□邱仁宗
自去年4月《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》发布后，医联体在全国发展迅猛。在近日于西安召开的第六届国际生命伦理学学术研讨会上，我国著名生命伦理学家邱仁宗教授从医联体概念问题入手，分析了医联体实践中的伦理问题，并结合与美英两国医联体实践的比较研究，指出了医联体所面临的一些共同的规范性问题。——编者
医联体概念和实践中的伦理问题
概念问题涉及我们应该做什么的伦理问题，具体到医联体建设上，概念性伦理问题就是，医联体究竟应该做什么。从已经发表的相关报道中，对医联体众多的理解可以归纳为三点：
一是最低纲领派的意见，即认为医联体是为了解决病人从三级医院回流到初级医院（如城市的社区医疗服务中心或农村的县医院）。这种意见基于这样的判断：病人之所以从初级医院上流到三级医院，主要是因为初级医院医生的诊疗水平差，病人对他们不信任，而如果三级医院派医生去初级医院就可解决病人上流到三级医院的问题。因此，有人提出医联体模式的基本内涵是，“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”。这套模式最大的亮点莫过于社区与大医院的专家帮扶、双向转诊对接，这也是计划中患者最大的获益之一。
二是中等纲领派的意见，即认为医联体为解决病人“看病贵、看病难”问题，即将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院等组成一个医疗联合体，这样老百姓发烧感冒什么的就不用再挤进三级医院，在小医院也能解决。
三是最高纲领派的意见，即认为医联体不但要解决病人向初级医院回流和“看病难、看病贵”问题，而且要解决建立一个健全的基础医疗卫生制度问题。这对医联体的要求是比较高的，包括：用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用，建立医联体内双向转诊机制；加强全科医生培养，加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及贫困人口；鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体等。
“应该做什么”与“可能做什么”是密切联系的，不可能做的事绝不应该成为应该做的事。这就涉及决策的科学性问题。我个人认为，最低纲领派的意见在一定条件下医联体有可能做到，而要解决病人“看病贵、看病难”问题和试图通过医联体来建立一个健全的基础医疗卫生制度，恐怕超出了医联体的能力范围，因为这两个目的不是技术、资源、人力优势下沉能解决的问题，它们涉及更为复杂的因素。
从伦理学的角度看，我们的行动能否得到辩护的一个基准，就是该行动是否有可能或实际带来比其他可供选择的举措更大的效用。这里所说的效用不是一般的“功利”，而是一种风险-受益比的值，在公共卫生的情境内则往往是指成本-效果比。拿医联体来说，就是给相关个人和人群（或称利益攸关者）带来的健康受益，是否远远超过可能带来的风险和成本。我们看到一些地区，在医联体建立后出现了病人从三级医院回流到基层医院的良好趋势，如温州市的文成县人民医院。但业界对医联体这种举措仍存有争论。
有观点认为唯有以产权为纽带，实行人财物统一管理和收益统一分配，真正做到风险共担和利益共享，建立具有独立法人地位的紧密型医联体，才能做到“联体又联心”。但目前的现实情况是，各级公立医院都是独立法人，如果取消医联体内所有公立医院的法人地位，是否会打乱整个医疗卫生系统？是否会造成“一家独大，医联体之间缺乏竞争”？
再者，我国现有的医保付费方式普遍采用的是总额预付，容易出现推诿患者尤其是推诿费用高的重症患者现象，进而损害患者的利益。但这一问题不是医联体能够解决的，涉及更为基本的医疗保险制度的改革问题。
此外，政府投入也是不容回避的问题。个人在医疗卫生总费用中的支出比例自2008年以来从40.42%降低到2016年的28.78%，进步不能不说很大，但接近30%的比例仍然很高。即使有大病保险，许多地方的患者也只能报销50%左右，这不能使重病病人摆脱陷入财务灾难的困境。因此，政府应该加大对基本医疗保险制度的投入。同时，政府也需要向公立医院加大投入，以改善医生薪酬，改变公立医院的逐利性，这样才能重建医患之间的信任关系，促使解决看病贵、看病难问题。这也涉及根本的医疗卫生制度的改革问题，难以在医联体内解决。
正如实践证明的，我国的医联体也许可实现最低纲领，即为解决病人从三级医院回流到初级医院发挥一些作用。不过，也要解决配套问题，例如给予公立三级医院足够的财政支持，使之不再以营利为目的，没有必要去初级医院夺取资源。
医联体所面临的一些共同的规范性问题
虽然国情不同，其他国家建立医联体的努力及其经验，也是应该和可以借鉴的。在医疗卫生改革中建立医联体是一个世界性趋势，也是一种新的组织安排，集中于以更为协调和整合的方式提供医疗服务。且由于社会医疗需要的多样化，建立的医联体也是多种多样。
——美国加州的 Kaiser Permanente （“凯瑟尔医联体”）。这是美国最大的医联体，有960万成员。凯瑟尔医联体最早是为了解决急诊医疗中医疗服务的连续性问题，努力为病人提供不间断的医疗服务，体现了以病人为中心的医疗理念。该医联体还为常见、多发的慢性病建立了巡回“过渡性医疗”项目，以帮助对急诊前和出院后的患者进行管理。
——美国医联体（integrated care organization，ICO）。美国医联体的另一模型是专为对特定医保计划（65岁以上老人，残障年轻人，以及需要透析或移植的晚期肾病病人）和穷人医保计划（Medicaid）均够条件的病人设计的。这些病人通常遇到的医疗是最碎片化的，ICO 是一个医院网络和为这些病人提供适合他们特点的医疗。然而，ICO并不提供初级医疗，而是集中于行为治疗、药品使用管理、成人日托、提供医疗设备等。
——英国的医联体。英国是以税收为基础的全民公费医疗，医疗费用在GDP中比例约为9.9%（美国为18%），而健康业绩在11个发达国家中排名第一。英国负责公费医疗的国家机构叫国民医疗服务局（National Health Services, NHS），其建立的“整合性医疗制度”（integrated care systems, ICS）即医联体，是在NHS系统内各机构联合起来满足当地人群的需要。参与医联体的机构包括：医院、社区服务、精神卫生服务、全科医生，有时还包括社会照护和第三方部门（例如慈善组织、志愿团体、社区组织等）。英国的医联体重点在于预防、促进健康，而不是医疗。他们的经验证明，唯有医生、护士、药剂师等与社会照护和第三方部门有关人员相互协作，才能使医联体发挥有效作用，解决医疗碎片化问题。
通过我国这一段时间医联体的实践，以及与其他国家的比较研究，我们可以看出医联体建设面临一些共同的规范性问题：一、医联体是要解决医疗实践中提出的、需要不同医疗机构甚至不同部门联合起来解决的具体医疗卫生问题，因而其医联体的形式也是多元化的。二、医联体必须在已经建立健全的三级医疗系统基础上才能发挥有效作用，并且需要打破各级医疗系统壁垒，加强联合协作，改善对病人的医疗服务，提高医疗质量。三、医联体的建立应设法以病人为中心，满足病人的健康需要，重点是预防疾病、促进健康、管理慢性病患者，并尽可能节约费用。四、需要资金的支持，美国的医联体有的是慈善组织提供资金，有的是国家提供资金；英国则主要由国家的公费医疗机构提供资金。五、参与医联体的各机构是自愿的，必须在相关方面之间订立契约，规定相应的权利和义务。
最后需要指出的是，健全我国的“基础医疗卫生系统”，并将此置于整体医疗卫生工作的优先地位，是实现全民健康的必由之路，也才能从根本上解决看病难看病贵问题，实现健康中国的战略目标。这里说的基础医疗卫生系统，就是primary care system（在我国一般译为“初级医疗卫生系统”），体现了普遍可及、公平和社会正义的原则。也唯有在建立一个健全的基础医疗卫生系统后，才能建立有效的医联体，从而促进三级医疗系统之间的互通互联，以及三级系统与其他部门的互通互联，以满足个体和人群的健康需要。（作者系华中科技大学生命伦理学研究中心主任；中国人民大学伦理学及道德建设研究中心生命伦理学研究所所长）
自去年4月《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》发布后，医联体在全国发展迅猛。在近日于西安召开的第六届国际生命伦理学学术研讨会上，我国著名生命伦理学家邱仁宗教授从医联体概念问题入手，分析了医联体实践中的伦理问题，并结合与美英两国医联体实践的比较研究，指出了医联体所面临的一些共同的规范性问题。——编者
医联体概念和实践中的伦理问题
概念问题涉及我们应该做什么的伦理问题，具体到医联体建设上，概念性伦理问题就是，医联体究竟应该做什么。从已经发表的相关报道中，对医联体众多的理解可以归纳为三点：
一是最低纲领派的意见，即认为医联体是为了解决病人从三级医院回流到初级医院（如城市的社区医疗服务中心或农村的县医院）。这种意见基于这样的判断：病人之所以从初级医院上流到三级医院，主要是因为初级医院医生的诊疗水平差，病人对他们不信任，而如果三级医院派医生去初级医院就可解决病人上流到三级医院的问题。因此，有人提出医联体模式的基本内涵是，“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”。这套模式最大的亮点莫过于社区与大医院的专家帮扶、双向转诊对接，这也是计划中患者最大的获益之一。
二是中等纲领派的意见，即认为医联体为解决病人“看病贵、看病难”问题，即将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院等组成一个医疗联合体，这样老百姓发烧感冒什么的就不用再挤进三级医院，在小医院也能解决。
三是最高纲领派的意见，即认为医联体不但要解决病人向初级医院回流和“看病难、看病贵”问题，而且要解决建立一个健全的基础医疗卫生制度问题。这对医联体的要求是比较高的，包括：用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用，建立医联体内双向转诊机制；加强全科医生培养，加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及贫困人口；鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体等。
“应该做什么”与“可能做什么”是密切联系的，不可能做的事绝不应该成为应该做的事。这就涉及决策的科学性问题。我个人认为，最低纲领派的意见在一定条件下医联体有可能做到，而要解决病人“看病贵、看病难”问题和试图通过医联体来建立一个健全的基础医疗卫生制度，恐怕超出了医联体的能力范围，因为这两个目的不是技术、资源、人力优势下沉能解决的问题，它们涉及更为复杂的因素。
从伦理学的角度看，我们的行动能否得到辩护的一个基准，就是该行动是否有可能或实际带来比其他可供选择的举措更大的效用。这里所说的效用不是一般的“功利”，而是一种风险-受益比的值，在公共卫生的情境内则往往是指成本-效果比。拿医联体来说，就是给相关个人和人群（或称利益攸关者）带来的健康受益，是否远远超过可能带来的风险和成本。我们看到一些地区，在医联体建立后出现了病人从三级医院回流到基层医院的良好趋势，如温州市的文成县人民医院。但业界对医联体这种举措仍存有争论。
有观点认为唯有以产权为纽带，实行人财物统一管理和收益统一分配，真正做到风险共担和利益共享，建立具有独立法人地位的紧密型医联体，才能做到“联体又联心”。但目前的现实情况是，各级公立医院都是独立法人，如果取消医联体内所有公立医院的法人地位，是否会打乱整个医疗卫生系统？是否会造成“一家独大，医联体之间缺乏竞争”？
再者，我国现有的医保付费方式普遍采用的是总额预付，容易出现推诿患者尤其是推诿费用高的重症患者现象，进而损害患者的利益。但这一问题不是医联体能够解决的，涉及更为基本的医疗保险制度的改革问题。
此外，政府投入也是不容回避的问题。个人在医疗卫生总费用中的支出比例自2008年以来从40.42%降低到2016年的28.78%，进步不能不说很大，但接近30%的比例仍然很高。即使有大病保险，许多地方的患者也只能报销50%左右，这不能使重病病人摆脱陷入财务灾难的困境。因此，政府应该加大对基本医疗保险制度的投入。同时，政府也需要向公立医院加大投入，以改善医生薪酬，改变公立医院的逐利性，这样才能重建医患之间的信任关系，促使解决看病贵、看病难问题。这也涉及根本的医疗卫生制度的改革问题，难以在医联体内解决。
正如实践证明的，我国的医联体也许可实现最低纲领，即为解决病人从三级医院回流到初级医院发挥一些作用。不过，也要解决配套问题，例如给予公立三级医院足够的财政支持，使之不再以营利为目的，没有必要去初级医院夺取资源。
医联体所面临的一些共同的规范性问题
虽然国情不同，其他国家建立医联体的努力及其经验，也是应该和可以借鉴的。在医疗卫生改革中建立医联体是一个世界性趋势，也是一种新的组织安排，集中于以更为协调和整合的方式提供医疗服务。且由于社会医疗需要的多样化，建立的医联体也是多种多样。
——美国加州的 Kaiser Permanente （“凯瑟尔医联体”）。这是美国最大的医联体，有960万成员。凯瑟尔医联体最早是为了解决急诊医疗中医疗服务的连续性问题，努力为病人提供不间断的医疗服务，体现了以病人为中心的医疗理念。该医联体还为常见、多发的慢性病建立了巡回“过渡性医疗”项目，以帮助对急诊前和出院后的患者进行管理。
——美国医联体（integrated care organization，ICO）。美国医联体的另一模型是专为对特定医保计划（65岁以上老人，残障年轻人，以及需要透析或移植的晚期肾病病人）和穷人医保计划（Medicaid）均够条件的病人设计的。这些病人通常遇到的医疗是最碎片化的，ICO 是一个医院网络和为这些病人提供适合他们特点的医疗。然而，ICO并不提供初级医疗，而是集中于行为治疗、药品使用管理、成人日托、提供医疗设备等。
——英国的医联体。英国是以税收为基础的全民公费医疗，医疗费用在GDP中比例约为9.9%（美国为18%），而健康业绩在11个发达国家中排名第一。英国负责公费医疗的国家机构叫国民医疗服务局（National Health Services, NHS），其建立的“整合性医疗制度”（integrated care systems, ICS）即医联体，是在NHS系统内各机构联合起来满足当地人群的需要。参与医联体的机构包括：医院、社区服务、精神卫生服务、全科医生，有时还包括社会照护和第三方部门（例如慈善组织、志愿团体、社区组织等）。英国的医联体重点在于预防、促进健康，而不是医疗。他们的经验证明，唯有医生、护士、药剂师等与社会照护和第三方部门有关人员相互协作，才能使医联体发挥有效作用，解决医疗碎片化问题。
通过我国这一段时间医联体的实践，以及与其他国家的比较研究，我们可以看出医联体建设面临一些共同的规范性问题：一、医联体是要解决医疗实践中提出的、需要不同医疗机构甚至不同部门联合起来解决的具体医疗卫生问题，因而其医联体的形式也是多元化的。二、医联体必须在已经建立健全的三级医疗系统基础上才能发挥有效作用，并且需要打破各级医疗系统壁垒，加强联合协作，改善对病人的医疗服务，提高医疗质量。三、医联体的建立应设法以病人为中心，满足病人的健康需要，重点是预防疾病、促进健康、管理慢性病患者，并尽可能节约费用。四、需要资金的支持，美国的医联体有的是慈善组织提供资金，有的是国家提供资金；英国则主要由国家的公费医疗机构提供资金。五、参与医联体的各机构是自愿的，必须在相关方面之间订立契约，规定相应的权利和义务。
最后需要指出的是，健全我国的“基础医疗卫生系统”，并将此置于整体医疗卫生工作的优先地位，是实现全民健康的必由之路，也才能从根本上解决看病难看病贵问题，实现健康中国的战略目标。这里说的基础医疗卫生系统，就是primary care system（在我国一般译为“初级医疗卫生系统”），体现了普遍可及、公平和社会正义的原则。也唯有在建立一个健全的基础医疗卫生系统后，才能建立有效的医联体，从而促进三级医疗系统之间的互通互联，以及三级系统与其他部门的互通互联，以满足个体和人群的健康需要。（作者系华中科技大学生命伦理学研究中心主任；中国人民大学伦理学及道德建设研究中心生命伦理学研究所所长）
