或腫瘤侵犯 (破裂) （二）臨終病患常見心理反應     趙可式博士研究結果     1.未知的恐懼       “畢竟我未死過，我不知死亡是個什麼東西”        “死亡的滋味如何？”“死後人到那裡去？”     2.失落的恐懼        人擁有的越多，失落的越多→造成的恐懼也越多        生命將盡，對生命中所有的、珍惜的人事務總體的失落也越害怕     3.分離的恐懼        對珍惜、依附、依戀、捨不得放下的人事物→分離恐懼愈大     4.死亡形貌的恐懼        對死亡形貌的了解都從電視媒體而來        害怕會不會掙扎、會不會痛苦     5.死亡過程的恐懼        害怕死亡過程會不會比目前症狀更痛苦     6.未了心願的遺憾        面對死亡前一切遺憾及心願，一一浮現→後悔及遺憾     7.未及補救的恐懼        如果有明天，你要如何過的更豐富？ 如果沒有明天你要如何面對你所喜愛的人事物說再見？ 五、臨終病患瀕死症狀 1.病人主訴看見已逝去親人 2.瀕死呼吸嘎嘎聲 3.身上出現紫斑 4.呼吸有暫停現象 5.每天尿量少於500㏄ 6.意識改變 7.四肢冰冷發紺 8.病人死前預告會死 9.生命徵象改變 ＊相關症狀： 

    1.旅遊：        臨終病患常用相關比喻，告訴周遭人，他即將死去消息   “我現在要去遠方旅行，請幫我打扮整齊、漂亮”     2.

看到要去的地方：        看到或談論到「另一世界」的景象，由於病患身體虛弱與意識模糊，而         常被以「視幻覺」忽略之    

  3.辭土：         “我想走路”；“踏地”           他們要表達一個重要意念，就是向土地告別，且大概當天就去世     

 4.吞嚥困難，口腔乾燥      5.大小便失禁      6.死亡來臨時，疼痛和不舒服感覺通常會減弱 

六、臨終病患希望需求 （一）影響臨終病患希望的因素： 1.增加希望的因素： (1)感到為人的價值 (2)感受和諧的人際關係 (3)有實際的目標 (4)症狀與疼痛能得到緩解 2.降低希望的因素： (1)枉生為人 (2)被孤立與遺棄 (3)失去目標與方向 (4)症狀與疼痛無法得到緩解 

（二）有關疾病本身與身體功能的希望       準備邁向生命中最後一階段時，身體常發生一些改變：       身體功能逐漸衰退  對食物及水份需求減少  張口呼吸；口腔乾燥       身體代謝改變  睡眠時間延長；不易叫醒       對人、時、地逐漸混亂；辨別能力減低  坐立不安       括約肌鬆弛  大小便失禁；吞嚥困難              最終希望維持控制力及舒適 

（三）完成未了心願及希望 （四）希望有創造力、美感、智能及娛樂             臨終階段雖然身體衰弱，但心智功能仍正常  同正常人活動              “畫畫、打麻將、看花、養鳥或魚”              協助其昇華作用，忘記身體病痛 

（五）希望被看待成有感覺、有思想、有價值、有尊嚴的人             “ 視病猶親 ”；“ 視病猶己 ” 

（六）對親人的希望              至親之人生活、經濟 

（七）回家的希望             病患：熟悉、最舒適渡過人生最後一階段              家屬 ：害怕、無法照顧 不肯接回家 

（八）對死亡情境的希望              安詳、舒適  『好死』              恐懼、痛苦、遺憾 

（九）對宗教的希望             宗教儀式 

七、臨終關懷內容  （一）身關懷：透過醫護人員及家屬之照顧減輕病痛，再配合天然健康飲食提昇身體能量。  （二）心關懷：透過理念之建立減輕恐懼、不安、焦慮、埋 怨、牽掛等心理，令其安心、寬心、並對未來世界（指死後）充滿希望及信心。  （三）道業關懷（或靈性關懷）：回顧人生尋求生命意義或多半透過宗教學說及方式建立生命價值觀，如永生、升天堂、往西方極樂世界等。  八、台灣社會中有關安寧歸去最困難的問題   1.病人及家屬對臨終的認知不足或不正確。   2.家屬的主權超過病人本身（家屬替病人決定一切）   3.醫瘵專業欠缺處理身體症狀的能力。   4.社會欠缺服務病人與家屬的資源-機構、專業人員、物質（藥物、器材）、文獻資料。   5.國人缺乏預立遺囑的習慣，造成許多不必要的困擾、糾紛與傷害。 (摘自「安寧照顧基金會」贈閱之（安寧歸去-如何面對生命終點）一書，頁14-19，原文摘自趙可式譯著，光啟社發行之（幽谷伴行）一書。) 十、護理措施 （一）臨終病患身體症狀護理原則   1.痛及身體的不適症狀減至最少，病人可忍受的程度。   2.病人獲得身體的整齊清潔，而無惱人的損形或摧殘。   3.在可能的範圍內，給予病人活動的空間。   4.給予病人自由做他願意的選擇，滿足他的需求，包括身體、心理、社會及靈性層。   5.病人能夠解除過往生活中的衝突。   6.準備及交代後事，包括物質的、社會性的告別，以及靈性上的準備。   7.保護病人不受到不必要的、無意義的、及毀人性的醫療措施。   8.體會到自己的一生在宇宙中是有意義的存在。   9.有某種信仰，使自己不畏懼死亡，且保持希望。 

  10.臨終前能夠由衷地說出三句話：「謝謝你」、「對不起」、「再見」。 （二）維持舒適          Physical care：clear；arrange position；mouth care；bed bath；massage          Environment：noise；temperature；light          Music therapy：pink noise (α wave)          

芳香療法： 作   用 精    油 抗腐敗劑 鼠尾草葉(sage)、尤加利樹(eucalyptus)、茶樹(tea tree)、薰衣草(lavender)、檸檬(lemon) 除臭劑 佛手柑(bergamot)、薰衣草(lavender)、絲柏(cypress)、檸檬(lemon)      2. 提供適當刺激          Orientated state：people、time、place      3. 注意安全並溫和的陪伴及良好的溝通      4. 監測臨終症狀發展      5. 尊重病人的自決權      6. 告知真相，並詳細的解釋      5. 配合醫療執行，緩和症狀        ◎Therapy and drug：          (1) Pain  Strong opioid：morphine、Transdermal Fantanyl(TTS-F)                 低頻電療：TENS、HANS                 按摩、舒適臥位          (2). Dyspnea              a.O2 + Anxiolytics（diazepam，lorazepam）5-10mg Hs             作用：解除焦慮；緩解並使支氣管平滑肌鬆弛            b.Narcotic (morphine)5-10mg：keeping breath  15~20 rate / min              作用：降低潮氣容量和二氧化碳過高的反應；減少呼吸驅動作用                    及減緩呼吸困難            c.Epinephrine(steroid)              作用：減少腫瘤對支氣管的壓迫及水腫情形            d.Sodium bicarconate：增加血中鹼性，以減低呼吸之需求            d.姿勢擺位：以不壓迫胸部為原則            e.呼吸控制：採腹性橫膈式呼吸運動            f.

芳香療法： 作   用 精    油 化痰劑 尤加利樹(eucalyptus)、百里香(thyme)、松(pine)、檀香木(sandalwood) 抗腐敗劑 百里香(thyme)、鼠尾草(sage)、尤加利樹(eucalyptus)、松(pine)、茶樹(tea tree) 呼吸鎮靜 乳香(frankincense)、沒藥(myrrh)、Tolu balsam、Peru balsam           (3)Death rattle                a.症狀控制： 

prn suction + anticholinergic（atropine，scopolamine）             利尿劑：Laxis →特別是肺鬱血或心臟衰竭者有效              b.設法項病患家屬解釋，以減少其焦慮或不安           (4)Delirium   a. 症狀控制：Haloperidol 5-20 sedation(midazolam，diazepam)10-20mg Supp q6-8h              b.支持療法：水分、電解質、氧氣、營養與維生素的供應與平衡              

c.芳香療法： 作   用 精    油 鎮靜劑 薰衣草(lavender)、檸檬(lemon)、佛手柑(bergamot) 、檀香木(sandalwood) 神經鎮定劑 鼠尾草(sage)、杜松(juniper)、薰衣草(lavender)、薄荷(majoram)、迷迭香(rosemary)           (5)Severe bleeding             a.若病患已接近死亡，不要在給予侵入性或急救措施，但仍持續 注意與觀察 b.備妥Midazolam(Dormicum)及Morphine 10 mg，協助病患鎮靜及止痛 c.使用紅色或深色毛巾擦拭血跡 d.陪伴病患並握著他的手 e.每30分鐘紀錄病患脈搏已監測其狀況 f.若存活超過24小時則考慮輸血 七、結論：     平安的臨終，可有效縮短家屬的哀傷期，還可防止哀傷功能失常的情形產生 

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