Ezekiel Emanuel认为，在疾病慢病化、人口老龄化愈演愈烈的大趋势下，完善的医院外护理和诊所服务是当前中国医改破局的关键。

中美两国的医改之路各有各的问题，同时也有共通之处可以相互借鉴。Ezekiel Emanuel历任两届美国总统医疗体制改革顾问，对美国医改有深入的理解，他从全球医疗卫生领域大趋势出发，指出了当前中国医改面临的一大症结—过度依赖医院，院外服务薄弱。

Ezekiel Emanuel 

他山之石，可以攻玉。观察他国医改路径的选择、经验和教训，对于中国修正自己医改道路有重要的借鉴作用。

近日健康点举办的“2017年价值医疗峰会”上，美国两届总统医疗体制改革顾问、宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席Ezekiel Emanuel发表了名为“卫生改革的未来：来自中国与美国的经验教训”的主旨演讲，演讲阐述了美国医改的经验和教训，Ezekiel Emanuel对全球医疗转型大趋势以及中国医改未来方向的观察和思考。

演讲中，Ezekiel Emanuel表示，在疾病慢病化、人口老龄化愈演愈烈的大趋势下，完善的医院外护理和诊所服务是当前中国医改破局的关键。

医疗服务“铁三角”定律  

“很多人都知道，医疗服务领域中存在‘铁三角’定律，即医疗服务无法同时实现‘高质量、低成本、高普及率’这三个目标，三者最多能满足其二。当我还是一名医生的时候，就被教授了这一点，但现在看来，这恐怕并非盖棺定论。” Ezekiel Emanuel说到。

Ezekiel Emanuel表示，各国医疗服务实践有三种基本模式，第一种是全民医疗保险的模式，即国家提供给所有人医疗服务，典型如旧加拿大模式；第二种以英国、荷兰和以色列为代表，由国家保障最低限度，允许民众购买额外保险作为补充；第三种模式由民众被直接授权购买保险，而国家则给予个人补贴以抵偿保险的高费用，美国在平价医疗方案（ACA）中采取的就是第三种模式。

这三种模式虽然各有优势，但并非十全十美，各自在“铁三角”目标中都存在一些问题：比如第一和第三种模式在成本控制上无法保证，第二种模式在医疗质量上做得不好。

Ezekiel Emanuel提及的医疗服务成本-质量替代曲线

尽管如此，Ezekiel Emanuel仍然认为这三个目标并非相互掣肘，“一箭三雕”的改进也并非完全没有可能。

Ezekiel Emanuel说到，人们通常认为医疗服务的高质量必然伴随着高成本，但其实如果医疗服务的整体水平仍然停留在质量成本替代曲线内（如上图所示，即是医疗成本和医疗质量存在同时提升的空间，二者并未形成完全的替代关系，提升医疗质量不一定以医疗成本提高为代价），同时提高医疗质量和降低医疗成本是完全可以实现的。依此类推，如果医疗服务的整体水平处在质量、成本、普及率替代曲面内，3个目标同时改进的方案也是完全有可能的，彼此并不存在冲突。

更重要的是，Ezekiel Emanuel认为，当前无论是在中国、美国还是世界上的其他国家，医疗服务的水平远未触及三个目标最优组合的曲面上，因此同时推进3个目标还有相当大的现实空间。

慢病防治需从院内走向院外

Ezekiel Emanuel总结出当前医疗卫生领域存在两大不可避免的全球趋势，他认为这两大趋势将会发生于每个大型发达国家，而中国等一些发展中国家也即将面临这些问题，这正是中美两国医疗改革存在的契合之处。

第一大趋势是慢性疾病发生率在不断提高。Ezekiel Emanuel讲到，在美国，36%的人有一种及以上的慢性病，所有健康支出的86％来自慢性病患者，而10%的美国人花费了三分之二的医疗保险预算，这些人大部分都是慢性病患者。

在中国，慢性病问题也同样严重。据统计，中国现有确诊慢性病患者近3亿人，10%的中国成年人即1.1亿中国成年人患有糖尿病，其中约有一半发生在65岁以下人群。慢性病已成为中国城乡居民死亡的主要原因，据统计，中国城市和农村因慢性病死亡人数占总死亡人数比例高达85.3%和79.5%。

针对慢性病愈演愈烈的情况，美国选择了在医保和医疗服务两方面做出调整：一方面美国将医疗保险重点放在了慢性病而非急性病；其次美国将慢性病的防治场所引导到院外，为民众在日常生活中防治慢病提供了完善的设施和服务。

Ezekiel Emanuel认为“日常生活中防治慢性病”尤其重要，美国在这方面做得很不错，其原因在于医生和病人达成了充分的合作。他提到了一个案例，在洛杉矶有一个叫CareMore的组织，该组织配套有名为Extensivists（外延服务者）的医生服务群体。这群医生高度关注高危慢性病患者，他们会在患者住院前、住院中和住院后监督、鼓励患者和医生建立友好关系，并会去到病人家中提供医疗服务保证病人健康。

在外延服务者的帮助下，所在地区的住院人数减少了20%，人均住院天数也减少23％，住院时间也缩短4％。慢病护理的场所由医院转向了家中，住院的成本也下降很多，病人出院后也能经常随访。CareMore大幅减少了慢性病人对医院的使用。这些经验非常值得中国借鉴。

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