一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

二、主要诊断：第一诊断

三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况

四、主要辅助检查的阳性结果

五、用药情况、治疗目的

六、主要护理问题以及护理措施

举例：

一、一般资料：

27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。

二、主要诊断：

1、右侧额叶脑出血并破入脑室

2、蛛网膜下腔出血

三、主要病情：

因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦 面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。

四、主要辅助检查的阳性结果：

11月22日CT:

1、右侧额叶脑出血并破入脑室

2、蛛网膜 下腔出血

11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/

白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

11月26日复查 Na130.9mmol/L

五、用药情况、治疗目的:

入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

六、主要护理问题：

1、舒适的改变——头痛

2、生活自理缺陷

3、潜在并发症——再出血

4、焦虑

5、便秘

6、潜在并发症——营养低于机体需要量

7、潜在并发症——皮肤完整性受损

护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）：

1、遵医嘱按时使用各种药物，减轻患者的头痛，提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行，减少对患者的影响。

2、满足生活上的各种需要，做好各项基础护理，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可口的饮食，增进患者的食欲。

3、嘱绝对卧床休息，避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢，避免突然抬高头部或剧烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗，备抢救车于床旁，随时准 备抢救。严密观察患者的病情变化，做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。

4、给予心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者，给予心理支持。

5、指导进食粗纤维食物或易于通便的食物，如：香蕉，捣碎的苹果，蜂蜜，绿叶蔬菜等。遵医嘱使用通便的药物。

6、讲解营养的重要性，提供合理的膳食，食物多样化，嘱少量多餐，加强营养。评估每天的进食量，遵医嘱使用静脉补充营养。

7、讲解皮肤护理的重要性，做好防压疮的护理。