JCI医院质量评价系统追踪——感染控制

目的：

在感染控制项目讨论期间，检查者和医院一起：

l           确定感染控制项目的优势和所关心的有潜在风险的领域。

l           开始讨论决定必要的改进措施以处理在感染控制流程中已确定的风险。

l           评估相关标准或决定标准符合程度。

l           确定需要进一步考察的院感问题。

注：当独立的感染控制系统追踪没有在检查表中安排（例如检查天数较短），检查者将在患者个案追踪和数据使用系统追踪期间同时会着眼于感染控制。

医院参与者：

医院选择参加感染控制系统追踪的小组成员应该非常了解与感染控制项目相关的医院内主要科室和区域的感染控制问题，并能与检查者进行讨论。

建议以下人员比较合适参加，但并不局限于这些人员，包括：

l           临床医务人员，包括医生、护士、药剂师、检验科工作人员。

l           有专门知识指导药品的使用和疗效监测的临床工作人员。

l           有微生物专业知识的检验科工作人员。

l           临床工作人员包括参与感染控制和某一直接参与感染控制照护、治疗、服务的所有员工。

l           负责物理环境清洁的员工。

l           医院领导。

为了促进检查者与医院之间意见的有利交流，医院应选择合适的、不宜太多的人员组成的小组参与感染控制的系统追踪讨论。

检查者：所有检查者

具体检查内容:

该部分系统追踪回顾感染控制系统系统追踪的目标，包括：

l           有关感染控制项目的探究、评判性思考和潜在风险问题的解决。

l           确定涉及感染控制项目的有潜在风险问题的区域，及采取的改进措施和改进结果。

检查过程：

l           从检查者确定的患者服务区域开始感染控制系统追踪。

l           检查者可能转到其他合适的区域继续追踪整个医院的感染控制流程。

l           在整个检查期间的任何部门，检查者观察员工并与员工讨论医院内感染控制的实践。

l           检查者与负责感染控制项目的员工一起举行一个简短的小组会议来结束活动。为以后与医院感染控制项目相关的有专业知识的员工进一步讨论和考察感染问题，检查者在此期间确定潜在的感染控制风险问题并更加全面了解感染控制系统。

讨论：

检查者从追踪活动的经历、医院感染控制监测数据和其他感染控制相关数据来假定与医院讨论的案例情景，在该情景讨论中，参加的员工可能要求一起讨论医院感染控制项目，包括下列几方面：

l           医院如何定义感染患者。

l           感染患者如何被考虑为医院感染控制项目的内容。

l           以往和当前的感染监测活动——复评为检查前12个月或更长，初评为4个月。

l           感染控制数据分析的类型，包括比较。

l           感染控制数据的报告——频度和报告对象。

l           预防和感染控制活动（员工培训、患者/家属/顾客/居民的教育、卫生清洁程序。

l           无论是已完成或还是正在改建中的物理建筑环境的改变，是否考虑感染控制的影响。

l           对监测所得结果采取的行动，及采取行动后的结果如何。

如果与讨论相关，在此期间医院可以使用感染控制监测数据。

讨论以涉及感染控制监测的患者和感染报告活动或那些通过感染控制系统还没有确定的符合定义或标准为主题。另外由检查者假定情景进行讨论，同样也鼓励医院展示突出不同方面的感染控制项目监测案例。检查者可能想要讨论下列情景案例，但并不局限此，包括：

l           患者看上去有不明原因的发热。

l           术后患者感染。

l           患者手术后收住院。

l           在药物医嘱单上开具了新的抗菌药（有相应的药敏培训、血培养或血的检验结果、或其他用于给药的实验室检查更合适）。

l           因患者诊断为感染性疾病而给予患者一些隔离措施或预防措施。如不太容易定义这样的患者，可以考虑下列诊断：水痘、肺结核、流行性感冒嗜血杆菌侵入、脑膜炎球菌感染、耐药性肺炎球菌感染性疾病、百日咳、支原体感染、腮腺炎、风疹、MRSA、VRE、难治性梭状菌感染、RSV、内寄生虫感染、皮肤感染（脓疱病、虱子、疥疮）。

l           有关紧急突发事件发生时的感染控制活动。

l           因患者免疫抑制采取的隔离或预防措施。

l           影响感染控制而最近采取的物理设施的改变。

l           已知患者有活动性结核。

总结：

检查者和医院一起总结已确定的优势和感染控制项目中存在的潜在风险，同样如果适用，检查者将提供感染控制有关的教育。

通常情况下，一个单独的感染控制系统追踪部分会被安排在检查安排表中，这部分是旨在审查医院提供的所有感染控制服务，参加该系统追踪的员工应该能与检查者一起交流有关医院提供的感染控制服务。