临床护理服务全过程护理指引（全文详见文章后的附件）

李冰老师推荐，广东省卫生厅率先提出护士参与病人诊疗全过程十四条，

各家医院都努力的落实，我在广东省阳春医院也在指导落实，这个14条

对护士的整体综合能力及价值体现非常好欢迎大家分享，也谢谢这位专业的护理人的分享。

1入院患者护理

原文：做好入院患者护理

n 妥善安排病房与床位单。

n 帮助其尽快熟悉环境。

n 及时通知管床医师初步诊治。

1.1入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排。

1.1.1  获取患者信息。患者基本情况：年龄、性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需要

1.1.2  妥善安排病房和床单位：

1.1.3  病重——监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品。

1.1.4 特殊需要——老年、消瘦、肢体活动障碍——气垫床。

1.1.5  脊柱手术和损伤——硬板床。

1.1.6  特殊病人——传染病隔离病房。

1.1.17 跟据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等。

1.2入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接。

1.2.1  核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号。

1.2.2  通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，1.2.3  治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等。

1.3.4 相关资料交接。患者病例资料及贵重物品，送至病床。

1.3入院后及时准确处置   

1.3.1   测量生命体征，危重病人优先紧急处理。

1.3.2.  通知管床医师诊治，准确执行诊疗。

1.3.3   做好病情观察评估与告知。

1.3.3.1 做好首次护理评估。围绕《临床护理基础原则》12项内容。

1.3.3.2 护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒等）

1.3.3.3 完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境。、

1.3.4  根据评估初步制定护理计划及护嘱。

1.3.5  准确记录及交接班。

2协助医生检查

原文：协助医生检查

n 安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验和影像学检查，及时报告医生。

n 熟练掌握危急值报告项目及处理。

n 观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。

2.1协助医生落实医学检查

2.1.1检查前：评估病情：做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的及相关宣教。

2.1.2检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护。

2.1.3检查后：及时追踪检查结果；发现异常和危急值立即报告；协助处理及记录。

2.2协助医生落实标本采集：

2.2.1    确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集

2.2.1.1  采集前准备：患者----禁食、空腹准备、准备正确合适的标本容器

2.2.1.2  采集时，做好双人核对，核对医嘱、标本容器及标识

2.2.1.3  识别患者身份：核对手腕带信息里的姓名、性别、年龄、住院号等，至少两种以上方式（三甲）

2.2.2安全、及时运送标本（三原则）

2.2.2.1及时送检，采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检，最好1h内送检，最长不超过2h

2.2.2.2检查后及时跟进各项检查结果。

2.2.3接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及流程处理，与医生反馈和沟通

.3 严密观察病情 动态监护患者

原文：严密观察病情 动态监护患者

n 责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点；

n 要求：连续、全面、及时、动态实施观察。

n 主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变。

n 阅读患者体温单、医师记录、护理记录、及时收集患者检验、影像学等客观资料；

n 发现病情变化要及时判断好转或加重。

3.1严密观察病情围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等(顺序)。

3.2时机及方法

3.2.1 时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等。

3.2.2 病情观察的方法

     责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题，包括：

症状和监护设备的观察；、TPRBPsO2等测量、倾听患者的主诉、听诊、体格检查、

量表评估、查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检验结果和医技检查结果、交接班、（医护）查房

3.3对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。

3.3.1 1在短时间内观察出存在的问题，多个病人时判断轻重缓急，优先处理。

3.3.1 2量化，可以用评估量表

3.3.1.3、动态，注重发展趋势

3.4责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。

3.4.1、本组病人有哪些病种：特殊病人：病重、新入院、高龄的病人

3.4. 2、手术病人：高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人

3.4.3、保留特殊管道的病人

3.5跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点

3.5.1医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管

3.5.2查房前评估所管病人，确定重点病人；危重、新收、特殊的病人

3.5.3通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点

最新的诊疗计划，更新、完善护理计划。

异常检查/检验结果病情发展。

与医生沟通护理问题、潜在风险。

适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。

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