重症医学科护理质量管理与持续改进涉及的内容

中国护理之声  李冰整理

一、重症医学科管理与持续改进评价标准

1、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求

2、有重症与学科工作制度、岗位职责与技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

3、有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”，严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师以上人员主持与负责。

4、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎，导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标、并能切实执行。

5、科主任、护士长与具备资质的 质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者安全，评价质量，促进持续改进。

二、重症医学科管理与持续改进评价要点

1、重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南》的基本要求

2、重症医学床位设置于人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南》的基本要求》的基本要求

3、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

4、医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理

5、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

6、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

7、有质量与安全管理相关预案、制度、质量、安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

三、重症监护病房质量持续改进及评价项目

1、ICU患者安全目标，有目的与措施。

2、查ICU床位使用率。

3、护士人数与床位数之比。

4、护士资质、护士长资质。

5、医院是否有规定重症医学科收治患者的范围与标准，转出ICU的流程。

6、有专科护士培训计划。

7、护士是否达到“重症医学科护理人员技能要求”。护士是否实现资格、技术能力准入管理。有培训、考核记录。

8、对轮转护士有培训与教育的记录。

9、抽查护士专科护理操作技能。

10、现场提问护士科室规章制度、岗位职责、技术规范等内容。

11、现场考核护士心肺复苏技能。

12、有对护理员、保洁员进行培训的记录。

13、病房设备、药品配置达到“重症医学科基本设备”的要求，现场抽查护士使用各种抢救设备。

14、查医疗废弃物的处理是否符合规范。

15、查储备的药品、一次性医用耗材的管理制度规范与流程。

16、对ICU医疗安全问题有定期分析质量控制评价记录（至少每季度一次）。

17、医务处、护理部、院感科对ICU医疗安全工作实施监管的记录（问题及缺陷）

18、查护士手卫生符合要求。

19、查科室不良事件有无分析、改进记录。

20、抽查医务部、护理部、院感科工作人员履职要求。

四、重症医学科质量持续改进评价涉及的内容

1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

3. 重症监护病房每床使用面积应≥15平方米，床间距≥1米。每个病房需配备一个单间病房，使用面积≥18平方米。

4.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

5.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

6.重症医学科与手术室与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

7.重症医学床位占医院总床位的比例2%---5%。

8.医师人数与床位数之比不低于0.8%：1.护士人数与床位之比不低于2.5---3；1.

9.保持适宜的床位使用率，每天至少保留1张空床以备急用。

10.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

11.重症医学科床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%

12.科主任具有副主任医师以上职称、护士长具有中级以上专业技术职称。

13.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程

14.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程

15.对入住重症医学科的患者实施疾病严重程度评估率100%

16.与储备药品、一次性医用耗材管理与使用规范及流程

17.对上述制度、职责、规范、标准、流程培训，工作人员知晓相关岗位职责及履职要求。

18.科室有定期质量评价、主管部门履行监管职责

19.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序

20.对护理人员进行重症医学专业理论及技能培训，考核合格胡方可独立上岗

21.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

22.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理

23.定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

24.有落实核心制度的相关规定与措施

25.医务人员及相关人员遵守手卫生规范，有相应的设备

26.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围，物品浸泡时间等

27.有医疗废物管理相关规定及措施

28.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

29.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理

30.有质量安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，定期自查、评估、分析、运用质量管理工具

进行质量与安全管理，有完整质量管理资料，体现持续整改。

31.护理部履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

32.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案

33.落实医疗安全（不良）事件无责上报制度

34.有明确的质量与安全指标，包括：呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，中心静脉导管相关血行感染率、导管相关的感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

35.有相关指标落实的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理，护理部履行职责，定期评价分析，改进有成效。