JCI要 求  制 度 和 操 作 规 程、书 面 文 档 或 章 程

                                                                               

 

下列各条标准都要求有书面文档。有时，该文档可以以制度和操作规程的形式来体现；有时，可以以其他非正式的书面形式来体现。在很多情况下，许多标准可包含在一个制度和操作规程中。例如，许多有关患者评估方面的要求是相互联系的，可包含在同一个制度中。

 

检查者可能不需要详细检查所有文档。但最好是将它们汇编成册或在原文档记录上标明标准的序号以便快速查找。注意：请参见文档检查指南中有关向检查者提供文档的建议。

 

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可及和连贯的患者服务（ACC）

制度规定患者入院之前需要做哪些筛查和诊断性检查[ACC.1 ME#5]

当患者要等候或延迟治疗时，制度要明确规定如何告知患者，理由是什么，明确如何记录告知信息。[ACC.1.1ME#7]

用来使门诊挂号和入院程序标准化，并描述下列内容的制度和程序[ACC.1.1]：

·         急诊患者的入院；[ACC.1.1]

·         留观患者的处理；[ACC.1.1]

·         医院无空床时患者的处置。 [ACC.1.1]

根据患者需求的紧急程度，建立优先安置患者的标准。[ACC.1.1.1ME#4]

医院制定患者收住或转入重症病房和特殊病房的标准，包括临床研究和其他项目以满足患者的需求。[ACC. 1.4, ACC.2]

医院规定患者出院或转诊的流程。[ACC.3]

根据医院制度、法律或文化，给出院患者一份出院小结。[ACC.3.2]

医院规定患者合适的转院指南，以满足患者继续治疗的需求。[ACC.4]

 

患者和家属的权利（PFR）

制度和程序指导和支持患者及家属在医院享有的权利。[PFR.1]

制度和程序支持和促进患者及家属参与医疗服务过程。[PFR.2]

制度和程序指导医院对患者的决定作出反应（终止复苏抢救或停止生命支持治疗）。[PFR.2.3]

制度和程序规定在处理患者抱怨、冲突和对治疗有不同意见时的参与者，并规定患者和家属如何参与。[PFR.3]

医院制度和操作程序明确规定知情同意获得过程。[PFR.6]

医院制度列出高风险、有发生问题倾向需给予知情同意的目录清单和需给予患者知情同意的操作和治疗项目。[PFR.6.4.1]

制度和程序指导信息和决策过程（参与涉及人体的临床研究、调查和临床试验）。[PFR.7和PFR.8]

制度和程序指导器官和其他组织的获取与捐献及移植过程,。[PFR.11]

 

患者评估（AOP）

制度和程序规定在评估住院和门诊患者时应获取哪些信息。[AOP.1]（以英文形式）

制度和程序规定由谁进行评估。[AOP.1]（以英文形式）

制度规定患者就诊时应记录的评估信息。[AOP.1和AOP.1.5]

书面规定各学科的评估范围和内容。[AOP.1.1]

书面规定不同科室进行的评估活动。[AOP.1.1]

所有住院和门诊患者都要有一个符合医院制度规定的初次评估。[AOP.1.2]（以英文形式）

包括：

l           医疗评估包括健康史和体格检查，与医院规定的内容和范围一致

l           有适合患者需求的心理评估

l           有适合患者需求的社会和经济评估

所有医疗服务场所和服务科室在医院规定的时间框架内完成患者评估。[AOP.1.4] （以英文形式）

医院规定需要对首次评估程序作一定调整的特殊患者群体和特殊状况，包括幼儿、年老体弱者、终末期疾病和其他疼痛患者、临产期妇女、情绪或精神混乱者、疑似药物和/或酒精依赖者、受虐待或被忽视者。[AOP.1.7]

医院制度规定在何种情况下或针对何种患者，医生的再次评估可少于每天一次，并规定此类患者再次评估的时间间隔。[AOP.2]

明确规定执行急诊评估和护理需求评估的人员的资格。[AOP.3]

书面规定那些有资格进行患者评估和再次评估的人员的职责。[AOP.3]

书面制度和操作规程规定实验室感染性物质和有害物质的处理和销毁。 [AOP.5.1—测量要素#3] （以英文形式）

根据医院规定的时间及时提供化验结果以满足患者需求。[AOP.5.3]

根据医院规定的操作程序或指南储存、分发、标识基本的试剂和其他物资供应。[AOP.5.5]

遵守标本申请、收集、核对和安全运送、储存和保存、接受和追踪的流程。[AOP.5.6]

建立每项检验结果的参考值范围，并将检查结果报告记录在病历中。[AOP.5.7]

有实验室特殊诊断领域专家的花名册。[AOP.5.11]

放射安全管理程序包括处理以下几方面的书面制度和操作规程。[AOP.6.2]

l           遵守与之相适应的相关标准、法律、法规

l           规定放射科感染性物资和有害物质的处理和销毁。[AOP.6.2]

医院规定及时提供放射和影像诊断检查结果的出报告时间，及紧急/急诊检查的出报告时间。[AOP.6.6]

有放射和影像特殊诊断领域专家的花名册[AOP.6.10]

 

患者服务（COP）

制度、程序、相关法律法规指导以下同质医疗服务流程[COP.1]

医院制度规定在什么情况下，诊断性影像学和实验室检查需要包含临床指征/理由。[COP.2]

高危患者的服务和高风险服务的提供[COP.3]（以英文形式）

制度和程序指导高风险服务的提供：

l           高风险服务[COP.3]

l           急诊患者服务 [COP.3.1]

l           复苏服务 [COP.3.2]

l           血液的处理、使用和管理 [COP.3.3]

l           处于生命支持或昏迷患者的服务 [COP.3.4]

l           传染性疾病和免疫抑制患者的服务 [COP.3.5]

l           透析患者的服务[COP.3.6]

l           约束具使用和使用约束具患者的服务[COP.3.7]

l           年老体弱、残疾和药物滥用风险、儿童患者的服务[COP.3.8]

l           患者接受化疗或其他高风险服务[COP.3.9]

 

麻醉和手术服务

需有合理的制度和操作规程指导中度和重度镇静患者的服务，至少要包括可以在解释中的要素a)到f) 。[ASC.3]（以英文形式）

 

药品的管理和使用

制度指导医院不同阶段的药品管理和使用，包括药品的选择、采购、储存、医嘱处方和转誊、

配置、发送、给药及用药监测。[MMU.1]

根据医院制度定期检查所有储存药物的区域，确保得到合适、正确储存。[MMU.3]

控制性物品的储存应根据现行法律、法规[MMU.3 #2]

医院制度规定营养品如何储存。 [MMU.3.1 ME 1]

医院制度规定放射性药物、科研用药及类似的药品如何储存。[MMU.3.1 ME 2]

医院制度规定样品药物如何储存及控制。[MMU.3.1 ME 3]

医院制度规定急救药物如何储存和维护。 [MMU.3.1 ME4]

医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物的使用。[MMU.3.3ME 2]

医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物的销毁。[MMU.3.3 ME 3]

医院有制度和程序指导安全开具药物处方、医嘱及其转录\转誉，及有关模糊、难辨认处方和医嘱的

处理方法。[MMU.4]

医院制度中规定完整的医嘱和处方要素，或可以接受的医嘱类型。[MMU.4.1]

规定具有相应执照和专业文凭，符合法律法规要求的人员才有处方权或医嘱权。[MMU.4.2]

只有经医院批准，有相应执照、符合法律法规要求的员工才允许给药。 [MMU.6]

医院有制度和操作规程来管理患者自备药品的自我给药或作为样品。 [MMU.6.2]

自备药品的记录和管理

规定药物样品的获得和使用

医院规定给药差错的报告程序和时间框架。[MMU.7.1]（以英文形式）

 

主管、领导和指导（GLD）

医院章程、制度和程序或相关的文档规定上级主管机构的职责和义务，并指导如何履行职责和义务。[GLD.1]

上级主管机构批准医院宗旨。[GLD.1.1]

上级主管机构进行委托授权时要有明确的管理制度和程序。[GLD.1.2]

部门主管以书面形式规定本部门提供的服务。[GLD.5.1]

制度和程序指导和支持各科室服务的提供。 [GLD.5.1]

制度和程序规定员工满足患者需求所必须具备的知识和技能。[GLD.5.4]

医院提供明确的入院、转院、出院制度。[GLD.6.1]

 

设施管理和安全（FMS）

有关意外事件、伤害和其他事件的监控和改进措施[FMS.3.1和QPS.3.20]，医疗仪器、火警探测报警系统及灭火装置[FMS.7.2]、公用设施系统检查和测试[FMS9.2,FMS.10, FMS.10.2]、水质监测[FMS.9.2][FMS.10.1]的记录本、检查报告和其他文档。

制度或流程规定所有召回产品或设备使用的事项。[FMS.8.2]

医院制定并实施禁止吸烟的计划，把员工和患者限制在指定的非医疗区域吸烟。[FMS.7.3]

医院制定禁止或限制吸烟的制度或计划。[FMS.3.3]

 

员工资格和教育（SQE）

医院领导规定全院所有员工在教育、技能、知识和其他方面的资格要求。[SQE.1；1.1]

在医生初次聘用与重新聘用时，医院使用标准的流程授予其权限。[SQE.10]

 

信息和信息交流的管理（MCI）

病历能及时提供给服务提供者，以利于基本信息的交流.[MCI.7]

制度规定哪些服务提供者可以获得病历资料。[MCI.7.ME1]

要有符合当地法律法规的书面的保护隐私和保密制度。[MCI.10]

医院应有制度规定患者是否允许查阅他们自己的健康情况，以及获得查阅信息的流程。[MCI.10]

医院应有符合当地法律法规的书面制度，来保障信息安全，包括信息的完整性，及规定各类数据信

息的安全级别。[MCI.11]

医院制定有关记录、资料和信息保存期限的制度。[MCI.12]

医院使用标准化的诊断代码、操作编码、符号、缩写词和定义。[MCI.13]

妥善保管记录和信息，防止遗失、损坏、篡改，未经许可不得查看和使用信息。[MCI.16]

医院制定和保持有关制度和程序方面的书面条例。[MCI.18]

医院制度规定书写病历的员工资格，并规定记录的内容和格式。