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疗机构                              （组织机构代码：              ）

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健康卡号：                                第    次住院                 病案号：                     

姓名                 性别 □ 1.男 2.女   出生日期       年    月    日     年龄       国籍      

（年龄不足1周岁的） 年龄       月      新生儿出生体重        克         新生儿入院体重       克

出生地               省（区、市）     市    县   籍贯       省（区、市）    市      民族           

身份证号                                   职业           婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他

现住址              省（区、市）     市       县         电话                 邮编                 

户口地址            省（区、市）     市       县                              邮编               

工作单位及地址                                     单位电话               邮编                

联系人姓名            关系            地址                                电话                

入院途径 □ 1.急诊  2.门诊  3.其他医疗机构转入  9.其他

入院时间          年    月    日    时     入院科别        病房             转科科别          

出院时间         年    月    日    时     出院科别        病房             实际住院      天

门（急）诊诊断                                               疾病编码                             

出院诊断

疾病编码

入院病情

出院诊断

疾病编码

入院病情

主要诊断：

其他诊断：

其他诊断：