|
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族
身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编
户口地址 省（区、市） 市 县 邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门（急）诊诊断 疾病编码 | 
