很多大型综合性医院，都面临着床位供不应求的局面。同时，随着慢性病患者的增加，这些患者出院后的延续护理和再入院就诊需求随之增多。为了解决上述问题，长庚医院设立了“出院转介护理师”这一岗位。

出院转介护理师的工作内容

来长庚医院就医的病人，在住院8小时后，责任护士便会对他们进行“出院准备高危险因子评估”，根据评估，如果判定为出院准备高危险病人，医院信息系统就会提示医生，请医生判断是否需要开立“转介医嘱”，如果医生下医嘱，该病人信息便会跳转至出院转介护理师的电脑系统上，护理师为该病人建立个案，并在规定时间内（72h）访视并评估该病人，一旦确定收案，则对其进行有效干预，制定出院准备服务计划，协助其及时出院或转院，减少其住院的天数。

由于出院转介护理师的工作内容特殊，因此对护理师的个人素养要求较高，一般由N3级别以上，专业能力强，沟通协调能力突出的高年资护士担任。对病人采用个案管理的模式，以长庚医院为例，一般每名出院转介护理师负责75个左右的个案。出院转介服务实际上是由团队合作完成的，团队成员除了专职转介护理师之外，还包括医师、药师、复健师和社工师，而护理师是这个团队的核心人物。

很多病人在出院后仍有医疗护理需求，护理师需要负责为其寻找最适合的下级医疗机构，并协助其完成双向转诊。长庚医院的出院转介护理师，会采用医疗机构评量表及实地考察的方式，选择医疗护理水平合乎要求的下级机构，与他们达成协议，成为“合约单位”或“合作单位”，互相承担协议达成的权利和义务，这些合作或合约单位包括康复机构、社区医疗机构、诊所或养老机构。护理师每年将合约单位的相关负责人组织起来，举办2次座谈会，对转介存在的问题进行交流和协调，同时也会对他们进行一些相关的培训。

对于经转介出院的病人个案，转介护理师会在其出院后24小时内及第14天进行电话随访2次，一方面询问其对于出院转介的满意度，一方面也会对其一般情况进行了解和指导。而对于住院后自动出院的病人，转介护理师也会对其自动出院的原因进行追踪，在其出院3天内电话随访了解相关情况。

出院转介护理师的作用

关于出院转介护理师的价值，台湾长庚医院的护理专家算了一笔“经济账”：长庚医院每天约有900名病人在等床住院，医院一共有3000余张住院床位。设立了出院转介护理师这一职位后，两年时间，病人的平均住院天数降低了约3个床日，也就是说，出院转介护理师一年帮助医院省出了9000余张床位，每个月让700多位病人免除了“等床之苦”，及时住院就医。这是多大的一笔财富！对病人来说又是多大的功德！因此，出院转介服务虽不能直接为医院开源，却能节流，同样能为医院带来效益，为病人解决需求。

对于长庚医院的出院转介护理服务，笔者有两点体会与同仁分享。一是，在护理人力资源短缺的大环境下，医院一定要把护士安置在重要的岗位上，在岗位管理过程中，按需设岗，切忌盲目占用护理人力。二是，医院护理管理者应将管理工作的重点放在关键环节，除了护理质量和安全，还要考虑到成本效益，在这方面发挥护士的功能，才能在医院中为护士谋求更大的权益。

（来源:中国护理管理）