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护理文件书写质量

2015-2-9 10:48| 发布者: admin| 查看: 2559| 评论: 109|来自: 中国护理之声

摘要: 查护理文件相关规定落实情况的文字材料落实培训、定期检查、考核评价记录查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况,是否体现个体化、专科化护理内容查看体温单,医嘱单的准确,规范情况…
护理文件书写质量

1、内容要求
按部、省《病历书写基本规范》运行
有定期质量评价

2、考核要点
护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施
院、科定期对各类护理文书进行质量考评
护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间
护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整

3、检查方法
查护理文件相关规定落实情况的文字材料
查落实培训、定期检查、考核评价记录
查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况,是否体现个体化、专科化护理内容
查看体温单,医嘱单的准确,规范情况

4、护理部、护理单元文字资料
有省《病例书写基本规范》
有保证按规定书写护理文件的措施
有护理文书书写培训、考试,定期检查记录
有护理文书质量检查评价标准
专科护理记录规范书写模版

5、督检中存在的问题
部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施
三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全,尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录
护理文书质量评价标准缺乏科学性,可操作性不强
护理记录过于简单,不能正确评估病情,关键问题和病程变化反应不及时不全面。
主观描述内容过多,客观纪实性内容欠缺
回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。
护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念
对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述
雾化吸入、气管滴药算入量
观察病情不仔细,模仿照搬上一班记录
病人病情及实际护理过程与记录不符
病情变化时采取护理措施有因无果。
护士记录与医嘱不一致。
有医嘱无记录,无医嘱有记录
执行不正确医嘱
护理措施与效果评价同一时间记录
错字、错句,非医学用语,表述欠准确
有护理问题无护理措施,或护理措施不到位
为应付检查,他人重抄护理记录
记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹
体温单:版面不洁,有刮、涂;页码与周数不符;更改诊断未写括号外的诊断;体温单上的体温、脉搏与原始记录不符;体温单上记录病人排便次数与实际不符,体温单上24小时出入量记录错误

6、对策
院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查
建立三级护理文书质量管理组织,定期检查与随即抽查相结合,层层培训、层层把关、层层检查
制定切实可行的护理文书质量评价标准
每次检查后总结经验教训,巩固成绩,对出现的问题进行原因分析,提出整改措施,并对存在的问题做到持续跟踪,直到问题解决
科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室
院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架
不断完善护理文书质量评价标准,做到真正意义上的持续改进
客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化


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最新评论

引用 银珠 2011-10-23 19:01
我们现在要求护士尽量做适时记录,尽可能不做回顾性记录,如病人出现病情变化,再接续记录。
引用 yangmin 2011-10-23 19:14
学习啦,谢谢童话老师
引用 浙外煊儿 2011-10-23 19:15
谢谢老师的分享!
引用 天使卯兔 2011-10-23 19:16
分享了,谢谢老师!
引用 黑-护-开心 2011-10-23 19:16
学习学习了
引用 1246326620 2011-10-23 19:32
分享了,谢
引用 雨蓓 2011-10-23 19:57
我们的护理文书,一般病人是医生记录了我们就不记录了。尽量不和医生重复。如果是危重病人,要求才会多一些。根据病情,按照表格来记录
引用 zhuomn 2011-10-23 20:28
学习、借鉴与提高!
引用 zhuomn 2011-10-23 20:30
分享了,谢谢老师!
引用 鲁-儿科-悠然 2011-10-23 20:42
很需要的资料!
引用 rzlr 2011-10-23 20:43
学习学习,不断提高。
引用 黑-妇产-冰 2011-10-23 20:46
谢谢童话,
引用 菡萏 2011-10-23 21:22
童话老师您好!我是刚刚加入护理之声的一名社区医院的护士。学习了您的一些文章很受教育。由于在基层,很少有机会外出学习,我们的知识都趋于陈旧,观念老化。很多时候自己都觉得麻木了,只是反复的机械的做着打针输液的简单工作。再加上领导的不重视,护理工作就很落后。看了您的文章又觉得回到了学生时代,有了学习的欲望,真希望看到您更多的文章、、、
引用 thx771125 2011-10-23 21:26
谢谢童话老师!童话老师辛苦了!
引用 菡萏 2011-10-23 21:29
谢谢童话老师,学习学习再学习
引用 荷塘月色-1 2011-10-23 21:59
童话老师辛苦了!
引用 hcheng 2011-10-23 22:00
谢谢老师分享!
引用 月满西楼 2011-10-24 09:09
学习学习,谢谢老师
引用 快乐飘云 2011-10-24 16:28
参考一下,谢谢老师

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